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经口咽入路寰枢关节松解复位术后发生的败血症(附4例报道)
采用一期经口咽入路治疗难复性寰枢关节脱位患者已取得了令人鼓舞的结果~([1]).由于口咽部位属于Ⅱ类手术切口,尽管术前和术中尽量做无菌处理,但术中和术后仍然存在感染的风险.2000年12月～2006年11月,共有188例确诊为难复性寰枢关节脱位的患者在我科接受了经口咽入路寰枢关节松解复位、后路寰枢椎固定融合术,其中4例术后出现了败血症,报告如下.
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寰枢椎固定融合术治疗小儿寰枢椎旋转伴纵向脱位1例报告
患儿女,4.5岁.因颈部倾斜、疼痛、活动受限10d,于2005年12月13日收入院.入院时查体:方颅畸形,双眼斜视,头面部向左侧倾斜,枕颈部有压痛,头部左右旋转活动受限,吞咽和发音正常,四肢感觉、运动功能正常.颈椎侧位X线片示寰椎前移旋转脱位,Chamberlain氏征阳性(图1).CT扫描示寰齿前间隙8mm,齿状突左右间隙不对称.CT三维重建示枢椎体进入寰椎内,寰椎向左旋转脱位(图2).MRI示齿状突和寰椎后弓致延髓受压(图3).诊断:寰枢椎旋转伴纵向脱位.经颅骨牵引复位后再次行颈椎侧位X线片检查和CT三维重建,寰枢椎已完全复位(图4),未发现寰枢椎骨性结构异常(图5);寰椎侧块宽度左6.3mm、右6.5mm,寰椎后弓高度左4.2mm、右3.6mm,枢椎椎弓峡部宽度左4.1mm、右6.5mm,峡部高度左5.2mm、右6.3mm.在C型臂X线机监视下,按照谭明生方法[1]行寰枢椎复位、Vertex系统内固定、寰枢后方自体髂骨植骨融合术.在行左侧寰椎后弓及侧块钻孔时,寰枢椎之间有明显的异常活动,试图用鼠齿钳固定寰椎时,因寰椎后弓太细且多为软骨成份而断裂,但此时钻孔已能安置3.5mm×20mm螺钉.右侧打孔进钉顺利.术后颈椎侧位X线片示寰枢椎完全复位,内固定位置良好(图6).术后用颈托保护,术后3d患者下地行走,半个月出院.
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我国上颈椎外科已跨入国际先进行列
上颈椎位于头颈交界部,毗邻生命中枢,部位狭小,解剖复杂,是外科治疗难度高、风险大的高危区.20世纪末,我国对寰枢椎脱位多采用保守治疗(如颅骨牵引、Halo支架固定)或Brooks钢丝[1]、Halifax椎板夹[2]、Apofix夹等非螺钉固定技术治疗,而对陈旧性难复性寰枢椎脱位几乎缺少良好对策.1986年刘景发等[3]采用经口咽寰椎前弓和枢椎齿状突切除行前路减压复位术治疗难复性寰枢椎脱位,后于1998年报道经口咽前路寰枢椎松解,术后持续牵引缓慢复位后,行头颈胸石膏外固定或后路枕颈或寰枢椎固定融合术来治疗难复性寰枢椎脱位[4].
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对后路寰枢椎固定技术的评价及选择策略
后路寰枢椎融合术是解决寰枢椎不稳的主要手段,常见的后路寰枢椎固定技术包括钛缆捆扎术(Gallie技术和Brooks技术)、Apofix椎板夹、Magerl螺钉技术、侧块螺钉或寰枢椎椎弓根螺钉技术或枢椎椎板螺钉技术等.
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后路寰枢椎经关节螺钉内固定治疗陈旧性齿状突骨折
[目的]对后路寰枢椎经关节螺钉内固定治疗陈旧性齿状突骨折进行回顾总结.[方法]33例陈旧性齿状突骨折经Anderson-DAlonzo分类Ⅱ型31例,Ⅲ型2例,无Ⅰ型病例.所有患者行后路寰枢椎经关节螺钉内固定植骨融合术,其中9例同时行Gallie法内固定.[结果]术后进行颈椎正侧位片随访6～52个月(平均7.9个月),32例获牢固骨性愈合,融合率97%.[结论]后路寰枢椎经关节螺钉内固定是治疗陈旧性齿状突骨折简单有效的方法.
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手术治疗游离齿状突11例
目的 探讨游离齿状突手术治疗及方案选择.方法 回顾性分析2007年3月至2011年10月期间收治的11名游离齿状突患者,分别行寰枢椎或枕颈融合术,其中3例行后弓切除加枕颈融合术,5例患者行寰枢椎固定融合术,3例异位游离齿状突患者行枕颈融合术,随访患者术后临床表现及影像学改变.结果 术后随访12～26个月,平均18个月,11例患者中10例出现颈部疼痛缓解;有神经系统症状和体征的8例患者中,7例明显改善;9例术后达到放射学融合.结论 寰枢椎及枕颈融合术是治疗游离齿状突的主要手术方法,对于异位游离齿状突患者可行枕颈融合术.
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前路经寰枢关节解剖锁定钛板螺钉内固定系统的匹配性研究
目的 通过模拟手术,观察新型前路经寰枢关节解剖锁定钛板螺钉内固定系统与寰枢椎复合体的匹配性,验证此内固定系统临床应用的可行性.方法 对30具福尔马林浸泡的正常国人枕颈部标本模拟前路经寰枢关节解剖锁定钛板螺钉内固定术,术毕行计算机断层扫描(computed tomography,CT)、多平面重建(multi-planar reconstruction,MPR)及数字化X线摄影术(digital radiography,DR).通过观察钛板位置,测量螺钉轨迹参数,不同平面上经寰枢关节螺钉与椎动脉及脊髓的距离、钉尖距寰椎侧块上关节面的距离,分析此内固定系统与寰枢椎复合体的匹配性.结果 钛板与枢椎表面匹配,未超出枢椎体边缘,所有螺钉均在骨质内,无椎动脉、脊髓及寰枕关节损伤;经寰枢关节螺钉钉道冠状面上外偏角为(23.22±1.71)°,矢状面后倾角为(27.96±3.05)°,钉道长度为(27.50±1.55)mm,枢椎体螺钉横截面上内偏角为(9.55±0.80)°;矢状面上倾角为(25.35±2.36)°,钉道长度为(15.47±0.89) mm;在横截面A(寰椎横突孔上缘)经寰枢关节螺钉距椎动脉和脊髓近,分别为(5.05±1.04)mm和(8.05±0.92)mm,与寰椎侧块上关节面距离为(3.15±0.67)mm.结论 采用前路经寰枢关节解剖锁定钛板螺钉内固定系统,行寰枢椎固定具有临床可行性.
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椎弓根螺钉固定治疗老年患者新鲜齿状突骨折的临床疗效观察
目的 观察寰枢椎椎弓根螺钉单纯固定不植骨治疗老年患者新鲜齿状突骨折的临床疗效.方法 回顾性观察新鲜齿状突骨折并接受颈后路寰枢椎椎弓根螺钉单纯固定不植骨手术方式治疗的60岁以上老年患者35例.出院后定期随访,内容包括影像学评估,VAS评分,JOA评分,NDI功能评分和颈部旋转活动度评估等.结果 23例患者获得完整随访,随访时间13个月至7年,平均33个月.手术时间45～ 85 min,平均(55.0±11.4)min.术中出血35～80 mL,平均(50.1±10.7) mL.末次随访齿状突骨折均达骨性愈合,未发现断钉、断棒及寰枢椎失稳等.VAS评分由术前(6.7±1.1)分降低至末次随访时(3.4±1.2)分,差异有统计学意义(t=15.459,P＜0.001);JOA评分由术前(9.1±1.7)分提升至末次随访时(15.2±0.9)分,差异有统计学意义(t=19.764,P＜0.001),末次随访时JOA改善率60.0％ ～91.0％,平均78.2％.NDI评分由术前(36.3±6.7)分降低至末次随访时(13.8±4.0)分,差异有统计学意义(t=20.496,P＜0.001).末次随访时颈部旋转活动度(42.3±14.5)°,6例患者因旋转功能受限影响生活要求取出内固定,取出内固定后颈部旋转活动度恢复至(55.7±13.5)°.结论 寰枢椎椎弓根螺钉单纯固定不植骨手术方式治疗老年患者新鲜齿状突骨折可获得满意临床疗效,取出内固定后寰枢椎旋转功能可获得一定恢复.
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Vertex万向螺钉系统在寰枢椎后路固定中的应用
研究Vertex万向螺钉系统在寰枢椎后路固定中的作用及价值.使用Vertex万向螺钉治疗寰枢椎不稳定,寰椎进钉点在寰椎后弓上,寰椎中线外侧,距正中矢状线18～20 mm,距寰椎后弓下缘2.0 mm,进钉时向内倾斜10°,向头侧倾斜5°;枢椎椎弓根螺钉进钉应在直视下平行枢椎峡部内侧缘及上面的平面进入.寰枢螺钉之间使用钛棒连接固定. 结果表明置钉顺利,无并发症,所有病例获随访,平均9个月,寰枢椎复位固定良好.JOA评分法术前平均9.6分,术后平均15.9分.研究结果表明Vertex万向螺钉系统治疗寰枢椎不稳定效果良好,是寰枢椎后路固定可供选择的术式之一,并适用于年幼患者的固定.
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寰枢椎失稳后路内固定技术的生物力学评价
目的:评价两种寰椎侧块螺钉内固定技术的生物力学稳定性.方法:采用8具新鲜人尸体枕颈部标本(COC3),进行寰枢失稳前后及不同方式固定后三维生物力学测试.旋转力矩为1.0 Nm,屈伸力矩为1.5 Nm.内固定方式为目前提倡的三种寰枢椎后路内固定技术,即经关节突侧块螺钉结合后路Gallie钢丝固定技术、Goel侧块螺钉固定技术和Tan经寰椎后弓侧块螺钉固定技术.采用单因素方差分析(ANOVA)、Fish's小二乘法差异分析(LSD)及Tambane's T2,进行统计学处理,评价不同固定方式的生物力学性能.结果:前后、屈伸和侧屈时,不同器械固定组测定的刚度值无明显差异,与未受损组间比较亦无明显差异(P＞0.05),但与失稳组相比都有增高(P＜0.05).扭转时,未受损组与失稳组比较刚度测定值差别不大(P＞0.05);而三种内固定组的刚度明显增大(P＜0.001),TA+Gallie组与Goel组间比较差别不大(P＞0.05),而Tan技术组与前两组间比较有显著差异(P＜0.05).结论:两种侧块螺钉固定方式所提供的生物力学稳定性与金标准(Margerl+Gallie技术)相似,Tan经寰椎后弓侧块螺钉固定技术显示有更强的抗扭转性能.临床应用中应根据患者的不同情况着重考虑置钉的安全性,而不是固定的强度.
