乳腺癌治疗观的转变
摘要： 随着科学技术的飞速发展，现代诊疗技术包括设备和药物，不断地更新和充实，有力地推动了医疗思想的变革。就临床肿瘤学而论，几乎每10年就有一次重要刷新出现。旧有的经过几十年临床锤炼的经典模式，包括一个疗法的指导准则，都失去了它固有的权威，不再被奉为不可撼摇的圭臬。这正是自然规律的真理精髓：推陈出新，不断前进。近年来，循证医学思潮的兴起，反映了人们需要把惯用的顺理成章的不自觉的临床行为，变为目靶清晰，定位准确，证据确凿的有效行为。为此，人们不仅要参考经典，因为它有深厚的历史底蕴，更要不断探索实践，因为它才是前进的动力。把握证据和着眼临床实效，这是匡正医疗行为的两条并列的行进轨迹。传统和反传统，经典与离经叛道，这其实是两千多年来医学科学发展的主线［1］。当人们重新审视对乳腺癌的认识和治疗过程时，会从所走过的弯路中，深深地领悟到整体论和系统论的思想和方法在临床实践中的指导作用。 乳腺癌是女性常见多发恶性肿瘤，一直严重威胁女性的身心健康。它是我国常见的9大恶性肿瘤之一，其死亡位数虽居全部癌症的第9位，但发病率在第5位［2］。这种发病率与死亡率偏离的现象说明了乳腺癌的治疗颇为有效。探讨100年来乳腺癌外科治疗观之演变及其在肿瘤治疗上的意义，具有重要的认识价值。1 乳腺癌外科治疗由局部到整体的转变1.1 乳腺癌外科治疗术式1.1.1 古代外科治疗：乳腺癌的外科治疗，可以追溯至古希腊时期的希波克拉底。当时他已采取烧灼及刀割的办法治疗乳腺癌。在医疗技术相当原始的那个时代，治疗效果是可想而知的。至19世纪中叶，在欧洲和美洲才出现了比较现代化的乳腺癌外科治疗术式，但手术效果很不满意。以当时世界著名的维也纳外科医生Billroth为例［3］，1867～1876年10年间治疗的170例乳腺癌，术后复发率高达82%，3年生存率仅5%，即使如此，这在当时已是了不起的成就了。1.1.2 Halsted根治术：乳腺癌外科治疗的革命性变革是1882年Halsted首创的乳腺癌根治术。Halsted时期认为乳腺癌的扩散是遵循时间与解剖学的规律进行的，初期沿着局部淋巴结转移，以后再出现血行播散，即在一定的时间范围内，乳腺癌是一种局部疾病，若能将乳腺癌完整切除，就能获得治愈。因此，Halsted创建了乳腺癌根治术，这一术式包括：(1)原发灶及区域淋巴结的整块切除；(2)切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤；(3)切除胸大、小肌；(4)腋淋巴结作彻底的清除。这一术式是Halsted等人对医学的杰出贡献，一直是乳腺癌外科治疗的经典术式。它使乳腺癌的治疗效果发生了根本性变化，1907年他报告了一组232例根治术，5年生存率达30%，效果之良好使这一术式迅速得到世界各国专家的承认并获得了推广应用。1.1.3 扩大根治术和超根治术：在Halsted的乳腺癌根治术后，在本世纪40年代末期，人们注意到，Halsted的根治术，遗漏了乳腺第一站淋巴引流中的一组重要的淋巴结群——内乳淋巴结。于是，在根治术的基础上，以美国的Urban为代表，提出了做根治术时合并切除第1至第5肋平面的内乳淋巴链的扩大根治术，即所谓扩大根治术。这一术式在处理腋淋巴结有转移的Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌病人较好，在目前世界各地积累的数千例病例中，其5年、10年生存率也高于用根治术处理的同期病人。 之后，鉴于根治术后锁骨上区淋巴结复发相当多见，Lewis提出了在乳腺癌初次手术时应一并切除锁骨上区淋巴结，甚至也应切除纵隔淋巴结，以期能一劳永逸地解决乳腺癌术后淋巴结转移的问题，结果便出现了乳腺癌外科治疗史上大的术式——超根治术。但这种急于求成的术式不符合乳腺癌自身的生物学原则，效果当然不佳。再加上过大的手术增加了手术并发症及死亡率，结果没几年，那几位提出超根治术的作者也就自我抛弃了这一术式［4］。1.1.4 改良根治术：从1955年开始，美国Cleveland医院的Crile着手研究乳腺癌的保守手术治疗。1957年，Crile所在的医院对乳腺癌的手术治疗，采用了三种保守的手术方式［5］：(1)病变位于乳腺中央或临床怀疑腋淋巴结转移，原发肿瘤大于2 cm的行改良根治术；(2)病变位于乳腺内侧或中央，临床没有明显腋淋巴结转移，原发灶2 cm或更小的采取乳腺单纯切除术；(3)病变位于乳腺尾部，没有明显的腋淋巴结转移，原发灶小于2 cm的行乳腺部分切除。其结果1 761例病人中，不但改良根治术的疗效与根治术一样，而且，按同期病例比较，单纯切除与部分切除这两种术式的疗效也不比改良根治术逊色。这样，乳腺癌的手术也就从Halsted的乳腺癌根治术演变为改良根治术。乳腺单纯切除术甚至出现了乳腺部分切除这样的小范围术式了。当然，在这些术式中，比较肯定的还是改良根治术，由于这一术式的长期生存率与根治术一样令人满意，且美容和功能恢复优于根治术，因而受到病人和医生的欢迎［4］。近年来，手术有向更保守发展的趋势，美国及意大利均有人在随机对照研究乳腺部分切除、腋淋巴结切除加术后放疗与改良根治术的疗效［6］。
-
造影剂肾病危险因素的分析与防治策略
探讨造影剂(对比剂)肾病(CIN)发生的相关因素、防治策略,为临床治疗提供依据.发现CIN的发生与患者的疾病状态有关,还与对比剂的特性、用法用量等因素有关;应以预防为主,可以通过改善疾病状态、合理选择对比剂、充分水化、抗炎抗氧化等方式,减少造影剂肾病的发生发展.只要处理得当,并在治疗后利用有效的随访管理模式,可大幅度降低CIN的发生几率.
-
耐多药肺结核标准化治疗效果评价及生存分析
评价世界卫生组织(WHO)推荐的标准化治疗方案(STR)在大连市耐多药治疗疗效,分析耐多药(MDR)结核死亡病例高危因素.收集大连市结核病医院2012年12月～2015年12月117名MDR肺结核患者的临床资料,进行疗效评价及死亡高危因素分析.92例MDR患者中,38例(41.30％)治愈,4例(4.35％)完成治疗,14例(15.22％)治疗失败,16例(17.39％)死亡.25例广泛耐多药(XDR)患者中,6例(24.00％)治愈,5例(20.00％)治疗失败,5例(20.00％)患者死亡.方案不完整,贫血及低蛋白血症为MDR/XDR患者死亡的高危因素.因此,STR可行、有效,但仍有诸多问题尚待解决,新药研用及新的方案需要进一步研究.
关键词： 耐多药/广泛耐多药肺结核 标准化治疗方案 生存分析 -
69例发热伴血小板减少综合征临床分析
探讨发热伴血小板减少综合征(SFTS)病例发生多器官功能损害的临床特点,分析影响其预后的相关指标.对69例SFTS患者进行回顾性分析,按病情程度划分为普通组与危重组,普通组病例35例,危重组34例.比较两组间肝、肾、心、脑等多器官功能障碍综合征(MODS)的发生及转归情况.69例SFTS患者均出现多器官功能损害,其中2个脏器受损9例,3个脏器受损8例,4个脏器受损28例,5个脏器受损8例,6个及以上脏器功能受损16例,死亡5例,总病死率7.25％.受损器官数量越多,病情越重,病死率越高.年龄≥60岁、男性、血小板计数(PLT)≤30×109/L、合并基础疾病以及高累计器官受损评分为危重症SFTS的高危因素.SFTS可导致多器官功能损害,对年龄≥60岁、男性、PLT≤30×109/L、合并基础疾病以及高累计器官受损评分的患者应高度重视,提示病情危重,预后差.
-
48例颅内动脉瘤破裂出血急性期治疗效果分析
总结我科收治的48例颅内动脉瘤破裂出血急性期患者治疗体会。回顾性分析2011年8月～2013年10月我科收治的48例56个颅内动脉瘤破裂出血急性期临床资料，介入栓塞30例（36个动脉瘤），手术夹闭18例（20个动脉瘤）。结果介入栓塞组恢复良好14例、轻度残疾6例、重度残疾8例，死亡2例，手术夹闭组恢复良好10例、轻度残疾6例、重度残疾2例。两组 Hunt-Hess 分级3级以下患者预后无显著性差异。血管内栓塞和手术夹闭均为颅内动脉瘤破裂出血急性期的有效治疗手段，Hunt-Hess 分级3级以下者两种治疗方式均可得到满意疗效，4级以上者血管内栓塞是挽救患者生命的重要措施，但预后较差。
-
老年高血压降压不易达标及降压质量低的原因分析及对策
老年高血压降压不易达标或降压质量低,原因在于老年高血压的特殊性,如多发收缩期高血压、血压波动大、易发生体位性低血压、合并多脏器功能损害等.在老年高血压的治疗中,应充分认识其特殊性,开展健康教育、改善生活方式,正确选择降压药,在降压达标治疗的基础上,提高降压质量,大限度降低患者靶器官损害,减少心血管终点事件的发生.
-
多层螺旋CT在不同肝硬化分级评估中的应用
利用多层螺旋CT对不同肝功能分级的52例乙型肝炎后肝硬化患者、50例酒精性肝硬化患者及25例正常对照组受试者进行肝脏体积在体测量,并进行kappa检验和方差分析,结果显示多层螺旋CT在体肝脏体积测量具有很好的一致性及可重复性(P<0.01);乙型肝炎后肝硬化与酒精性肝硬化患者肝脏体积的总体变化趋势相同,都随着病情的进展逐渐缩小,Child-Pugh分级B级之间的乙肝后肝硬化与酒精性肝硬化组患者的肝脏体积差异达到统计学上显著性水平.
关键词： 多层螺旋CT 肝脏体积测量技术 肝硬化 Child-Pugh分级 -
增殖期雌激素水平对经宫腔镜子宫内膜息肉电切患者术后子宫内膜厚度的影响
分析增殖期雌激素(E2)水平对经宫腔镜子宫内膜息肉电切(TCRP)患者术后子宫内膜厚度的影响.回顾性研究笔者所在医院妇科321例行TCRP治疗的患者资料.单因素回归分析显示:不同E2水平下TCRP术后宫腔恢复时间、排卵期内膜厚度及内膜形态的改变差异无统计学意义(P＞0.05);调整混杂因素行多因素分析显示:术后宫腔恢复时间、排卵期内膜形态改变差异无统计学意义(P＞0.05).但排卵期内膜厚度随E2水平升高而增加,差异有统计学意义(P＜0.05).因此,增殖期E2水平对TCRP术后患者排卵期子宫内膜厚度增加具有影响,有助于指导临床工作.
关键词： 雌激素 宫腔镜子宫内膜息肉电切 子宫内膜厚度 多元回归分析 -
三维适形放疗对局部晚期非小细胞肺癌治疗结果和预后分析
回顾性分析62例行根治性三维适形放疗的局部晚期非小细胞肺癌的疗效和预后因素.单因素分析结果显示T分期、放疗剂量、GTV体积、临床分期对生存期有影响.多因素分析显示放疗剂量、GTV体积、临床分期是三维适形放疗治疗NSCLC的独立预后因素.
-
大连某医院体检人群血脂四项的调查分析
对大连地区健康成人血清总胆固醇(TC)、血清甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)进行调查研究.选取2009年4月至2010年12月大连地区16 052名健康体检者,并按性别和年龄分组.早晨空腹,采集所有调查对象3ml肝素抗凝血,用日立7060全自动生化分析仪检测血清TC、TG、HDL-C和LDL-C的结果.结果大连地区健康成人血脂水平比2007年发表的中国成人血脂异常防治指南所确定的正常参考区间偏高,因此,我们对大连地区人们的血脂水平必须引起高度重视,以预防和减少高脂血症及其相关疾病的发生.
-
充气式加温毯在老年髋关节置换手术中的应用
老年患者择期全麻髋关节置换40例，A S AⅠ级～Ⅲ级。分为加温毯组（T组）和对照组（N组）。观察麻醉诱导后（T1）、麻醉后30min（T2）、60min（T3）、90min（T4）、手术结束（T5）、送返病房（T6）时的体温、液体入量、尿量、输血量、引流量和寒战情况。T3时体温，T组无明显下降，N组下降1℃，与基础比较及组间比较均有显著差异。液体入量、失血量及引流量组间无差异，输血例数和寒战发生率N组显著多于T组；尿量T组显著多于N组。此类手术应用充气式加温毯，可避免术中低体温，减少输血和术后寒战发生，增加患者尿量。
