中药黑膏药制剂生产中的质量风险管理
摘要： 通过对危害分析与关键控制点(HACCP)的概念、优点和应用原则的简单介绍，将其应用于中药黑膏药制剂的生产过程，以对黑膏药进行质量风险管理。对黑膏药的生产过程进行危害分析得到11个关键控制点，通过对关键控制点的控制、关键限值的建立、纠正措施的制定等对黑膏药实施质量风险管理。
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阿司匹林致非糖尿病患者严重低血糖死亡1例
病例：患者，女，84岁，体重30 kg。因“发热2天，意识障碍11小时”于2015年5月5日由急诊收治入院。患者因脑出血自2010年至今一直卧床不起，生活不能自理。否认糖尿病，未服用药物。患者于5月3日无诱因出现发热，体温（T）37.5℃～37.8℃，无咳嗽、咳痰及胸痛，无恶心、呕吐及腹泻，无尿频、尿急，未用药。患者5月4日17：00时 T 38.5℃，家属予阿司匹林泡腾片（阿斯利康制药有限公司，批号：1401101）2片（剂量为1 g）冲服，T 降至37.4℃，患者出现意识障碍，约20：00时意识障碍加重，呼之不应，由120急救车测血糖1.8mmol·L-1，静脉推注50%葡萄糖，送至我院急诊科，复测血糖1.1mmol·L-1，反复静脉推注50%葡萄糖160 mL，同时静脉滴注10%葡萄糖500 mL，血糖升至30.7 mmol·L-1，意识无好转。化验血常规：中性粒细胞偏高，血红蛋白低，血钾3.15 mmol·L-1，血钠127.3 mmol·L-1，总蛋白41.3 g·L-1。心梗三项：肌红蛋白、肌钙蛋白偏高，BNP 偏高，血凝异常。血气分析：pH 7.450，氧分压58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者自发病以来，无咯血、黑便及肉眼血尿，无抽搐及双下肢浮肿。
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骨康胶囊致药物性肝炎1例
病例：患者，男，47岁。因“食欲不佳1月余,尿色加深7天”于2015年5月19日入院就诊。患者于2015年1月17日因左胫骨平台骨折,1月17日至3月30日服用迈之灵片0.3 g bid po,1月17日至3月15日服用接骨七厘片0.52 g bid po,2月1日至5月15日服用骨康胶囊（贵州维康药业有限公司,批号：20140924）1.6 g tid po。1月余前患者无明显诱因出现食欲下降、恶心、伴腹胀、无腹痛、无呕吐、无腹泻,患者未予重视；1周前患者开始出现尿液色黄,如浓茶,3天前患者出现大便颜色变浅,就诊我院门诊,查肝功能：天冬氨酸氨基转移酶（AST）537 U·L-1、丙氨酸氨基转移酶（ALT）1090 U·L-1、总胆红素（T-Bil）89.66μmol·L-1、直接胆红素（D-Bil）43.2μmol·L-1。患者既往体健,无吸烟、饮酒史,无药物过敏史。
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注射用头孢哌酮舒巴坦和莫西沙星联用致严重腹泻1例
病例:患者,男,66岁,主诉"间断咳嗽、咳痰、咳血40余年,加重伴发热半月"于2009年7月11日入院.既往陈旧性结核病史,有多沙唑嗪过敏史,无其他特殊病史.入院查体:体温37℃,血压110/60mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率74次/分,呼吸20次/分,全身浅表淋巴结未触及肿大,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点.双肺呼吸音粗,左下肺可闻及少许湿性啰音.血常规示:白细胞11.1×109,C反应蛋白96.4mg/L,血红蛋白136g/L,血小板239×109,血沉42mm/h.尿常规示:蛋白(++),尿糖(-),潜血(-).
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参麦注射液致速发型过敏性休克1例
病例:患者,女,49岁,因"头晕、多汗、乏力1月余,病情加重1周"于2008年6月14日入我院治疗.患者自诉1月前无明显诱因出现头晕、多汗、乏力症状,休息后稍有好转,未予以重视.1周前自感头晕、乏力症状加重.询问患者月经史,诉本次月经不规律,就诊时已行经16天,血量仍较多,色暗红,伴有腹胀、恶心、食欲不振.
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莫西沙星致肝功能异常1例
病例:患者,男,68岁,2011年11月7日因右侧肢体活动不利4年入院.患者于4年前无明显诱因出现右侧肢体活动不利、头晕、认知障碍,查头颅CT示:急性脑梗塞.此后患者因脑梗塞后遗症多次住院治疗,此次因出现右侧肢体活动不利加重,言语不利,同时伴纳差、便秘、自汗症状入院.既往无药物及食物过敏史,无慢性传染病史,患高血病7年,血压高达210/130mmHg,服用硝苯地平、卡托普利,血压控制在130/80mmHg.查体:
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痰热清注射液致体温低下3例
1 病例介绍病例1:患儿,男,1岁4个月,体重10kg.因急性支气管炎,于2011年4月23～25日静脉注射注射用头孢他啶0.3+NS 10mL、痰热清注射液(上海凯宝药业有限公司,批号:101210)5.0mL+5％ GS 50mL.4月25日在静脉滴注痰热清注射液5.0mL+5％ GS 50mL后出现体温过低、反应迟钝等反应,外周腋查为35.6℃,肛查36.5℃,停药,加强保温,密切监测体温变化,患儿在5小时后症状转归.
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钆喷酸葡胺注射液致过敏性休克1例
病例：患者，男，71岁。因“反复胸闷、气短30余年，加重伴喘憋20天”入住我院CCU病房。既往反流性食管炎、高脂血症和慢性支气管炎病史，否认药物、食物过敏史。患者2004年经外院磁共振检查诊断为“肥厚性心肌病”，此次入院期间，结合患者症状、体征、理化检查和心脏彩超，疑诊“扩张性心肌病”，为明确诊断，于2016年3月2日8：00行心脏磁共振增强扫描，8：20接核磁室电话，告知患者注射造影剂钆喷酸葡胺注射液15 mL，（北京北陆药业有限公司，批号：1509002）5 min后，突发胸闷憋气、大汗淋漓，立即中断检查、接回患者，过程中患者表情痛苦，神志逐渐丧失，干呕，咳嗽白色泡沫样痰、量多，周身皮肤青紫，四肢冰冷，小便失禁，查体：心尖搏动弱，心音正常，心前区无隆起，脉搏（P）59次/min，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。血糖6.2 mmol·L-1，血压（BP）57/46 mmHg，P 45次/min。考虑“过敏性休克”，立即保持患者休克体位，予持续吸氧及多功能重症心电监测，开通静脉通道，急查血常规，肝肾功能，心肌酶，电解质，凝血功能。先后予0.9%氯化钠注射液100 mL +注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg 静脉滴注、5%葡萄糖注射液100 mL+葡萄糖酸钙注射液1 g静脉滴注、盐酸异丙嗪注射液1 mg肌内注射抗过敏，复方氯化钠注射液500 mL静脉滴注、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500 mL静滴补液扩容，0.9%氯化钠注射液40 mL+盐酸多巴胺注射液100 mg 6 mL·h-1（随血压调整泵速）静脉注射升压，盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌内注射止呕。患者意识逐渐清醒，血压、心率逐渐恢复，血常规：白细胞（WBC）8.41×109·L-1，中性粒细胞比例（NEUT%）49.3%，红细胞（RBC）5.69×1012·L-1，血红蛋白（HGB）190.0 g·L-1，血小板（PLT）159.0×109·L-1，心肌酶、肝肾功能、凝血功能、钠、氯、钙正常，HCO3-16.1 mmol·L-1，K+3.46 mmol·L-1。3 h后，患者休克症状缓解，BP 130/92 mmHg，P 80次/min，R 24次/min，之后以抗生素预防感染，质子泵抑制剂预防应激、保护胃黏膜，补液，纠酸和补钾治疗，3天后，患者恢复并出院。
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牛黄降压丸致药物性肝损害1例
病例:患者,男,48岁,2011年3月,因外院诊断"高血压病",予"牛黄降压丸(外院服用,具体生产厂家不详),每日2丸、每日1次"治疗,2011年7月初无明显诱因出现全身瘙痒,尿黄如浓茶样,无乏力纳差,无恶心呕吐,无腹痛腹胀等不适,未进行诊治.7月13日左右出现乏力、食欲差,食量较平时减少约1/2,并发现眼黄,大便灰白色,无发热,无恶心呕吐,于当地医院就诊,查总胆红素129 nnol/L,丙氨酸氨基转移酶1800 μ/L,乙肝表面抗原阴性,给予异甘草酸镁注射液、谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁等保肝降酶退黄治疗.治疗后患者自觉症状无好转,为进一步诊治,来我院门诊,2011年7月20日以"肝功异常原因待查"收入院.
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跌打生骨颗粒致肝损害1例
病例:患者,男,48岁.2015年11月因髌骨骨折外院接受髌骨修复术,术后口服跌打生骨颗粒(广西欢宝药业有限公司,批准文号:国药准字Z20025338,批号不详)40余天,出现全身皮肤黄染及巩膜黄染,伴纳差,不伴皮肤瘙痒,2016年1月26日以“黄疸待查,药物性肝损害可能”入院.入院查体:体温(T)360C,脉博(P)70次/min,呼吸(R)16次/min,血压(BP)110/70mmHg,全身皮肤黄染,巩膜黄染.2016年1月28日肝功能检查示:总胆红素(TBIL)397.1 μmol·L-1,直接胆红素(DBIL)328.7 μmol· L-1,谷丙转氨酶(ALT)487.8 U·L-1,谷草转氨酶(AST)209.9 U·L-1,碱性磷酸酶(ALP)87 U·L-1.
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注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠致下肢疼痛1例
病例:患者,女,80岁,因淋巴细胞增殖性疾病入院治疗,住院期间出现尿频、尿急、尿痛症状,血常规:WBC6.58×109/L、RBC 3.09×1012/L、中性粒细胞0.313,尿常规:WBC 2+,尿培养检出大肠埃希菌,肝、肾功能正常,根据药敏结果给予哌拉西林钠他唑巴坦钠(惠氏制药有限公司,批号:1009025)4.5g+0.9％氯化钠注射液(上海百特医疗用品有限公司,批号:S1103077)100mL,日2次,静滴,静滴10min时患者感下肢疼痛,调低滴注速度后疼痛有所缓解,能忍受,继续用药结束后2h,疼痛症状消失,第二次用药再次出现同样症状,第三次用药开始5min时再次出现下肢疼痛,患者不能忍受,停药后1h症状缓解,后换用依替米星注射液,患者未再出现类似症状.
