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关于纸质病案向电子病案网络转型的探讨
我院是一家集医疗、教学、科研为一体的大型综合性医院,每天需要提供大量的病案满足不同的需求.一方面我院在不断开发计算机程序,从硬件、软件上为临床医疗文书的适时电子病历化而努力;目前电子病历尚缺乏法律与技术支撑,努力探索将既往产生的大量纸质病历逐步进行电子化转型.先后通过三个步骤的探索,尽快为我院的电子病案网络应用做准备.
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1 436份出院病历缺陷催补单的分析
近10年来,我院设专人对出院病历质量进行检查,用缺陷催补单的形式对存在问题予以纠正,取得了较好的效果。现对1992年以来的1 436份出院病历缺陷催补单进行浅析如下。资料与方法 1 436份出院病历缺陷催补单来源于1992年以来我院信息科病历质量检查的缺陷催补单存根,出院病历质量检查标准为江西省卫生厅颁发的《江西省医疗文书书写规范》。结果与分析 1.1 436份出院病历缺陷催补单按编目分布见表1。病历首页、住院病历或入院记录、病程记录三项占缺陷催补总数的86.1%,是病历质量中存在问题较多的编目,其中:病历首页中的主要问题是缺项未填与填写失误;住院病历或入院记录中的主要问题是追问病史不够详细和体格检查不够认真,记录不全;病程记录中存在的主要问题是观察病情不够仔细,像记流水帐。
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我院2007年10月份门诊处方质量分析
处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的,由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业人员审核,调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书.处方质量可以间接反映出对患者的治疗是否合理、有效、经济,并且作为一种医疗文书,其质量也与医患纠纷的发生相关.为了解我院门诊处方的质量情况以进一步提高我院医疗服务水平,本文对我院2007年10月份的门诊处方进行抽查分析.
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我院门急诊处方不合理用药分析
根据卫生部颁布的<处方管理办法>第二条规定:处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书.处方是医生对病人用药的书面文件,是药剂人员调配药品的依据,具有法律、技术、经济责任.故规范处方管理,提高处方质量,开展不合理用药分析是每个药师的重要职责.笔者抽查了2009年1~12月份门诊急诊处方7839张.旨在促进临床合理用药,保障临床用药的安全性、经济性、有效性,避免减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生.
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DoCare重症监护临床信息系统在ICU的应用
Docare重症监护临床信息系统是一款基于HL7(health level seven)标准开发的,针对ICU护理工作的ICU临床信息系统.通过与医院现有信息系统的整合,可自动实时采集并保存ICU的各项监护数据,自动记录患者各种生命体征,实现特别护理记录单、体征观察单等护理医疗文书的自动生成.
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粘贴式长期医嘱执行单的使用
2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>(简称<条例>)、<病历书写规范>(简称<规范>)等法律、法规的实施,对医疗行为引起的侵权诉讼实行了"举证责任倒置".这样,在临床医疗护理工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据真实、客观和完整地保留下来,显得极为重要.医嘱是医生在治疗活动中下达的医学指令[1],是护士对就诊者实行治疗措施的重要依据.医嘱单作为医疗文书归档保存,而护士在具体执行时如何保留原始证据的问题值得探讨.作为护理管理者应如何顺应时势,明确医疗应诉中的法定身份,狠抓医嘱执行中原始的证据材料完善,履行举证责任的法定义务[2].笔者根据本院具体情况,为寻找一种适应临床特点,且符合法律要求的护理流程,设计了粘贴式长期医嘱执行单[3],并于2003年5月1日起在本院12个临床科病区中对规范医嘱执行行为,保留护士具体执行医嘱流程的法律依据作了一些尝试,现介绍如下.
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专科护理电子病历系统构建与应用
护理病历是医疗文书的重要组成部分,它不仅是护士对患者病情观察的记录过程,也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平.电子病历是医院信息系统的重要组成部分,我院根据卫生部颁发的《电子病历基本规范》开发制作了专科护理电子病历系统(简称电子病历)及相应的质量安全实时监控系统(简称监控系统),投入临床应用至今已1年了,取得了较好的效果,现报道如下.
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一般患者护理记录单的调查分析
一般护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般住院患者(ICU、CCU患者除外)住院期间的护理内容的客观记录,它是医疗文书的重要组成部分,是患者就医的全部护理记录档案,同时它也是重要的法律文书.对于患者的投诉,医院要出示原始病案资料以证明自身无过错,实行举证倒置.
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急诊死亡病例放弃治疗原因分析及临床实践
对本院急诊科2008年~2012年302例急诊死亡病例进行分析,通过比较分析放弃治疗死亡和非放弃治疗死亡2组患者的年龄、疾病分类、伴发病、费用类别等情况,探析放弃治疗原因及探讨在急诊临床工作中如何实施放弃治疗.本组放弃治疗的主要原因是患者为疾病无康复可能、终晚期的老人.在放弃治疗过程中医生要遵循一定的程序,反复评估病情,确定是否符合放弃治疗标准,并与家属充分沟通,尊重患者的各种权利,同时必须规范填写医疗文书.
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医疗文书签字扩大化失去意义的原因分析
随着近年医患关系的紧张,越来越多的医疗工作需要履行签字手续,呈现了签字扩大化的态势.签字扩大化是防御性医疗的一种表现形式,但并未带来医疗纠纷减少,也不是医疗纠纷产生的主要原因,又给医疗工作增加了繁琐程度,而且并未达到知情同意的内涵.所以,签字扩大化失去了其应有的意义.
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论处方权的法律规制
处方是由医生(包括执业医师和执业助理医师、及乡村医生)在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员(以下简称药学人员)审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书.长期以来,由于传统习惯的影响,处方权一直由医生单独主持,缺乏一套处方监管机制,难以保证处方的合理有效性.从法制方面看,有关处方的个别性规定散见于许多相关的法规中,没有系统全面的处方法规,这是导致处方滥用的重要原因.严格处方制度,规范处方行为,是当前卫生法制的紧迫任务.从这一意义上讲,<处方管理办法(试行)>(以下简称<办法>)出台的非常及时、必要.
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病史采集与医疗文书撰写的风险管理
病史采集的方式和内容包括问诊、体检、检验和特殊检查等.病史资料采集的准确及时与全面性,是建立完善医疗病历的基础,也是医务人员对患者疾病进行正确诊治的必要条件.在以上病史采集方式中,问诊是取得患者主诉、现病史、既往史、家族史、药物过敏史、月经生育史以及患者个人身份、通讯等医疗信息的方式.
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检验报告单的几点问题探讨
检验报告单是临床疾病诊断的重要依据之一,既是临床医生与检验科联系的纽带和桥梁,又是重要的医疗文书和法律依据.近年来,随着患者自我保护意识的增强和医疗纠纷的增多,由于检验报告单的问题而引发的医疗纠纷也屡见报道.因此.检验报告单的标准化.
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规范医疗文书是适应法律规则的基本要求
医疗法治的进步和法律规则的变化,对医疗工作和医疗行为提出了更高要求.医疗文书具有重要的医学价值和法律意义,医疗机构及医务人员需要依法规范医疗文书.
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浅谈规范临床查房在医疗质量管理中的重要性
规范和加强一个医院的临床查房,强调三级查房制度的重要性,对于医院医疗质量管理具有深远意义[1-2].综合性教学医院不同于其他类型医院,其主要的区别在于综合性教学医院的学术含量高,始终致力于对疾病机理的探讨,做到知其所以然,以高质量的诊治效果与先进的学术观点指导医疗、教学和科研工作.应当看到,随着医学影像学诊断与检查手段的不断进步,综合性教学医院的临床查房有逐渐被弱化的趋势.在实际临床工作中,常常出现重影像诊断而忽视对疾病的全面分析,重结论而忽视对疾病的推导过程,重检验标准而忽视发现疾病的早期体征,重操作治疗而忽视医疗文书的基础管理等.
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提升医疗文书的质量与内涵的探讨
随着新的《医疗事故处理条例》的颁布和实施,以及举证责任倒置的实行,医护人员的风险和压力越来越大,为使医护人员能快速适应新的医疗形势,医护人员必须认真学习做好相关法律知识培训,建立健全医院医疗文书的文书质量控制体系,严格遵守法律、法规及各项护理规范,做好护理记录,学会收集证据和利用证据,自觉运用法律手段维护护患双方及医院的合法权益.
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门、急诊处方质量及不合理使用抗生素评价分析
处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书.为了规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全,卫生部于2007年2月14日发布新的<处方管理办法>(以下简称<办法>),并于2007年5月1日起施行.现为了解我院对"办法"的实施情况及抗生素的合理应用情况,对我院2008年1~12月的门、急诊归档处方进行抽查分析,以促进临床合理用药.
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骨科护理记录存在的问题及对策
护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观反映,它记载了患者住院期间治疗和护理的全过程,反映了病人病情的演变,在医疗事故和纠纷的处理中有着重要的法律意义[1],同时也是护理管理质量控制的重要组成部分.
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浅谈医疗文书中代签字与法律责任
医疗文书是解决医疗,进行医疗事故处理的重要法律依据.因此医务人员从自我保护和对病人认真负责的态度出发,要依法书写病案,认真履行签字手续,增强自己的法律知识和提高自己的责任意识.让病案真正发挥它应有的法律效应.本人从深层次探讨了医疗文书中代签字的法律意识和常见的几种代签字错误,并提出具体对策.
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后补医疗文书产生的原因
目的 通过对后补医疗文书的产生情况进行统计分析,找出改进减少后补医疗文书的方法.方法 本院2015年后补医疗文书登记本共741条文书记录逐条录进Excel进行统计、分析.结果 741份后补医疗文书中665份超过出院后或超过文书报告日期五个工作日,在2015年出院48 876份病案中,后补医疗文书产生率为1.36%.其中超声诊断报告单151份,占22.71%;放射诊断报告单112份,占16.84%;病理诊断报告单69份,占10.38%.结论 确保病案的完整无缺,需从病案形成、管理的各个环节进行全程管理.提高医务人员的法律意识,增强自我保护原则.避免因病案缺陷引发的医疗纠纷给医院或患者带来损害.