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同种异体复合组织移植嵌合体诱导免疫耐受的研究进展
同种异体复合组织移植(Composite tissue allotransplantation,CTA)是指皮肤、皮下组织、骨、肌肉、神经、血管等组织中的两种或两种以上组织结构的异体移植.与单一器官移植(如肾、心、肝、肺等内脏器官)不同,复合组织的各种成分的免疫学性质各不相同,其中皮肤是抗原性强的免疫器官[1].因此,同种异体复合组织移植的成功在医学领域更具有挑战性,如何克服移植术后的急、慢性排斥反应,成为决定移植是否成功的关键.目前临床上主要从如下几方面入手:免疫抑制剂联合应用,局部用药和诱导免疫耐受.而对复合组织移植物的免疫耐受诱导可能是解决排斥问题的好途径之一.免疫耐受诱导目前主要通过三种途径:主要组织相容性复合物配型、嵌合体诱导和单克隆抗体诱导.笔者就嵌合体在诱导免疫耐受方面做一综述.
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桡动脉掌浅支腕部微型皮瓣移植修复手指皮肤软组织缺损
目的 探讨桡动脉掌浅支腕部微型皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的方法及临床疗效.方法 对8例伴有深部组织外露的手指中末节或指端的皮肤软组织缺损,应用桡动脉掌浅支为蒂的腕部微型皮瓣进行修复,皮瓣设计于腕部掌侧,切取面积为3.5 cm×3.0 cm～3.0 cm×2.0 cm.结果 8例皮瓣术后全部存活,随访3～6月,平均4月,皮瓣质地柔软,色泽与受区相仿,无明显臃肿,皮瓣两点辨别觉为4～7mm,供区直接缝合,呈线型疤痕愈合,无明显增生.结论 应用桡动脉掌浅支腕部微型皮瓣移植修复手指中末节皮肤软组织缺损,操作方便,供区损伤小,皮瓣感觉外形恢复良好,是修复伴有深部组织外露的手指皮肤软组织缺损较为理想的方法.
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复(组)合皮瓣的分类、供区及临床应用
组织移植的一个基本原则是"缺什么补什么",这样才能针对受区的需要,并减少供区的不必要损害.因此,采用同类结构的一个组织瓣移植为常用.然而,当受区的组织缺损为面积巨大(超过一个血管蒂的供血范围)、结构复杂(同时伴有骨、肌肉等)或类型特殊(如体腔内外的贯通或肢体掌背的贯通等)的时候,选用一个面积巨大、在一个供区切取的包含多种结构、特殊设计或经显微外科技术组合拼装的复合(组合)皮瓣,比选用在多个供区切取的多个相互独立的单个皮瓣,具有很强的优势.近10多年来,以Hallock[1,2]和Koshima[3]为代表的一些学者,对组合皮瓣的分类和临床应用进行了许多研究,提出了不少新概念和新名词.本文对此作一介绍.
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穿支皮瓣
穿支皮瓣(perforator flap)或称皮支皮瓣,是指仅以管径细小(0.5～0.8 mm)的皮肤穿支血管供血的皮瓣,属轴型血管的皮瓣范畴.穿支皮瓣是显微外科皮瓣移植的新发展,符合组织移植"受区修复重建好,供区破坏损失小"的原则,但对显微外科技术要求更高.由此也提出了超级显微外科(supramicrosurgery)的新概念,即使用更精细的显微手术器械,发挥更高超的显微操作技能,完成更细小的显微血管吻合.
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显微外科皮瓣及复合组织移植术后护理经验及教训
总结了15例显微外科皮瓣及复合组织移植失败病例的术后护理经验及教训.术后加强全身麻醉苏醒期护理及排尿护理,防止血运观察中的失误和夜间护理中的漏洞,预防术后并发症,及早发现问题及时处理.手术失败后,加强耐心细致的心理护理,保证补救性手术的顺利进行,将损失减少到低限度.
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组织瓣移植结合骨搬运修复重建小腿大范围复合组织缺损
目的 探讨组织瓣移植结合骨搬运修复重建小腿大范围复合组织缺损(大面积软组织缺损合并大段骨缺损)的临床疗效.方法 回顾性分析2005年1月至2011年12月收治的92例小腿大范围复合组织缺损患者的临床资料,男71例,女21例;年龄19 ～56岁,平均38.3岁.所有患者术前均采用中医外敷法湿敷创面;后行亚急症皮瓣移植结合骨搬运治疗小腿大范围皮肤缺损合并大段骨缺损,肌皮瓣移植结合骨搬运重建毁损的肌肉功能并修复大段骨缺损;组织瓣移植术后,再采用水蛭地龙汤抗凝.结果 92例患者手术实施成功率达100％,无一例患者发生感染,吻合血管游离移植106块组织,除1例患者皮瓣远端部分干性坏死外,其他移植组织全部成活;手术次数平均为2.6次,骨愈合时间平均为256 d.92例患者术后获10 ～ 48个月(平均24.6个月)随访,按照国际Paley等的标准评定功能:优53例,良26例,可9例,差4例,优良率达85.9％.结论 对于小腿大范围复合组织缺损,组织瓣移植结合骨搬运可以大限度地恢复患肢的功能,是一种较好的修复重建的方法.
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足部复合组织移植后供区的处理
目的 探讨足部复合组织移植后供区的修复方法,以大限度地减少足部供区的并发症. 方法 对2003年9月至2012年6月收治的59例足部复合组织移植术后留有创面患者的临床资料进行回顾性研究,男41例,女18例；年龄9～57岁,平均34.6岁.采用皮瓣转位或移植等方法进行创面覆盖修复,其中腓肠神经营养血管皮瓣逆行转位修复22例,隐神经营养血管皮瓣逆行转位修复13例,外踝上皮瓣修复12例,第2跖背皮瓣修复9例,腹股沟皮瓣游离移植修复3例. 结果 足部供区遗留创面移植皮瓣全部成活.所有患者术后随访6 ～ 24个月,平均12个月.供区移植皮瓣色泽正常,质地良好,无瘢痕、疼痛及溃破等情况发生. 结论 重视足部复合组织移植术后供区的处理,精细修复前足横弓及韧带组织,应用皮神经营养血管皮瓣、邻近带蒂皮瓣转位或游离皮瓣移植等方法覆盖供区创面,可减少或避免供区并发症的发生.
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小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣的解剖研究与临床应用
目的 通过研究小腿不同区域皮肤穿支血管的分布特点及规律,探讨小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣在下肢创伤性软组织缺损修复中的临床应用价值.方法 选取38侧下肢标本,其中12侧用于全程追踪各穿支血管的来源与分布；另26侧用于观察并测量外径≥0.5 mm穿支血管的穿出部位、走行方向、分支、分布及吻合情况等.1998年5月至2010年11月临床应用多普勒血管测听仪测听穿支血管,并根据小腿穿支血管走行轴线设计带穿支血管的筋膜蒂皮瓣,邻近转位修复62例下肢皮肤软组织缺损创面患者,男50例,女12例；年龄7～78岁,平均40岁.创面部位:胫骨上段10例,胫骨中下段32例,足踝部20例.缺损面积为2cm×3cm～9cm×l6cm.结果 解剖发现小腿内侧、后侧、后外侧及前外侧有4条明显的营养血管链,其中内侧隐神经与后侧腓肠神经走行区营养血管链的穿支多.本组59例患者术后皮瓣完全成活,2例逆行皮瓣远端表皮坏死结痂,1例皮瓣远端部分皮肤坏死行二期植皮.62例患者术后获3～48个月(平均8个月)随访.皮瓣外观与质地满意,无一例患者发生骨髓炎.结论 在小腿4条链状血管丛走行区,以纵向走行的穿支血管为纵轴线切取离创面近的筋膜蒂皮瓣,其切取方法简便、对穿支血管干扰小、血供可靠,为下肢创伤性软组织缺损提供了一种安全、有效的修复方法.
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不同肌皮支为蒂的股前外侧分叶皮瓣在四肢组织缺损中的应用
目的 探讨以不同肌皮支为蒂的股前外侧分叶皮瓣在四肢组织缺损修复中的临床应用价值.方法 2008年1月至2009年4月,针对80例股前外侧皮瓣移植患者手术中解剖学观察,依据不同患者血管肌皮支的特点,设计以不同平面旋股外侧动脉肌皮支为蒂的不同形状股前外侧分叶皮瓣,用于修复四肢2个以上独立创面的组织缺损,临床应用15例,其中男10例,女5例.组织缺损部位:手部4例,足部6例,小腿及足踝部5例.两处组织缺损区大相距8 cm,单一创面缺损范围3.0cm×3.5 cm～8.0 cm×11.5 cm,单个皮瓣切取面积为5.0 cm×5.0 cm～9.0 cm×15.0 cm.结果 手术中解剖学观察显示:肌皮支出现率为100%,总能找到位于不同平面的两个独立肌皮支.组织瓣源血管均为旋股外侧动脉降支.肌皮支穿出点分布在股前外侧肌前侧半及其与股直肌的肌间隙内,沿髂前上棘与髌骨外上缘连线的轴线2～4 cm范围内;将轴线远1/2部分分成3段,粗大肌皮支在第一段的出现率为81%,第二段为67%,第三段为89%.术后15例患者皮瓣全部成活,无血管危象发生.术后获3～8个月随访,皮瓣质地柔软.6例因皮瓣臃肿于术后3周～3个月做皮瓣修薄术,外形满意.结论 以不同肌皮支为蒂的股前外侧分叶皮瓣是修复四肢复杂组织缺损的一种有效方法.
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股前外侧皮瓣串联腓骨皮瓣修复小腿大面积皮肤软组织伴骨缺损
目的 探讨吻合血管的股前外侧皮瓣串联腓骨皮瓣修复小腿大面积皮肤软组织伴骨缺损的临床效果.方法 2005年6月至2008年7月,将股前外侧皮瓣与腓骨皮瓣的轴心血管串联吻合后移植修复8例小腿大面积皮肤软组织伴大段胫骨缺损患者.皮肤软组织缺损面积为23 cm×12cm～34 cm×16 cm,骨缺损长度为7～16 cm.股前外侧皮瓣切取面积为16 cm×12 cm～28 cm×15cm,腓骨皮瓣切取面积为15 cm×6 cm～21 cm×10 cm,腓骨切取长度为10～18 cm.结果 7例串联组织瓣一期成活,1例术后皮瓣远端边缘坏死,经换药伤口逐渐愈合.8例患者术后获7～31个月(平均16个月)随访.3～6个月移植腓骨愈合,术后1年移植腓骨直径明显增粗.所有皮瓣质地柔软,形态及功能满意,供区无功能障碍.结论 应用股前外侧皮瓣串联腓骨皮瓣联合移植能有效修复小腿大面积皮肤软组织伴骨缺损,且缩短了病程,减少了肢体的伤残率.
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游离带关节的第二足趾复合组织移植修复手指关节洞穿伤
目的 探讨应用带关节的第二足趾复合组织移植修复手指关节洞穿伤的疗效.方法 2001年7月至2008年1月,应用带血供的第二足趾复合组织游离移植修复14例洞穿伤造成的手指不同部位复合组织缺损患者,男11例,女3例;平均年龄25.4岁.应用第二足趾近侧趾间关节全关节移植5例,半关节移植3例;应用第二足趾跖趾关节全关节移植2例,半关节移植4例.术后2周开始进行康复功能锻炼.结果 1 例小指掌指关节部位缺损移植患者皮瓣部分坏死,经换药后伤口愈合,术后8个月随访,掌指关节愈合良好;其余13例患者移植复合组织均一期成活,术后经6～15个月(平均11个月)随访,移植骨关节愈合良好,无骨不连、骨畸形愈合等发生,无关节退行性变现象出现,移植手指功能恢复满意,伤指均可完成对指动作.按照中华医学会手外科学分会手功能评价标准评定:优4例,良6例,可4例.结论 应用游离第二足趾复合组织移植修复手指关节洞穿伤,可一次手术完成骨、关节、肌腱、皮肤等复合组织的缺损修复,大限度地恢复伤指关节功能.
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肌皮神经肱肌支在股薄肌移植治疗下臂丛损伤中的解剖学研究及临床应用
目的 通过解剖学研究,设计选择性肌皮神经肱肌支移位联合股薄肌移植术重建屈拇屈指功能术式,验证该术式在下臂丛神经损伤治疗中的安全性和有效性.方法 30侧甲醛固定的成年国人上肢标本,经逐层解剖,观察肌皮神经肱肌支的走行,测量肱肌支的长度、直径.对2例创伤性下臂丛损伤上肢功能障碍患者进行选择性肌皮神经肱肌支移位联合股薄肌移植术重建屈拇屈指功能术式.术后观察屈拇屈指功能及手握持功能恢复情况.结果 在30侧标本中,肌皮神经肱肌支分型:单支型25侧,占83.33%,粗细两支型1侧,多支型4侧,未见变异及异常发出.肌皮神经肱肌支长度平均为(52.66±6.45)mm,横径平均为(1.39±0.09)mm.肌皮神经肱肌支神经束平均为(2.83±0.46)束.2例患者术后4～6个月出现股薄肌收缩,恢复屈拇屈指功能.其中1例术后6个月屈拇屈指肌力达M4,可握持200 g物品;术后12个月可握持500 g物品,初步恢复手握持功能.结论 以肌皮神经肱肌支为缝接神经的股薄肌移植治疗下臂丛根性撕脱伤可较好地恢复屈指屈拇功能,初步重建手握持功能.肌皮神经肱肌支可作为股薄肌移植治疗下臂丛神经损伤移位神经较理想的供体.
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跟骨骨折内固定术后慢性跟骨骨髓炎的治疗
目的 探讨跟骨骨折内固定术后慢性跟骨骨髓炎伴溃疡或皮肤缺损的治疗方法及疗效评估.方法 1999年2月～2005年6月收治跟骨骨折内固定术后慢性跟骨骨髓炎伴溃疡或皮肤缺损17例患者采用清除病灶,根据死腔部位及大小选择设计不同的带血管蒂肌皮瓣或皮瓣填充覆盖,一期消灭死腔,改善局部血运,覆盖创面,并于皮瓣覆盖的上、下部分别将冲洗及引流管置入原死腔部位进行持续冲洗治疗.结果 全部患者获得3个月～3年(平均25个月)的随访,术后移植组织全部成活,骨髓炎无复发,足跟部皮瓣外形良好,13例感觉恢复好,耐磨擦能力尚可,能够负重.结论 组织移植并持续冲洗的治疗方法具有手术操作简单、供区损伤小、成功率高和疗效好等优点,是治疗跟骨骨折内固定术后慢性跟骨骨髓炎伴溃疡或皮肤缺损的理想方法.
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FK506联合供体骨髓移植诱导猪同种异体复合组织移植免疫耐受的组织病理学研究
目的 改良猪带血管-骨-肌-皮肤异体复合组织移植模型,探讨FK506联合供体骨髓移植对猪同种异体复合组织移植术后移植物存活的影响及组织病理学变化.方法 选择3头家养雄性长白猪和8头近交系雌性巴马香猪分别作为复合组织移植的供体和受体,将受体猪分为3组:A组:单纯免疫抑制药物组,B组:免疫抑制药物联合骨髓移植组,C组:自体异位移植对照组,A、B组每组3头,C组2头.改良制备猪异体复合骨-肌-皮肤腹股沟包埋模型,术后观察猪的一般情况,监测FK506血药浓度,通过移植物皮肤大体观察及活组织检查监测其排斥反应及存活时间. 结果 A组移植物分别在术后第7、9、10天因排斥反应而坏死;B组移植物分别存活至术后第80、91、114天;对照组C组移植物截至观察日期为止,仍存活良好.移植物活检HE染色及透射电镜观察显示:B组淋巴细胞浸润及免疫排斥分级较A组明显减弱. 结论 FK506联合供体骨髓移植可延长移植物存活时间、降低免疫排斥反应,移植物皮肤活体组织检查是诊断排斥反应的可靠依据.
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游离股薄肌移植在创伤后肢体功能重建中的应用
由高能量损伤导致的肢体重要神经损伤或主要肌群毁损后的功能重建一直是困扰创伤骨科医生的难题.当局部没有可供选择的肌肉、肌腱及动力神经移位重建时,具有疗效确切、恢复迅速等优点的游离功能肌肉移植已成为肢体严重损伤后功能重建的理想方法.股薄肌由于具有肌腱长、延展性好、血供恒定、血管神经蒂长、供区部位隐蔽、无明显供区功能丧失、吻合一套主要血管蒂可以供养整块肌肉及肌肉表面的皮瓣等解剖特点,被认为是游离功能肌肉移植的理想供区,临床应用广泛.单一股薄肌、双重股薄肌、吻合单一血管蒂的长收肌-股薄肌移植等各具特色而能满足不同的临床需要.同时,作为决定游离功能肌肉移植术后运动功能恢复关键的受区佳动力神经,也一直受到诸多学者的关注.本文主要介绍游离股薄肌移植重建肢体动力功能的发展、股薄肌的应用解剖及其在肢体重要神经损伤及肢体毁损伤后主要肌群缺损功能重建中的应用,为临床应用提供参考.
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组织移植治疗巨大肩袖损伤的现状
巨大肩袖损伤是肩关节外科的治疗难点,目前仍无巨大肩袖损伤的通用定义,与欧洲将损伤涉及2个以上肌腱划分为巨大肩袖损伤不同,北美地区将巨大肩袖损伤定义为撕裂的直径大于5 cm.需要指出的是,巨大损伤与不可修复的肩袖损伤不是等同的概念:不可修复的肩袖损伤是指在清除无血管组织后,把上臂置于体侧内收位时,肌腱组织的质量很差,以至于不能行初期的直接肌腱-骨修复.国际上已出现利用多种组织移植来治疗大或巨大肩袖损伤的尝试,并在一定程度和范围内获得成功.
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同种异体肢体移植后免疫耐受的研究进展
同种异体肢体移植是含有皮肤、皮下组织、神经、血管、肌肉、肌腱和骨骼等多种成分的复合组织移植,是修复肢体完全缺如、重建肢体功能的理想方法.与单一器官移植(如肾、心、肝、肺等内脏器官)不同,由于复合组织的各种成分的免疫学性质各不相同,因此,复合组织移植的成功在医学领域更具有挑战性.
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肢体缺血再灌注损伤的治疗进展
肢体的创伤、断肢再植、血栓形成、组织移植以及止血带的应用时间过长均可引起肢体1缺血,随着血流的恢复,在随后一定时间内组织损伤不仅不减轻反而逐渐加重,这种现象即是缺血再灌注(IR)损伤.它不仅影响缺血组织的存活及功能,而且可累及全身多器官系统,严重时可引发多器官功能衰竭而致病人死亡.
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游离腓动脉穿支皮瓣修复手指皮肤缺损
目的 探讨应用游离腓动脉穿支动脉皮瓣修复手指皮肤缺损的疗效.方法 2008年6月至2010年12月采用游离腓动脉穿支皮瓣移植修复18例手指皮肤缺损患者,男15例,女3例；年龄16 ～48岁,平均35.6岁.根据手指皮肤缺损形状和面积设计皮瓣,皮瓣切取面积为1.5 cm×3.5 cm～4.0 cm×8.0 cm；皮瓣血管蒂分别与受区指动脉及浅静脉做端端吻合.结果 术后皮瓣全部成活,1例术后发生动脉危象,经探查重新吻合血管后成活.所有患者术后获6 ～ 30个月(平均10.5个月)随访.术后6个月按中华医学会手外科学会上肢部分试用标准评定患指功能:优l0例,良5例,可3例,优良率为83.3％.结论 腓动脉穿支皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损具有皮瓣切取方便、血管解剖恒定、供区隐蔽且损伤小、术后患指外形和功能良好等优点,值得临床推广.
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数字化技术辅助设计组织组合移植修复手严重损伤11例
目的探讨数字化技术辅助设计组织组合移植修复手严重损伤的手术方法及临床疗效. 方法2012年2月至2014年12月,对11例手严重损伤患者,术前使用64排螺旋CT进行双足及双手增强扫描血管造影并三维重建,明确供受区动、静脉血管走向、分型及受区缺损面积,形状等参数,设计方案.实施同侧(踇)甲瓣联合第2足趾趾骨及足背皮瓣、对侧第2足趾联合足背皮瓣移植分别修复拇、示指2指2例,其中1例联合对侧小腿内侧皮瓣移植修复手掌软组织缺损;同侧(踇)甲瓣联合第2足趾趾骨及足背皮瓣、对侧第2、3足趾带跖趾关节及足背皮瓣、对侧小腿内侧皮瓣移植分别修复拇、示、中指,及手背、手掌软组织缺损3例;同侧第2足趾与对侧第2、3足趾分别联合带跖趾关节的足背皮瓣、同侧股前外侧皮瓣移植分别修复示、中、环指及手背、手掌软组织缺损2例;双侧第2,3足趾带跖趾关节及足背皮瓣(其中1例同侧第2足趾串联髂骨骨块)联合同侧股前外侧皮瓣移植修复示、中、环、小指及手掌远端缺损3例;1例5指脱套损伤应用对侧第1趾腓侧(踇)甲瓣与第2趾甲瓣带足背皮瓣、同侧第1趾腓侧(踇)甲瓣与第2趾甲瓣带足背皮瓣联合修复示、中、环、小指,同侧第3趾胫侧趾腹皮瓣修复拇指指腹缺损.结果 共修复手指34个及移植9块皮瓣,术后1例第2趾修复示指坏死,术后8d行截指术,2例股前外侧皮瓣发生静脉危象,其中1例皮瓣表皮部分坏死,经植皮后创面愈合,其余修复指及皮瓣全部顺利成活,创面均Ⅰ期愈合.10例经6个月～3年,平均16个月随访,手掌、手背皮瓣无明显臃肿,修复于指外形可,再造的拇手指恢复对指对掌功能. 结论 组合组织移植可以修复手部创面和重建手功能,是一种较好的治疗方法.数字化技术辅助设计组合组织移植修复手严重损伤,临床效果良好,修复后的手外形更加完美,功能更加满意.
