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管理和规范急诊观察病历书写的几点建议
随着社会的发展,各类急危重症及意外伤害日益增多,医院急诊工作占有举足轻重的位置,由于急危重患者的抢救成功率难以保证,而公众对有效的急诊服务期望值日见增高,因此极易发生医疗纠纷与争议.病历作为患者诊查、治疗及疾病转归的原始记录,是医疗质量、技术水平和医院管理的综合评价依据,是医疗事故鉴定中记录医疗行为和医疗过程的重要法律文书.
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农村肺结核病归口管理探讨
江苏省卫生厅于1992年初选择我市建湖县进行农村肺结核病归口管理试点,现将资料作一分析,以评价不同归口管理模式对肺结核病例发现工作的影响资料与方法(1)资料来源:来自县结核病防治所的原始记录、统计资料、工作年报及盐城市卫生局与结核病防治所的督查评价报告.(2)管理措施:根据<中华人民共和国传染病防治法>和<结核病防治管理办法>,于1992年制定并实施<建湖县结核病归口管理办法>,明确县结防所是全县结核病归口管理的责任单位,把肺结核可疑者就诊及肺结核定诊、治疗、管理、疗效鉴定与抗痨药品供应等纳入结核病防治网统一管理.1992～1996年的主要措施为:县内各医疗机构设立结核病专科门诊,明确兼职防痨医生,可疑肺结核症状者到基层医疗机构结防门诊进行痰检、摄片检查,肺结核可疑病例由首诊医疗机构兼职防痨医生带痰片、胸片、病史资料到县结防所定诊,即分散筛查、集中定诊模式;1997～1999年主要措施为:有可疑肺结核症状者直接到县结防所或由基层医疗机构出具转诊单转结防所检查,明确诊断,同时规定各医疗机构不得拒转或截留病人,即统一筛查、统一定诊模式.
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76例归档输血医疗文书的调查分析
随着输血知识的普及和人们法制观念的不断增强,输血引起的法律纠纷越来越多.输血医疗文书是医务人员输血活动的原始记录,是当时事态的真迹,具有很强的稽凭属性.它不仅是医护人员实施业务思维、行为选择的依据和基础,也是医疗事故或纠纷在认定是非、判明责任以致医疗技术鉴定或司法鉴定时赖以立论的根据.病案缺陷,常成为医疗纠纷的一个特殊环节,而输血记录作为病案的重要组成部分,应该引起广大医务人员的高度重视.本文通过对76例输血医疗文书调查,认为加强输血文书管理,树立安全意识非常必要.现将调查情况报告如下:
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医疗器械检验报告/原始记录自动生成程序设计
本文通过对国家/行业标准以及生产企业的产品技术要求的共同特点进行统计分析，设计一套根据产品技术要求自动生成检验报告/原始记录表格的程序，从而有力地提高检验人员工作效率，有效地缩短检验周期，降低报告差错率。
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病案科的工作任务及各岗工作职责
病案是临床实践的原始记录,是研究疾病发生、发展、变化、转归的客观依据.也是教学和科研的宝贵资料及提供法律的依据.更是医务人员劳动智慧的共同结晶,体现着一个医师和医院的医疗质量和学术思想水平.因此,病案工作必须向科学化、现代化迈进.
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病历书写缺陷更正方式探讨
目前病历书写缺陷的更正方式有3种:(1)在错误的字迹上划双线;(2)在计算机上删除原有记录,重新书写.计算机系统上保留或不留原有痕迹;(3)放弃原有纸质记录,重新抄写.这几种方式或存在页面不洁问题,甚至有的还存在法律纠纷的隐患.理想的办法是:针对病历书写的缺陷或错误,书写更正说明.说明原有的问题是什么,正确的内容是什么,这种方式即保持病历页面的整洁,又不会造成原有记录的丢失,更重要的是不易引发因更正病案书写缺陷而带来的纠纷.
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加强病案的法制化管理
病案不仅广泛应用于科、教、研工作中,更应用于医疗社会保险以及公检法工作中,病案是医护人员对患者患病经过和治疗情况所作的以文字、符号、图表、影象、切片等形式存在的法律文书,在医疗过程中针对患者的病情发生、发展和转诊等全过程的详细、系统的原始记录,它客观、真实、完整地反映病人的发病过程和医疗结果,是重要的法律依据.2002年9月1日起开始实施的<医疗事故处理条例>和<医疗机构病历管理规范>,对规范病案管理提供了重要依据.因此,加强法律观念,对病案资料利用、保存和对医护人员的自我保护具有重要意义.
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我院五种护理表格质量管理
五种护理表格是医院医疗文件的组成部分,是护理人员在日常护理活动中对病人进行病情观察,执行医生医嘱,护理实施效果的原始记录.五种护理表格主要包括观测表(体温表),医嘱本,医嘱记录单,特别护理记录单,病室交班报告.我院为了抓好五种护理表格书写规范化、制度化、标准、加强了护理表格质量控制.
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病案管理与举证责任
病案是病人疾病发生、发展、转归、以及整个治疗过程的原始记录,是医院医疗业务信息的主要载体,对司法部门来说是一份有效的法律文书.随着新一轮<医疗事处理条例>的颁布和实施,举证责任倒置促使医院病案资料从神秘的幕后走上了司法部门的前台,成了公诸于世的举证材料和法律依据,病案向患者公开,向社会公开,其透明度显而易见.病案书写者是举证责任的直接承担者,病案管理的质量直接关系到举证责任的成败,直接影响终的法律判决结果,由此可见,病案的真实性、完整性、权威性、严肃性、安全性尤为突出,病案管理的质量更为重要.本文就目前病案管理上存在的问题以及由此引发的举证责任带来的不利因素提几点想法和建议,目的增强病案资料的真实性、权威性和严肃性,在医疗纠纷举证中承担应负的客观法律责任.
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搞好病案信息管理、发挥病案信息作用
病案信息是由每一份病案的原始资料所组成的信息资源.而病案是临床医务人员为病员在整个就医期间的诊断、治疗、护理的全过程经系统详细地书写的原始记录,所以它具有高度的可靠性和科学性,不但可作为医院质量检查和各项医疗、护理、医技质量评定考核的依据,而且为医疗、教学、科研及社会各方面提供可靠的临床资料,也是正确处理医患矛盾具有法律效力的依据,是医院管理中不可缺少的一个重要组成部分,因此,搞好病案信息管理,发挥好病案信息作用有着极其重要意义.
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浅谈病案保存方法的发展趋势
病案是病人的医疗档案,它全面真实地记录了患者的疾病发生、发展的全过程,记录了医务人员诊治病人过程的全部思维和行动.病案是医务人员开展医疗活动的原始记录,具有重要的医学参考利用价值,是开展医、教、研不可缺少的宝贵资料,也为医疗纠纷提供法律依据.对于病案资料的保存方法,从原始的手工操作发展到现在的应用计算机进行保存,经历了相当长的历史时期,其保存方法存在着许多与现代化管理不相适应的地方.例如,当病案回到病案室后,病案人员进行登记、排序、质检、装订,后上架.架上的病案在长时间的存放过程中容易纸张变脆、发黄,字迹变模糊,易生虫发霉等.随着医疗业务的不断发展,病案对空间的要求不断上升,而医院的基本建设却与之不相适应.
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病案书写质量控制措施的研究
病历资料作为对患者疾病治疗经过及其治疗效果的原始记录,不仅对指导患者疾病的诊疗,对临床科研、教学具有现实意义,而且在医疗事故的发生后,对于判断医疗机构及其医务人员技术水平的高低、服务质量的优劣及医德情操也具有重要作用.从法律角度讲,病历资料已经不单纯是一般意义上的医疗文件,而是一种重要的证据材料.因此,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料,严禁涂改、伪造、隐匿及销毁,并做好病案书写质量控制工作.现将我院1987～2002年病案书写质量控制措施总结如下.
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病历质量控制中应注意的几个问题
病历是患者在医疗机构诊治全过程的原始记录,具有真实性、时效性、惟一性[1].作为提高医疗护理质量的重要手段之一,病历质量控制长期以来一直受到各级医院的高度重视,其质控体系和方法也日渐完善.病历质量控制的目的是检查医疗规章制度、诊疗规范及操作常规的执行情况,反馈质量缺陷,保障医疗安全,提高医疗质量[2].
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采用信息技术提高中药材GAP基地建设质量的探讨
国家食品药品监督管理局于2003年12月开始实施的中药材GAP基地认证揭开了我国中药材生产现代化的新篇章[1-4].建设GAP基地不仅需要完善的硬件设施,还需要用信息管理工具来收集、处理、储存、分析和上报大量的数据,其中包括涉及生态环境、种子、栽培、施肥、病虫害、采收、加工、包装、储藏、运输等原始记录及标准操作规程SOP(standard operating procedure)的研究资料,还包括人员、场地、设施、文件、管理规章等基地管理资料.数据类型包括文字、图片、谱图(如指纹图谱)、影像等.面对如此丰富和复杂的数据,要想对其实行有效的管理和分析,并使之成为建设和管理GAP基地的有效帮手而不是负担,需要现代化的信息管理工具.
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表格式护理文件在临床应用的体会
护理文件是病历的重要组成部分,是护理人员对病人住院过程的病情变化及接受干预的原始记录,它反映了护理工作质量.发生医疗争议时,护理文件也是法律书证,是认定责任的重要依据.根据江苏省<病历书写规范>要求,护理文件包括体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单[1].
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数据录入中保障数据质量的主要方法
在临床研究中,通过填写病例报告表或调查问卷来收集研究数据的方式是经典的数据采集形式,至今仍被广泛应用于临床研究.通过病例报告表或调查问卷收集数据时,临床信息的原始记录存在于纸质文档中,不能直接应用于数据分析.因此,在数据采集过程完成后,往往需要将所收集的信息录入到电子数据表格中,以适应数据分析的需要.
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肝胆动态显像在胆道梗阻及术后的应用
肝胆动态显像是利用放射性示踪剂能为肝脏摄取,分泌至胆道系统并由肠道排泄的原理,动态地观察和显示这一过程的功能变化.它利用γ照相机及计算机处理原始记录,是一种无损伤的核医学检查技术.目前已经成为诊断急性胆囊炎,鉴别诊断黄疸,评价上腹部手术疗效和发现并发症的有效工具.本文仅在肝胆正常生理、胆道梗阻与高胆红素血症及胆道手术后功能评价等三方面,结合近十年来国内外文献,综述如下.
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浅谈防止病案失真
病案是临床实践的原始记录,是医疗、教学、科研和医院管理的重要资料,又是鉴定医疗事故的客观素材.所以说病案是一种宝贵的信息资料,病案是一座知识的宝库.可是,在实际工作中,不时见到一些不良做法,直接影响到病案的真实性,完整性与可靠性,从而极大地削弱了病案的保存价值,现对病案的失真问题进行初步的探讨.
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浅谈医院财务档案管理
财务会计档案是各机关、企业、事业单位进行经济活动的原始记录和真实反映,是记录和反映单位经济业务的重要史料和证据,是各单位的重要档案之一.市场经济条件下,医院财务档案管理工作在思想观念、管理体制、人员素质等方面存在一些问题和不适应性,医院财务档案管理工作需向制度化、规范化、标准化的管理方向发展,并采取措施提高管理人员素质.
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浅谈医学档案资料的收集整理
医疗卫生档案是医学知识的载体,它蕴藏着大量的科研成果、科技专利、高新技术等科技信息,是一种丰富的信息资源;也是一种无形资产.它是在各种疾病的预防、治疗、护理和卫生监督活动中所形成档案.主要有各种病案、临床经验总结、护理技术总结、流行病的调查和防治,以及卫生监督活动中所形成的各种原始记录、照片、报告等文件材料.一个单位内不可能全有.但是,很多单位通常有几种不同种类的档案.如一个医疗单位,一般有文书档案、专门档案等.文书档案室医疗单位在日常公务活动和内部管理中形成的档案.专门档案是相对文书档案而言的各种门类档案的总称.一般产生于某种专门业务活动,是专业活动的记录.医学档案是专门档案中的科技档案有比较稳定和规范的文件名称、格式,有一定的文件处理程序和专门的管理方式.如医院的病历档案、财务档案.医学档案又是专业性很强的一门科学.有些资料可以弥补档案的不足,可以起到与档案同等的作用,搞好信息开发应用,提高利用率,使信息资源共享是医学档案保管的重要价值所在.医学档案要真正发挥作用,为医学科研与发展服务,医学档案工作是不可忽视,现仅以我们的工作经验探讨如下.
