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上肢神经损伤110例疗效分析
自1998年以来,我院采用显微外科技术修复上肢神经损伤162例,216条神经,现就110例136条神经的随访结果以及影响疗效的因素进行分析.
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反式端侧缝合寄养对大鼠失神经骨骼肌的保护作用
目的:感觉神经寄养可以延缓失神经骨骼肌的萎缩,但传统的端端缝合寄养方式需切断供体神经远端而影响再生神经长入.本研究探讨反式端侧缝合寄养对大鼠失神经骨骼肌的保护作用.方法:雌性SD大鼠12只,随机分为反式端侧缝合组(n=6)和对照组(n=6).切断胫神经,缝扎近端、远端断端.反式端侧缝合组切断腓肠神经,在靠近胫神经进入腓肠肌的胫神经外膜上开窗,腓肠神经近断端以反式端侧缝合于胫神经开窗处.对照组只结扎胫神经近、远端断端.术后12周测量腓肠肌湿重、肌纤维横截面积、运动终板周径.结果:反式端侧缝合组腓肠肌湿重恢复率(39.2％±6.8％)明显优于对照组(19.5％±4.3％),差异有统计学意义(P＜0.05).光镜下对照组腓肠肌大面积萎缩,周围明显纤维化;反式端侧缝合组腓肠肌萎缩不明显,肌纤维结构排列紧密完整,周围少量纤维化.反式端侧缝合组腓肠肌的平均横截面积、运动终板平均周径均显著大于对照组[(1 148.85 ±547.18)μm2 vs.(575.05±140.51) μm2,(102.84±53.29) μm vs.(59.60 ±26.71) μm],两组差异有统计学意义(P＜0.05).结论:感觉神经反式端侧缝合寄养可以保护大鼠失神经骨骼肌的结构.
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提高对神经修复方法的认识
长期以来,对神经损伤的修复通常都是在神经断裂时采用端端缝合.如有神经缺损,则根据具体情况而定,缺损范围较小时,可采用适当游离两神经断端、改变关节位置、神经移位以及骨缩短等方法;缺损范围较大时,则采用自体神经移植予以修复,以保证在无张力下进行神经缝合.迄今为止,这些仍然是神经损伤常用和有效的修复方法.
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缝合双侧神经带感觉岛状皮瓣重建指腹缺损
目的 探讨缝合双侧神经的带感觉的指动脉逆行岛状皮瓣修复手指末节指腹缺损的临床疗效.方法 自2014年4月至2015年3月,对15例17指末节指腹缺损伴指骨外露的创面,在近节指侧方设计指动脉逆行岛状皮瓣修复创面,皮瓣携带发自指固有神经的2支神经皮支,并沿主干作干支分离,皮瓣转移至创面后将皮支与创面双侧指神经残端缝合,重建皮瓣的感觉.结果 15例17指皮瓣及供区植皮均完全存活,随访时间7～11个月.皮瓣外观良好,无明显臃肿,无明显色素沉着,质地柔软,手指各关节活动无明显受限.所有皮瓣均恢复了痛觉和温度觉,两点分辨觉5～8mm,单丝触觉3.22～3.84.采用CISS(cold intolerance severity score)问卷评定手指寒冷耐受情况,平均23分(11～44分),其中轻度不耐寒15指,中度不耐寒2指.按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定:优14指,良2指,可1指.结论 采用缝合双侧神经的带固有神经皮支的岛状皮瓣修复手指末节指腹缺损,可恢复手指良好的外观和感觉功能.
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缝合双侧指神经背侧支的改良邻指皮瓣重建指腹感觉
目的 探讨缝合双侧指神经背侧支的改良邻指皮瓣移位重建指腹感觉的手术效果.方法 2005年5月-2008年5月,对33例指腹皮肤缺损的患者,采用缝合双侧指神经背侧支的改良.邻指皮瓣进行转移修复.结果 术后33例皮瓣全部存活,经3～9个月随访,功能及外观良好,两点分辨觉为5～7 mm,平均6.3 mm.结论 该术式不损伤手指的主要神经和动脉,皮瓣感觉恢复良好,是重建指腹感觉的一种可行手术方法.
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异体手移植
上接本刊2001年17卷第1期第61页 (五)异体移植手的功能检测 手的异体移植与自体再植的功能评测指标在本质上是相同的。其评测指标包括活动范围、感觉的检测、Carroll检测、抓和捏的检测及肌电图等。 从中、美、法3国4例患者的活动范围和抓捏力量的检测结果来分析，可作出明确的结论：中国2例患者的结果强于美国的患者，而美国患者的结果又优于法国的患者。对感觉，各异体手移植组均进行两种基本的检测。第一是Tinel征。它是由检测者用叩诊的方法确定正中神经的分布范围即离神经缝合口（疼痛处）的远端水平。法国的患者在术后6个月其Tinel征为24 cm，达到掌指关节和近侧指间关节皮肤横纹之间。美国患者的Tinel征在术后6个月已达到指尖。中国2位患者由于截肢的平面较低，术后不到4个月其Tinel征已达指尖。术后2个月感觉神经的生长已超过10 cm。正如前述，这种生长远远快于人们的预测，比自体神经移植和手自体再植的速度要快得多。Tinel征的进展如此之快使人们推测感觉与运动功能的恢复速度应与之相适应。但Semmes - Weinstein测验的结果却令人失望（美国和法国进行了此项测验）。美国和法国的病例功能恢复的进度低于人们根据Tinel征所作出的预测。
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大鼠周围神经侧侧缝合与端端缝合后神经纤维生长速度比较
目的 比较大鼠周围神经侧侧缝合与端端缝合后神经纤维生长速度.方法 SD大鼠24只,左下肢为实验组,右下肢为对照组.实验组先切开腓神经与胫神经相邻面的长0.5 cm的神经外膜和神经束膜,使部分神经纤维外露,再将两神经侧方紧密对合,用无创尼龙线缝合束外膜.对照组用缝线将腓总神经两断端行神经端端缝合.术后4周处死SD大鼠,分别距神经缝合口远端1.5、2.0及2.5 cm做神经纤维组织学切片及HE染色,计算两种缝合方法的通过率.结果 术后4周实验组和对照组距神经缝合口远端1.5、2.0及2.5 cm新生神经纤维通过缝合口的有效率差异均无统计学意义(均P＞0.05).结论 神经侧侧缝合和端端缝合神经纤维生长速度上在SD大鼠实验模型上差异无统计学意义.
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异种神经移植后再生神经纤维的HRP逆行运输
成年青紫蓝兔一侧胫神经于窝上部切除5 mm，移植入8 mm长，经反复冰冻、融解5次的成年狗胫神经，将兔胫神经的近、远断端与植入的狗神经缝合。术后2、3、4、5、6周，将HRP注入距远端吻合部15 mm处的远段胫神经，动物存活4 d。于神经移植术后4、5、6周，在兔的L7、S1,2脊髓前角观察到HRP标记细胞。标记细胞为多极形、梭形；L7、S1,2脊神经节也观察到大、中、小型标记细胞。标记细胞数量随着神经移植术后存活期的延长而增加。术后2、3周兔的脊髓前角和脊神经节未见标记细胞。表明宿主的再生神经纤维能通过异种神经而长入远端；再生后的神经纤维已恢复了轴浆流；HRP能被逆行运输至神经元胞体；脊髓前角和脊神经节分别出现标记细胞，说明再生神经纤维中运动纤维和感觉纤维兼有之。
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神经束间侧侧缝合重建截瘫/四肢瘫感觉功能
目的:介绍一种重建截瘫/四肢瘫部分感觉功能的新方法.方法:选择具有感觉功能的神经干或束组作为供体神经,支配感觉消失区的神经干或束组为受体神经,在合适的平面将两神经的束外膜切开约1～1.5cm,相互紧密并拢后以9～10个"0"无损伤针线侧侧缝合束外膜.结果:21例(四肢瘫4例,截瘫17例)术后获1～5年(平均2年8个月)的随访,3例失访.受区感觉恢复达S3级者11例,S2级者6例,S1级者2例.但重建感觉区域的感觉定位均转换较差.结论:周围神经侧侧缝合可以重建截瘫、四肢瘫患者的部分感觉功能.
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选择区域性神经缝合法的解剖依据和临床应用
目的 探讨选择区域性神经缝合法的解剖依据.方法 应用选择区域性束组缝合法,对20例27条前臂远端正中神经和尺神经完全离断进行治疗.结果 随访30个月,总有效率为88%,正中神经优良率为78.56%,尺神经优良率为53.84%.结论 选择区域性神经缝合法治疗神经离断效果满意.
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神经管桥在周围神经损伤修复中的应用
周围神经损伤在临床中非常多见.现有的修复技术是:神经缝合及神经移植.随着显微外科技术的不断发展与完善,单纯的技术提高已经不能再使损伤神经的功能获得更进一步的恢复,但受损神经功能的恢复仍不十分满意.随着对周围神经损伤研究的不断深入,更多的实验不断证实神经管桥在周围神经损伤修复中的积极作用.
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指掌侧固有动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损23例
目的 探讨应用指掌侧固有动脉逆行岛状皮瓣修复同指指端缺损的临床效果.方法 自2014年2月至2015年10月,对23例24指指端缺损的患者应用同指指掌侧固有动脉逆行岛状皮瓣修复,其中4指缝合指固有神经背侧支,皮瓣切取面积为1.2 cm×1.8 cm～1.6 cm×2.4 cm.定期进行随访.结果 24指皮瓣全部成活,供区植皮I期愈合.术后随访10～18个月,患指外形及屈伸功能满意,动态两点分辨觉为5～8 mm,静态两点分辨觉为6～10 mm.结论 两侧指掌侧固有动脉有许多腹侧支及背侧支相互吻合,为指掌侧固有动脉逆行岛状皮瓣的解剖基础,该术式修复同指指端缺损的临床效果满意,术中无需强求缝合指固有神经背侧支及指神经直接小分支,操作简单方便,是修复指端缺损较理想的手术方法.
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游离腹壁下动脉穿支皮瓣重建乳房感觉恢复研究进展
随着显微外科技术的发展,乳房重建已经成为乳腺癌治疗中的重要组成部分.相比假体植入而言,自体乳房重建由于外形良好、能保持较长时间,患者相对更加满意[1].游离腹壁下动脉穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator,DIEP)自1989年首次由Koshima等[2]报道以来,因其可保留供区肌肉、对腹部损伤小、重建乳房美观度好、可随身体自然周期变化,已被广泛应用于乳房重建[3-6].然而,仅仅乳房外形对称已不能满足患者重建需求.要求乳房生理功能(如感觉、性唤起)及社会功能恢复的呼声越来越强.同时,乳房感觉的缺失可能导致较易遭受烫伤和外伤.因此,自体皮瓣重建后的乳房感觉恢复越来越受到重视.本文着重介绍DIEP术后神经恢复的新进展.
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膈神经不同部位移位恢复屈肘功能的实验研究
神经移位术是目前治疗臂丛神经根性撕脱伤的主要方法，膈神经作为佳的移位神经，常用来移位至肌皮神经恢复屈肘功能［1，2］。传统方法是将膈神经通过一段腓肠神经与肌皮神经缝合。由于肌皮神经纤维主要来自臂丛上干前股，也可将膈神经在锁骨上直接与上干前股缝合。两者各有优缺点，其疗效评价尚无结论，为此我们设计了上述两种术式的动物实验，进行比较研究，为临床选择提供实验依据。
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游离肌皮瓣移植修复前足毁损伤三例
1 病例介绍 例1 男，24岁。右足前半部砸伤，致右足跖骨近1/3处以远不全离断，仅有屈趾肌腱相连，跖骨多发骨折。手术切取右足损伤前半部，清除失去生机的软组织，修整皮缘。将已断离的足远断段内跖骨剔除。修整后用克氏针分别与第1～5跖骨残端行内固定。5个跖骨头关节软骨清除修平。保存足底三点负重结构及足三弓结构。取对侧旋股外侧动脉横支与降支联合肌皮瓣16 cm×26 cm移植修复右前足软组织缺损。皮瓣远端与足底近断端皮缘缝合，再绕过跖骨头向背侧翻转180°，蒂端与足背近断端皮缘缝合，侧方皮缘足底部与足背部缝合，包埋跖骨，封闭创面。皮瓣血管蒂动脉与足背动脉残端吻合，两条静脉分别与大隐静脉残端及足背动脉伴行静脉吻合，皮神经与足背内侧皮神经缝合，术后3天皮瓣肿胀明显，部分起水泡。经对症治疗，皮瓣消肿，但远端部分皮缘坏死，经换药游离植皮创面愈合。术后1年6个月随访，患者轻度跛行，皮瓣感觉稍差。
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拇短屈肌腱移位重建拇对掌功能
拇外展功能在手部捏、握、抓等功能中具有相当重要的地位.正中神经支配手掌侧主要部位的皮肤感觉,并参与手的抓握、指腹相捏运动,对手的正常功能活动起着至关重要的作用[1].正中神经损伤后拇外展肌麻痹,使拇指不能正常外展,手的功能受到严重影响,虽然随着显微外科技术的普及与提高,神经缝合质量明显提高,但仍有20%～30%的病例效果不满意[2].因此,正中神经损伤后,拇外展功能重建有着相当重要的意义.目前,临床上用于拇外展功能重建的方法很多,我科自2003年2月～2005年2月在研究拇短展肌和拇短屈肌的解剖关系的基础上,应用拇短屈肌移位重建拇对掌功能11例,术后随访6个月～2年,疗效满意.
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缝合指神经掌侧支的岛状皮瓣修复指腹缺损
目的介绍一种修复指腹缺损的方法.方法采用缝合指固有神经掌侧支的指动脉岛状皮瓣逆行转移修复指腹缺损.结果本组共28例32指皮瓣全部成活,术后随访超过2个月者皮瓣感觉功能评定可达到S3级,1年以上者可达到S4级.修复后的指腹饱满、外形美观、质地柔软.结论该皮瓣设计合理,手术操作简便,血供可靠,术后不易出现静脉危象,感觉功能恢复好,成功率高,是修复指腹缺损的较好方法.
