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GRADE指南:Ⅰ.导论——GRADE证据概要表和结果总结表
本文是GRADE(Grading of Recommendations Assessment,Development,and Evaluation)系列文章的导论.该系列文章为使用GRADE系统提供指导,介绍如何将该系统用于系统评价、卫生技术评估(HTAs)及临床实践指南中备选方案的证据质量评价和推荐强度评级.GRADE方法始于提出一个明晰的问题,包括对所有重要结果的详细说明.证据被收集和汇总后,GRADE提供了明确的标准来评价其质量,包括研究设计、偏倚风险、不精确性、不一致性、间接性及效应量大小.根据支撑证据质量及备选方案带来的预期和非预期结果间的平衡情况,推荐强度以强/弱(或表述为"有条件的"/"任意的")作为特征.GRADE建议用简洁、透明、信息量丰富的结果总结表来汇总证据(以显示证据质量及每一重要结果的相对效应量和绝对效应量),和(或)以证据概要表形式额外提供证据质量评价理由的详细信息.本系列的后续文章涉及如何采用GRADE方法明确构建问题、评价证据质量及形成推荐意见.
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GRADE指南:《临床流行病学杂志》新文章系列
GRADE (Grades of Recommendation,Assessment,Development,and Evaluation)方法为卫生保健中的证据质量评价与推荐强度评级提供指导.对那些为系统评价、卫生技术评估及临床实践指南总结证据的人而言,GRADE具有重要意义.GRADE提供了一个系统而透明的框架用以明确问题,确定所关注的结局,总结针对某问题的证据,以及从证据到形成推荐或作出决策.GRADE方法的广泛传播与应用,获全球50余个组织认可,这些组织大多有很强的影响力(http://www.gradeworkinggroup.org/),足以证明该工作的重要性.本文介绍临床流行病学杂志将刊出的20篇系列文章,为如何使用GRADE方法提供指导.
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中国临床实践指南的现状与思考
国家卫生和计划生育委员会医疗管理服务指导中心于2015年初成立,其主要职能为研究医疗技术规范标准,对医疗机构评价进行技术指导和咨询.医管中心的成立拓展了我国国家层面在临床实践指南制订与质量评价方面的职能.本文阐述了临床实践指南的定义,分析了国内临床实践指南的现状,从国家层面提出了提高我国临床实践指南质量的建议,并分析了我国临床实践指南制定的成功案例,以期进一步促进我国临床实践指南制订的规范化、科学化、透明化.
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《右下腹疼痛(疑似阑尾炎)ACR适宜性标准》方法学解读
指南解读是学习、了解和应用国内外权威指南的一种重要方法.本文是循证诊断临床实践指南研究课题组的第四篇文章,主要参考AGREE标准,从方法学角度,对美国放射学会(American College of Radiology,ACR)制定的《右下腹疼痛(疑似阑尾炎)ACR适宜性标准》这一循证指南进行解读.
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呼吸机相关性肺炎诊疗指南循证解读
呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎,是常见的医院内感染性疾病之一.VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长,抗菌药物使用增加,并导致重症患者病死率增加,严重影响重症患者的预后,增加医疗费用[1].目前VAP的病死率仍高达14％～50％,若病原菌是多药耐药或泛耐药菌,病死率可达76％,这在我国尤为严峻.
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替加环素合理用药指南解读
替加环素(Tigecycline)作为首个(2005年6月)被美国食品和药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准的新一代广谱的甘氨酰四环素类抗菌药物,能克服由细菌外排及核糖体保护所导致的四环素耐药性[1],对常见致病菌或多重耐药菌保持良好的抗菌活性,广泛覆盖G+球菌、G-杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLS)阳性的肠杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及多药耐药的鲍曼不动杆菌.由于其抗菌谱广,2010年被美国感染协会及外科感染协会正式批准用于治疗成人复杂的腹腔感染及皮肤软组织感染[2].
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中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读
鲍曼不动杆菌是临床重要的致病菌之一,其分离率、感染率、耐药性均呈上升趋势,成为全球抗感染领域的挑战,更是目前我国重要的“超级细菌”,临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑.为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平,遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长,2012年我国相关领域的权威专家完成了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》(以下简称共识)[1].该共识总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验,对我国多重耐药菌的诊治与防控做出引领和示范.共识发表后得到了国内专家的认可和好评,本文旨在介绍该共识的主要内容,就共识发表后鲍曼不动杆菌诊治方面的新进展做进一步解读.
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制定高质量循证诊断临床实践指南的方法与策略
本文回顾了国内外诊断实践指南的发展与现状,论述了循证医学及其系统评价方法在指南制定中的作用与意义,提出了我国循证制定诊断指南的机遇、挑战,以及流程和方法,并指出未来制定高质量循证诊断指南的策略与建议.
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2011年ATS成人呼吸与危重症患者真菌感染治疗指南解读
近年来,随着恶性肿瘤、血液病、HIV及接受免疫抑制剂治疗的器官移植及自身免疫病等免疫抑制宿主的增多,肺部真菌感染的发病率急剧上升.而抗原检测、聚合酶链反应、血清学诊断、CT和正电子发射断层显像(PET)、支气管镜、纵隔镜和胸腔镜下活检等新的诊断技术和方法的发展,使肺部真菌感染的确诊率有了很大提高.与此同时,伏立康唑、泊沙康唑、两性霉素B含脂制剂和棘白菌素等新抗真菌药物的出现,为医生提供了更多有效和安全的选择.
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2009年美国感染病学会念珠菌病处理指南解读
念珠菌属是侵袭性真菌感染常见的致病菌.念珠菌属感染,轻者仅累及皮肤黏膜,重者可致某个器官侵袭性感染,侵袭性念珠菌病的归因病死率高达47％[1].念珠菌感染常见的危险因素有广谱抗菌药物、中心静脉导管、外周静脉高营养、接受肾脏替代治疗、粒细胞缺乏、人工装置和免疫抑制剂治疗(包括糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂).
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弥散性血管内凝血诊疗现状:ISTH/SSC新共识解读
2001年,国际血栓与止血学会(ISTH)的科学标准化委员会(SSC)将弥散性血管内凝血(DIC)定义为“一种获得性凝血功能紊乱综合征”.它的特点是不同病因引起的血管内凝血活化,其凝血紊乱可源于微血管损伤亦可导致微血管损伤,严重情况下可致使器官功能衰竭[1].2012年,DIC诊断与治疗中国专家共识在上述定义基础上融入了“微血管体系损伤”的概念,提出了新的DIC概念,即DIC是在许多疾病基础上,致病因素损伤微血管体系,导致凝血活化,全身微血管血栓形成,凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进,引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征[2].
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2014年糖尿病重要临床指南和共识进展回顾
2014年,国际糖尿病联盟(IDF)、美国糖尿病协会(ADA)、国际儿童及青少年糖尿病学会(ISPAD)、中华医学会糖尿病学分会(CDS)针对糖尿病的临床诊治、综合管理发布了多部指南和共识.此外,美国卒中协会(ASA)、美国国家脂质协会(ANLA)、中国肥胖和糖尿病外科医师委员会(CSMBS)和欧洲肥胖研究学会(EASO)等机构发布的指南或共识中也有糖尿病管理和控制的相关内容.为进一步加强对糖尿病的临床管理和诊治,本文就糖尿病领域重要的有实用价值的临床指南、共识进展进行回顾.
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中性粒细胞缺乏伴发热血液病患者感染治疗指南解读
中性粒细胞缺乏伴发热是血液科医生面临的常见问题,也是棘手问题.由于此类患者免疫功能低下,感染的症状和体征常不典型、不明显,病原菌和感染灶也常不明确,感染相关死亡率高.造血系统恶性肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴感染相关死亡率高达11％,鉴于此,美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America,IDSA)于1997年首次发表了中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗指南[1],并于2002年[2]和2010年[3]进行了两次更新.
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美国感染病学会2008曲霉菌病诊治指南解读
在血液系统疾病的治疗过程中,曲霉菌是免疫功能低下患者致命性感染的重要病原菌,也是其主要死亡的原因之一[1-7].美国感染病学会于2008年公布的曲霉菌病指南,旨在总结曲霉菌病的诊断要点,并提出曲霉菌病的治疗依据,治疗依据的可靠性是根据美国感染病学会指南中的标准体系进行评分.指南按照曲霉菌病类型,即侵袭性曲霉菌病、慢性(腐生型)曲霉菌病与变应性曲霉菌病分别论述了其治疗要点.本文试图从病原、药物和治疗等几个方面,对该指南做简要回顾和解读.
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社区获得性肺炎诊治指南解读:从病情严重度分层角度
社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是临床常见的感染性疾病之一.约有20％的CAP患者需要住院治疗[1],而在住院患者中有10％需要入住ICU治疗[2].根据2010年全球疾病负担调查报告,以CAP为代表的下呼吸道感染是全球范围内病死率第四位的疾病,位列缺血性心脏病,卒中和COPD之后[3].
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血液系统疾病侵袭性真菌病诊治指南解读
侵袭性真菌病(invasive fungal disease,IFD)是一种好发于免疫功能低下人群的机会性感染,伴随着较高的病死率.在血液系统疾病或造血干细胞移植人群中,尤为常见.随着免疫低下人群的扩大(新的免疫抑制剂、更强的造血干细胞移植方案等),IFD的发生率增高.同时随着真菌诊断技术、预防及治疗策略的进展,其流行病学特点也在发生变迁.
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ECIL-3治疗指南解读
侵袭性真菌病(IFD)是血液肿瘤及造血干细胞移植(HSCT)患者主要的感染并发症之一,病死率极高.近年来,国内外流行病学研究显示IFD发生率逐渐上升.随着新的抗真菌药物不断进入临床使用,多个抗真菌治疗的临床和基础研究成果不断发表,抗真菌治疗指南亟需修订更新.
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医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读
医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)及呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是医院内常见的重症感染性疾病,临床发病率和病死率极高.HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48 h后在医院发生的肺炎.VAP是指机械通气(MV) 48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎,是HAP的重要类型之一.
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IDSA/SISA复杂腹腔内感染诊治指南解读
腹腔内感染(intra-abdominal infection,IAI)是一类危害严重的常见感染性疾病.流行病学资料显示约1/4的严重脓毒症或感染性休克由IAI引起,IAI是继肺部感染后,感染性休克的第二大病因[1].2010年,美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America,IDSA)和外科感染学会(Surgical Infection Society of America,SISA)更新发布了复杂腹腔内感染(complicated intra-abdominal infection,cIAI)诊治指南(以下简称IDSA指南)[2],基于循证医学证据,对cIAI的临床诊治提出了指导性意见.
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意见不一致时的策略:应用GRADE网格对临床实践指南达成共识
指南制定委员会的结构庞大和多元化使达成共识变得困难.Roman laeschke及其同事阐述了一种达成共识的简单方法,即当无法取得一致时,应用GRADE网格对临床实践指南达成共识.
