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物理诊断对内科门诊功能性疾病的诊断价值
目的 评价物理诊断(询问病史和体检)对于普通内科门诊功能性疾病的诊断价值.方法 连续纳入2008年10月10日至17日就诊于北京协和医院普通内科门诊的145例患者,并进行12个月的随访.结果 145例患者失访18例(12.4%).45例(35.4%)患者经随访确诊为医学不能解释的症状(MUS).物理诊断评估MUS的敏感性为82.2%,特异性为95.1%,阳性似然比为16.9,阴性似然比为0.19,阳性预期值为90.2%,阴性预期值为90.7%,总体准确率为90.6%.结论 MUS是内科门诊常见的临床现象,物理诊断评估MUS可靠性较高.在物理诊断的基础上合理选择辅助检查有助于提高MUS的诊治水平.
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全科医生的基本功:病史采集的重要性
一个月前我和同科的Tim医生一起看了一个患者,让我更加意识到了病史采集的重要性.一名37岁的男性患者,主诉"左手麻木4天".患者在出现症状的前夜饮了约200 ml红酒后熟睡,次日晨起后出现左侧手掌和手指麻木,无疼痛和乏力感,无上肢麻木和活动障碍,无颈痛、肩痛,无头晕、头痛.开始患者并不在意,但是麻木感持续4天也不缓解,他开始担心.
关键词： 病史记录 -
婴儿型糖原贮积病Ⅱ型的临床特点及其转归
目的 分析婴儿型糖原贮积病Ⅱ型(GSDⅡ)的临床特点及其转归,探讨其诊断策略.方法 回顾性分析2005年1月至2012年12月上海儿童医学中心确诊的16例婴儿型GSDⅡ患儿的病史、首发症状、体征、生化检查结果及X线胸片、心电图、心脏超声等辅助检查结果,并对患儿的运动发育情况、生存情况等随访资料进行分析.结果 16例婴儿型GSDⅡ患儿外周血酸性α-葡萄糖苷酶(GAA)活性明显低下或完全缺失,心脏超声检查发现患儿均合并有不同程度的心肌肥厚,左心室质量指数为161 ～ 616 g/m2；患儿随访时均存在严重的肌力减退和肌张力低下,运动发育明显落后.15例患儿进行了肌酸磷酸激酶的检测,其中14例明显升高；15例患儿进行了丙氨酸转氨酶、天门冬氨酸转氨酶的检测,均明显升高；16例患儿首发症状年龄的中位数为3.6(2.0～6.8)个月,确诊时年龄6.5(3.8 ～9.3)个月.14例患儿已经死亡,死亡年龄9.0(4.7 ～18.7)个月.结论 婴儿型GSDⅡ是一种致命性的疾病,进行性心肌肥厚以及肌力或肌张力减退是婴儿型GSDⅡ突出的表现,外周血GAA活性的检测是筛查婴儿型GSDⅡ的有效方法.
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恶性组织细胞病的重新认识
医学界对恶性组织细胞病的认识可以分为三个阶段.早是对本病的病理学认识.1939年英国两位病理学家Scott及Robb-Smith报告从一些所谓"非典型的霍奇金病”区别出4例具有特殊病理变化的病例,其病理特点为全身淋巴网状组织(主要包括淋巴结、肝、脾、骨髓等)中存在着形态异常的组织细胞,并有大量红细胞被吞噬的现象.根据病史记录,患者生前都有发热,消瘦,淋巴结、肝、脾肿大,进行性贫血和白细胞减少等表现,有的还有紫癜和黄疸.他们还从文献中收集了有类似发现的病例6例.他们认为这是一种独立的疾病,并称之为组织细胞髓性网状细胞增生症(histiocytic medullary reticulosis, HMR).此后20年的文献中陆续有少数病例的尸体检查报告,但是几乎无一例在生前作出过临床诊断.
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怎样写医案与看医案
医案是医生为病家建立的档案,是对病家负责的纪实,是师承传授的笔记,是中医药学术发展的宝贵文献,即现今通称的病史记录,是一份科研资料.怎样写医案与看医案?近年有外国留学生来我处实习,常提出这个问题.今就个人的体会介绍如下:
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有机磷农药中毒一例误诊
[病例] 女,36岁.因头痛、鼻塞、流泪、呕吐、腹泻3小时以急性胃肠炎收入院.起病当日有进食生水、剩饭史.查体:体温36.1℃,脉搏52/min,呼吸32/min,血压90/60 mmHg;咳粘液痰,瞳孔缩小,脐周压痛,肠鸣音活跃,听诊肺部闻及湿啰音.
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我院对《军区病历书写规范》学习和调研情况总结
病历及病历书写是医院临床管理工作的重要内容,为了解我院临床医务人员在病历书写方面的理论基础和认识水平,提高病历书写技能、规范和改进住院病历书写质量,我院在北京军区医院建设工作会议后,专门针对<北京军区病历书写规范(讨论稿)>(以下简称<军区规范>)中改进和新增加的内容以及现行病历书写工作中的难点问题进行了系列讲座,同时组织全院临床医务人员进行问卷调查,现将学习和调研情况总结分析如下.
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急性腹痛早期诊断的体会
腹痛是临床上的常见症状,也是促使患者就诊的原因.急性腹痛往往发病突然而剧烈,需要接诊医生在较短时间内了解患者的病史,进行全面的体格检查,并运用必要的实验室检查迅速做出正确的判断,使患者得到及时诊治[1].部分急性腹痛是由于其他脏器或全身疾病所引起(约占所有腹痛病例的9.6%)[2]',难以在短时间内明确诊断,甚至误诊误治.作者在基层从事临床医疗工作二十余年,现就此结合临床实践谈一些体会,供同仁参考.
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记好您的健康日记
年纪大了以后,老人应有意识地记录属于自己的健康日记,内容可以包括:1.记录身体状况.有慢性病的老人应该把该控制的指标每天记录下来,比如血糖、血压、体重等等,甚至可以按照早中晚、服药前后等时间点,制成表格或曲线.每天做了哪些锻炼,有没有特别的反应等都可以记录在案,不仅可以帮老人梳理自己的日常生活,及时剔除不良习惯,还能在看病时,为医生提供佳的"病史记录".
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住院病人抗生素的临床应用调查
目的为临床医师使用抗生素达到安全、高效、经济、合理提供依据.方法调查分析出院病历931份.结果本组调查抗菌药物的使用率为44.3%,平均用药时间为8.1 d,预防用药为8.7%,单用一种抗生素占59.5%,二联占37.1%,三联占3.4%,抗生素使用例次百分比排序高为青霉素G钠,其次为氧哌嗪青霉素,先锋霉素V,共占到总数的57.5%.各科抗生素的使用剂量、用法,未因病人的个体差异而不同.老年人未减量或延长给药间隔.结论对于新的抗生素仍要严格遵循抗生素的使用原则,首选敏感、窄谱、价廉的药物,避免长期大量使用引起耐药性和真菌感染.尽可能减少联合使用.根据病人的个体差异、药物的特点、分布及感染部位针对性用药.
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脑卒中123例危险因素临床分析
收集我院2000年1月至2005年12月经头颅CT确诊的脑卒中患者123例.将引起脑卒中的危险因素总结分析如下.1 资料与方法1.1 一般资料选择2000年1月至2005年12月在我院住院病例中,经头颅CT扫描确诊的≥60岁脑卒中患者123例,男71例(57.7%),女52例(42.3%).平均年龄74.6岁.出血性卒中56例(45.5%),缺血性卒中67例(54.5%).1.2 方法 123例患者均经临床诊断、常规检查和头颅CT扫描,部分患者做了脑脊液检查,查阅了全部医疗病史记录后完成.
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既往疾病史与胰腺癌关系的流行病学研究
目的:探讨既往疾病史与胰腺癌的关系.方法:采用全人群病例-对照研究,研究对象为1990年10月～1993年6月期间确诊的、年龄在35～74岁的上海市区451例胰腺癌新发病例以及按性别、年龄(5岁1组)频数配对的1 552例人群对照.采用非条件logistic回归模型分析既往疾病史与胰腺癌的关系.结果:男性中,糖尿病患者(OR=4.49,95%CI:2.21～9.12)、慢性胰腺炎患者(OR=7.05,95%CI:1.93～25.75)、胆囊切除者(OR=4.02,95%CI:1.75～9.26)以及肝硬化者(OR=4.22,95%CI:1.68～10.59)发生胰腺癌的危险性显著增加;女性糖尿病患者(OR=3.58,95%CI:1.89～6.76)、慢性胰腺炎患者(OR=6.15,95%CI:1.88～20.06)、胆囊切除者(OR=2.91,95%CI:1.54～5.48)以及肝硬化者(OR=6.92,95%CI:1.08～44.49).去除胰腺癌诊断前或调查前5年内出现上述疾病史的研究对象后,男性糖尿病患者胰腺癌危险性仍显著增加(OR=3.47,95%CI:1.09～11.06),其余结果虽多数危险性也升高,但均未达显著水平.结论:糖尿病、慢性胰腺炎、胆囊切除以及肝硬化病史可能会增加胰腺癌的发病风险,上述疾病史可能在胰腺癌病因学中起一定的作用.
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住院病历中存在的不合理用药问题分析
通过回顾性分析成都军区总医院住院病历中的不合理用药情况,发现存在抗菌药物滥用、止血药滥用、药物选择不当、超说明书用药等问题,说明不合理用药现象在本院普遍存在.医师和药师必须注重自身业务知识和药学相关知识的学习,以提高临床药物治疗质量.
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讨论、修改医嘱——一种互动式药物治疗学教学方法
药物治疗学是通过药物治疗疾病,以达到消除病因,维持机体内环境的稳定,治愈疾病,解除病人的痛苦,提高病人生活质量,以及预防疾病复发为目的的一门学科.传统的药物治疗学理论教学采用课堂教学,与临床结合不密切,学生学过以后也容易忘记.
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拟诊羊水栓塞的麻醉处理一例
患者女,25岁,体重58 kg,入院诊断胎膜早破.既往体健,无特殊病史记录,拟在硬外麻醉下行剖宫产术.入室测BP 120/80 mmHg,HR 82次/分,RR 24次/分,均在正常范围内.取左侧卧位经L1～2间隙常规消毒后穿刺,经过顺利.
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人工皮炎误诊一例
患者女,46岁,家庭妇女.因面、胸背红斑10个月,臀部红斑、溃疡伴疼痛6个月由其亲戚陪伴于2009年3月来我中心就诊.患者仅提供6份既往诊疗病历,拒绝提供病史.在当地医院多次就诊病历均无病史记录,未予实验室及组织病理检查,诊断有"湿疹、接触性皮炎、SLE、天疱疮、脓皮病"等.给予泼尼松、氯雷他定、酮替芬等口服,糖皮质激素及抗生素制剂外用,症状均无明显改善.体检:神志清楚,一般情况可,各系统检查未见异常.皮肤科情况:面部、前胸两乳房间、后背可见条索或不规则片状分布的暗红色斑片,部分斑片表皮缺如,可见陈旧性浅表糜烂面.臀部可见大片状暗红斑,部分表皮缺损呈虫蚀样糜烂、溃疡,创面洁净,无明显分泌物,境界较清,周边无红晕.初步拟诊:红斑型天疱疮?人工皮炎?取臀部浅表糜烂处组织病理检查:切片中部表皮缺失,其下浅层胶原纤维变性,两侧表皮轻度增厚水肿,真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润,符合人工皮炎改变.诊断:人工皮炎.
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自发性蛛网膜下腔出血与心电图异常的关系
目的 探讨自发性蛛网膜下腔出血(SAH)与心电图(ECG)异常之间的关系.方法 通过回顾性研究452例SAH患者的临床资料,其中236例出现ECG异常,记录患者的性别、Hunt-Hess分级、既往病史、ECG改变情况,分析这些因素与ECG异常之间的关系.结果 SAH患者中,既往有心、脑血管疾病合并症史患者出现ECG异常的比例明显高于无合并症者,随着Hunt-Hess分级的增高,出现ECG异常的比例逐渐增高,说明SAH的病情对ECG有明显影响.结论 既往有心、脑血管疾病合并症以及Hunt-Hess分级较高的SAH患者并发ECG异常的比例较高,因此要关注对此类患者的ECG检查并给予合理干预.
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鼻腔内的皮脂腺上皮瘤
皮脂腺肿瘤在耳鼻咽喉科肿瘤中少见,我科收治一男性患者,左鼻前庭包块,曾在某医院作2次手术摘除,于2001年9月～2002年8月因左鼻肿块复发,在我院住院手术3次,每次据病史记录,术者均称效果好,肿块摘除干净、彻底,病检为皮脂腺上皮瘤,为良性肿瘤.
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108例呼吸道异物临床分析
呼吸道异物是耳鼻咽喉科常见的急危重症之一。本文报告了1975年1月至2001年10月收治的有完整病史记录的108例呼吸道异物，并就诊断和治疗方面的问题进行探讨，现报告如下。
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耳鼻咽喉科住院病历的计算机管理
目的:探索和建立耳鼻咽喉科病历的计算机管理系统.方法:在Pentium Celeron 333计算机上安装Microsoft Office97软件(包括Word和Excel两部分),开发研制本管理系统,并应用EPSON-LQ1600K针式打印机打印输出病历.整个电子病历系统包括住院病案、术前谈话、手术记录、出院记录等4部分和内容详尽的病历索引文件,收录了60多种耳鼻咽喉科常见疾病的样板病史.在索引文件中查找符合新收病例样板病史的同时,又将新写病历的关键资料添加到病历数据库中,便于今后的科研统计工作.根据实际收治患者的病史特点,对检出的样板病史中某些细节进行"有或无”式的修改,就能够得到一份内容详尽,格式规范,且具有个性化的病史.由于精确地设置了所需打印内容的字体和行距,每份病案都能准确地打印在相应的空格和横线上.结果:电子病历内容完整详尽,无错误,遗漏,病案的格式规范,字迹清晰,提高了病案书写质量和医师的工作效率和工作质量.结论:由于电子病历具有多种永久保存形式,提高了住院病案的管理质量.
