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深低温停循环DeBakeyⅠ型主动脉夹层手术患者麻醉期间中枢神经功能的调控
目前涉及主动脉弓及降主动脉的主动脉夹层或主动脉瘤的手术(DeBakeyⅠ型手术居多)需要在深低温停循环(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA)下完成.虽然DHCA为手术提供了一个无血视野,但当停循环时间延长时,其安全时限受限至30~40 min,超过此时限,易引起严重的并发症,其中以中枢神经系统(central nervous system,CNS)损害为棘手.虽然主动脉阻断手术期间有很多防治CNS损害的措施,例如全身麻醉DHCA技术、顺行脑灌注(antegrade cerebral perfusion,ACP)、逆行脑灌注(retrograde cerebral perfusion,RCP)和运用辅助药物保护CNS功能等,但是主动脉阻断麻醉期间CNS损害仍有一定比例的发生[1-2].
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支架象鼻开窗简化急性Stanford A型主动脉夹层手术方式
目的：运用支架象鼻开窗技术对急性Stanford A型主动脉夹层主动脉全弓置换术式进行简化，探讨其可行性。
方法：42例病人在深低温停循环，联合双侧顺行脑灌注下行主动脉全弓置换和“开窗”支架象鼻植入术。术中停循环期间，纵行切开主动脉弓，于无名动脉和左颈总动脉之间横断主动脉弓。降主动脉内置入支架象鼻，直视下行支架象鼻开窗术，完成左锁骨下动脉血运重建，随后采用三分支人工血管完成弓部重建及升主动脉置换。 -
中低温停循环合并顺行脑灌注在A型夹层快速全弓置换当中的应用
目的：目前全弓置换中停循环的佳温度仍存在争议，本文旨在评估中低温停循环合并顺行脑灌注对全弓置换手术的影响。
方法：回顾性连续收集我院2010-2013年99例急性A型主动脉夹层患者资料，所有患者接受全弓置换合并术中象鼻支架植入术。以停循环时鼻咽温20℃为界，51例患者为深低温组，47例患者属中低温组。术中应用单侧或双侧顺行脑灌注对患者实施脑保护。比较患者围手术期资料。 -
无名动脉插管顺行脑灌注在婴幼儿复杂心脏手术中的应用--单中心回顾性研究
目的：评估直接无名动脉插管顺行脑灌注在婴幼儿复杂心脏手术中应用的参数及其安全性。方法收集2011年1月至2014年7月24名接受顺行脑灌注的婴幼儿临床资料。该组患者全部采用双心室修补，重建主动脉弓和纠正伴发的其它心内畸形。体外循环采用深低温停循环结合直接无名动脉插管行脑顺行灌注方法（ ACP ），脑灌注流量参数范围内是25～50 ml／（ kg·min），右侧桡动脉压力控制在25～40 mm Hg，体温控制在18～20℃并评估患儿围术期神经系统并发症的情况。结果围术期有2例手术病例死亡，1例双心室修补的患儿死于严重心衰，1例死于全身严重感染。在22例存活病例中有2例出现神经系统异常，出院时诊断为肌张力过低，其中一例在心脏监护室发生过心脏骤停，而另一例术前经超声证实存在大脑基部神经节钙化。其余22／24例患儿出院时神经系统评估正常。结论在婴幼儿主动脉弓重建手术中采用无名动脉插管行脑顺行灌注技术是安全可靠的。
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浅低温下连续心脑灌注在小儿主动脉缩窄手术中的应用
目的 比较浅低温连续心脑灌注和中低温顺行脑灌注两种转流方法下进行小儿主动脉缩窄(CoA)纠治手术的临床应用效果.方法 总结54例CoA合并室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭的患儿手术病例,根据灌注方法不同,分为心脑灌注组(n=20)和脑灌注组(n=34),对术中体外循环时间,主动脉阻断时间,CoA纠治时间,术后呼吸机插管时间,ICU时间,术后并发症及院内死亡率等情况进行分析.结果 心脑灌注组的体外循环时间和主动脉阻断时间明显较脑灌注组短(P＜0.05),在术后低心排率,腹透率和延迟关胸率方面,心脑灌注组均比脑灌注组低,但统计学无显著差异.结论 连续心脑灌注,是主动脉弓手术中一项新的转流技术,相比顺行脑灌注,可以明显的减少冠脉的缺血时间,更好的保护心功能.
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104例胸主动脉瘤手术的体外循环转流经验
目的 总结不同胸主动脉瘤手术所采用的体外循环(ECC)策略,探讨深低温停循环(DHCA)期间的重要器官保护方法.方法 2005年7月～2011年7月共完成胸主动脉瘤手术共104例,其中,采用中低温ECC完成10例,采用DHCA双侧选择性顺行脑灌注(SACP)技术完成92例,采用常温半身ECC完成手术2例.疾病种类包括DeBakey(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)型夹层、真性胸主动脉瘤和假性胸主动脉瘤.结果 ECC时间75～371(198±51.25) min,升主动脉阻断时间35～299(125.87±67.88)min,停循环时间29～136(54.87±22.51)min,DHCA时低鼻咽温度11.6～20(17.08±0.73)℃,常规超滤81例,超滤液量1 000～4 500 ml,常规超滤+平衡超滤11例,超滤液量5 000～7 200 ml,术中出现"假腔灌注"一例.104例患者手术顺利,安返监护室,术后12～72 h清醒,术后早期清醒前出现躁动9例,早期低氧血症18例,肾功能不全13例.99例治愈出院,死亡5例.1例术后死于肾功能衰竭,1例死于肾功能衰竭和脑出血,1例死于术后上消化道出血及肾功能衰竭,1例死于术后多发性腔隙性脑梗、脑出血及气管食管瘘,1例死于吻合口大出血床旁开胸止血后感染.结论 根据胸主动脉瘤发病部位和手术方法不同,应采用不同的ECC方法.灌注师与术者的紧密配合和高水平的ECC管理是手术成功的基础.加强术中重要器官的保护是减少术后并发症和死亡率的关键.
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不同脑保护方法对神经元钙离子浓度的影响
目的通过观察海马区神经元细胞内Ca2+荧光强度的变化,说明DHCA时不同脑保护方法对细胞内游离钙离子浓度的影响,并证明细胞内钙超载在神经元损伤中的作用. 方法北京农业大学实验用小型猪16头,体重22kg～25kg.鼻咽温降至18℃时分别给予如下处理90 min:DHCA(Ⅰ组),ACP(Ⅱ组),RCP(Ⅲ组),RCP+Nim(Ⅳ组).复温120 min至鼻咽温36℃.取左侧海马头部制备细胞悬液,Fluo-3染色,应用流式细胞仪分析细胞内Ca2+荧光强度的变化情况.电镜观察神经元线粒体超微结构的变化. 结果细胞内Ca2+荧光强度Ⅰ组明显高于其他3组,Ⅲ组明显高于Ⅱ组,Ⅱ组和Ⅳ组、Ⅲ组和Ⅳ组之间无显著差异(显著性界值P=0.05).与之相应,线粒体损伤Ⅰ组重,Ⅱ组轻. 结论 DHCA时神经元内钙超载,线粒体损伤严重,可能与DHCA后中枢神经系统功能障碍有关;ACP明显减轻细胞内钙超载,线粒体损伤轻,脑保护作用效果理想;RCP亦能减轻细胞内钙超载、减轻线粒体损伤,但作用不及ACP;Nim通过阻断电压依赖性钙通道,部分抑制了Ca2+内流,加强了RCP的作用,但效果一般.
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DeBakey Ⅰ 型主动脉夹层“杂交”手术治疗中的神经系统保护
目的 总结“杂交”手术治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层时神经系统保护的经验和方法.方法 2009年1月至2011年6月,56例DeBakey Ⅰ型主动脉夹层患者行“杂交”手术,常规体外循环下行升主动脉段置换、弓部分支血管重建和主动脉弓降部腔内支架置入术,根据术前脑动脉、主动脉CTA检查结果,选择单侧顺行脑灌注(unilateral antegrade cerebral perfusion,UACP)或双侧顺行脑灌注(bilateral antegrade cerebral perfusion,BACP)联合股动脉插管灌注的方法对脑和脊髓组织行持续灌注,并选择性重建左锁骨下动脉.结果 56例患者手术均成功,术中神经系统灌注采用BACP+股动脉灌注16例,右侧UACP+股动脉灌注33例,单纯股动脉灌注7例.19例患者行无名动脉、左颈总动脉重建,37例患者行无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉重建.体外循环时间44～95 min,平均(65 ±24)min;主动脉阻断32 ～71 min,平均(48±29) min;脑灌注24 ～ 44 min,平均(32±13) min.术后1例(1.8％)单纯股动脉灌注患者出现永久性神经功能障碍,5例(8.9％)出现一过性神经功能障碍.1例死于重度感染,1例永久性神经功能障碍患者放弃治疗,54例患者痊愈出院.术后随访1 ～ 25个月,所有患者无新发神经系统功能障碍,术后3个月复查主动脉CTA显示人工血管通畅.19例未重建左锁骨下动脉者术后无明显的锁骨下动脉窃血症状,3例患者左上肢肌力轻度减退,6～ 12个月后恢复正常.结论 “杂交”手术治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层时,机体无深低温和停循环状态,UACP或BACP联合股动脉插管灌注的方法,保证了术中脑和脊髓的持续灌注,降低了患者术后神经系统并发症的发生率,具有良好的神经系统保护效果.
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单、双侧顺行脑灌注在主动脉病变深低温停循环手术中的效果比较
目的 探讨单、双侧顺行脑灌注在主动脉病变深低温停循环手术中的脑保护效果.方法 60例主动脉病变行深低温停循环手术病人随机分成顺行脑灌注单侧组和舣侧组,每组30例.于体外循环开始时(T_1)、停循环时(T_2)、脑灌注25 min时(T_3)、脑灌注结束时(T_4)、体外循环结束时(T_5)以及术后1 h(T_6)、6 h(T_7)、24 h(T_8)时抽取右侧颈静脉球鄙血液,采用双抗体夹心ELISA法测定血清中S-100β蛋白和神经元特异性烯醇化酶(NSE)浓度;比较两组病人的中枢神经系统并发症的发生率及病死率.结果 T_1～T_3时间点曲组间S-100β和NSE浓度差异无统计学意义,T_4～T_8时间点差异均有统计学意义.单侧组中楸神经功能障碍发生率明显较舣侧组高(33.33%对10.00%,P=0.028),两组病死率差异无统计学意义(3.33%对6.66%,P=1.000).结论 在主动脉病变深低温停循环手术中,停循环25 min内单、舣侧顺行脑灌注效果相当,但超过25 min,双侧顺行腑灌注脑保护效果更佳.
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双侧顺行与上腔逆行脑灌注在A型主动脉夹层中应用效果对比的临床研究
目的 深低温停循环(DHCA)的同时顺行或逆行脑灌注,是一种行之有效的脑保护方法.在这个回顾性研究中,我们比较顺行、逆行两种方法的临床疗效.方法 从2008年10月～2011年1月,63例患者行Stanford A型主动脉夹层手术,均在深低温停循环下行全弓置换.其中选择双侧顺行脑灌注的A组病人54例,B组采用上腔静脉逆灌(RCP)脑保护的病人9例.结果 B组与A组比较在手术时间、体外循环时间、心肌阻断时间、脑灌注时间差异不明显,而B组短暂脑神经功能障碍发生率、拔管时间、ICU滞留时间、住院时间有所增加.结论 顺行脑灌注较上腔逆灌降低短暂脑神经功能障碍发生率从而拔管早,缩短ICU及住院时间.
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中度低温联合单侧顺行脑灌注在弓部替换手术中的应用
目的 研究中度低温停循环联合单侧顺行脑灌注应用于主动脉弓部替换手术的疗效.方法 回顾性分析2008年1月至2018年6月上海交通大学医学院附属新华医院收治的229例行主动脉弓部替换手术患者的临床资料,平均年龄(61.4±6.9)岁,男性166例(72.5％).其中全弓替换152例(66.4％),同时行主动脉根部替换144例(62.9％).应用的循环管理和脏器保护方法是中度低温停循环(moderate hypothermic circulatory arrest,MHCA)联合单侧顺行性脑灌注(unilateral antegrade cerebral perfusion,UACP).右侧腋动脉插灌注管,温度降至(23.5±1.4)℃停循环,开始单侧顺行脑灌注,灌注液温度18℃～22℃、流量5～10ml·kg-1·min1,脑灌注压力50～60 mm Hg.结果 体外循环时间(229±41)min,主动脉阻断时间(152±29)min,停循环时间(45.1±13.3)min.手术死亡17例(7.4％).主要术后并发症包括永久性神经功能障碍(permanent neurologic dysfunction,PND)、一过性神经功能障碍(temporary neurologic dysfunction,TND)、需要透析的急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)和延迟拔管(机械通气时间＞72 h),发生率分别为2.6％、6.9％、3.9％、17.9％.结论 主动脉弓部替换手术应用MHCA+UACP方法病死率和并发症发生率低,疗效满意.
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主动脉弓手术中单侧与双侧顺行脑灌注的疗效比较Meta分析
目的 探讨主动脉弓部手术中双侧顺行脑灌注(BACP)和单侧顺行脑灌注(UACP)两种技术的临床疗效和安全性.方法 计算机检索Pubmed、the coherence library、EMbase、CNK和Wanfang Data数据库,搜集主动脉弓部停循环手术,使用单侧与双侧插管顺行脑灌注并以短暂性神经功能障碍(TND)、永久性神经功能障碍(PND)及术后死亡率为结局指标的队列研究.由两位研究员独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险,检索时限均为建库至2017年9月.采用RevMan 5.3软件进行Meta分析.结果 共包括2891例患者的9项队列研究被纳入分析,其中BACP组1480例、UACP组1411例.Meta分析结果显示,在术后死亡率(RR=0.88,95%CI 0.71~1.08,P=0.22)、TND(RR=1.00,95%CI 0.81~1.24,P=0.99)及 PND(RR=1.00,95%CI 0.81~1.24,P=0.99)方面两组比较均未见统计学差异.结论 主动脉弓部手术中单侧插管与双侧插管顺行脑灌注在术后死亡率及神经功能障碍方面无明显差异.
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顺行和逆行脑保护与急性主动脉夹层术后并发症的关系
目的 回顾性分析顺行和逆行脑保护方法及其与术后并发症的关系.方法 对48例A型主动脉夹层病人在深低温体外循环(DHCA)下施行主动脉置换手术.15例行全动脉弓置换,33例行部分主动脉弓部置换.依据脑保护方法不同分为:顺行脑灌注(ACP)组23例(A组);逆行脑灌注(RCP)组25例(B组).结果 A、B 2组在心肺转流时间、脑缺血时间、脑灌注时间、神经系统永久损伤和病死率方面比较,差异无统计学意义(P＞0.05).暂时性神经损伤的发生率、平均拔管时间、入住ICU的平均时间、平均住院时间比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论 顺行灌注可以显著性减少暂时性神经系统并发症,更早的拔管,ICU和住院时间更短,费用更低.
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深低温停循环下双侧脑灌注对DeBakeyI型夹层手术患者的脑保护作用
急性主动脉夹层DeBakeyⅠ型病情危重,死亡率高,多采用深低温停循环下手术.由于脑组织对缺血缺氧非常敏感,停循环易致中枢神经功能障碍,深低温停循环期间的脑灌注保护对保证手术成功至关重要.本文报道DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者在深低温停循环期间行选择性单侧或双侧顺行脑灌注保护效果.
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不同深低温停循环方法对脑氧代谢的影响
目的:观察不同深低温停循环方法对脑氧代谢及结构的影响.方法:18只实验犬随机分为3组:深低温停循环(DHCA)组,DHCA结合逆行脑灌注(RCP)组,DHCA结合顺行间断脑灌注(IACP)组.术中鼻咽温降至18℃后停循环90 min;在停循环前后及再循环后留取血液标本作动脉血氧分压、血氧饱和度、颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)测定,并计算动脉血氧含量、颈内静脉血氧含量及脑氧摄取率(CERO2).手术结束时取海马组织作透射电镜检查.结果:停循环后,DHCA和DHCA+RCP组CERO2值显著升高,SjvO2值显著降低;DHCA+IACP组SjvO2和CERO2值无显著变化.结论:DHCA时间较长时,脑组织会发生氧供需失衡;RCP方法由于受到灌注流量的限制,提供给脑组织的氧合血有限,并且易发生脑组织及神经细胞水肿;IACP方法的脑氧供效果较为理想.
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深度低体温停循环技术对脑组织代谢的影响
目的 观察深度低体温停循环技术对脑组织代谢及结构的影响.方法 18只实验犬随机分为3组,深度低体温停循环(deep hypothemie circulatory arrest,DHCA)组,深度低体温停循环结合逆行脑灌注(retrograde cerebral perfusion,RCP)组,深度低体温停循环结合顺行间断脑灌注(intermittent antegrade cerebral perfusion,IACP)组,每组6只.3组动物体外循环开始后将鼻咽温降至18℃,随后停循环90 min;开放循环后逐步复温至鼻咽温到36℃,随后停机.3组动物在停循环前(T1),停循环后45 min(T2)、90 min(T3)及开放循环后15 min(T4)和30 min(T5)分别由股动脉和颈静脉插管留取血液标本进行pH值和乳酸测定.手术结束时取脑海马组织作透射电镜检查,观察脑组织及神经细胞超微结构的变化.结果 3组动物在停循环前脑组织的pH值无显著差异;停循环后DHCA组和RCP组脑组织pH值比停循环前显著降低,而IACP组pH值无显著差异.3组动物在停循环前动脉血和颈静脉血的乳酸含量无显著差异;停循环后DHCA组和RCP组颈静脉乳酸含量比停循环前显著升高,也比IACP组显著升高;IACP组颈静脉乳酸含量仅在停循环90 min(T3)时比停循环前有显著升高,恢复循环后很快降至停循环前水平.DHCA组及RCP组神经细胞及细胞核肿胀明显,而IACP组水肿不明显.结论 单纯DHCA时间较长时,脑组织内产生大量乳酸,使脑组织呈酸性状态;RCP对脑组织有一定的保护作用,但易发生脑组织及神经细胞水肿;IACP的脑保护效果较为理想.
