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低温停循环选择性脑灌注在婴幼儿主动脉弓缩窄I期根治手术中的应用
目的:总结低温停循环(HCA)结合选择性脑灌注(ASCP)技术在婴幼儿主动脉弓缩窄合并心内畸形手术中体外循环方法.方法:回顾性分析北京安贞医院2009年1月至2010年8月22例婴幼儿主动脉弓缩窄合并心内畸形,行一期主动脉弓重建患者的临床资料.患者年龄平均13个月(16 d～8岁),体质量3～22 kg,平均(7.2±3.1)kg.全部病例温度均降至鼻咽温22.5℃～26.4℃,直肠温度降至24℃～28℃,在手术中所有患者采用HCA,通过无名动脉进行ASCP(20～30 mL/kg)的体外循环方法.心肌保护均采用一次性低温康斯特器官保护液(HTK液).所有患者均采用术中常规超滤(CUF)及术后改良超滤(MUF).结果:所有患者均无与体外循环相关的神经系统并发症,无死亡.体外循环时间65～170 min,平均(135±20)min,主动脉阻断时间16～95 rin,平均(62±14)min,ASCP时间10～50 min,平均(28±8)min,自动复跳率100%.患儿术后常规镇静,清醒时间6～90h,平均(44±22)h,机械通气时间8～96h,平均(47.5±20)h,ICU滞留时间1～11 d,平均(4.9±2.5)d,住院时间10～58d,平均(30±11.4)d.结论:在婴幼儿主动脉弓缩窄合并心内畸形主动脉弓重建手术中,应用低温停循环选择性脑灌注的体外循环方法,对于患儿重要器官的保护是安全可行的.
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内源性凝血物质在急性Stanford A型主动脉夹层围手术期的变化
目的:揭示接受低温停循环下弓部替换手术的急性Stanford A型主动脉夹层患者围手术期内源性凝血物质的变化情况,寻找纠正围手术期凝血功能障碍的新靶点.方法:收集2013年01月至2015年09月,在北京安贞医院经主动脉造影(CTA)确诊急性Stanford A型主动脉夹层,并接受低温停循环手术的88例患者的血液样本,分别在术前至术后5个标志性时间点,检测具有代表性的内源性凝血物质(凝血因子Ⅻ及Ⅻa,内源性凝血刺激因子前激肽释放酶,缓激肽,高分子激肽原,组蛋白-DNA复合物)的水平,并与外源性凝血物质(凝血因子Ⅶ,凝血因子Ⅶa)的变化规律进行比较.结果:与凝血因子Ⅶ相比,凝血因子Ⅻ从T1 ～ T2表现出更为显著的下降趋势(凝血因子Ⅻ从T1 ～ T2的下降趋势为42％,凝血因子Ⅶ从T1 ～ T2的下降趋势为20％,P＜0.001).凝血因子Ⅶ在T4基本恢复至T1水平(P＜0.001),而凝血因子Ⅻ在T4时的水平仍未恢复至T1水平(P=0.01).缓激肽术前水平即显著高于正常,在术中低温停循环过程中降至低,随后逐渐升高至术前水平以上,术后4h到达顶峰;其他刺激因子在术前至术后24h,5个时间点则无明显变化趋势(P＞0.05).结论:与凝血因子Ⅶ相比,凝血因子Ⅻ在低温停循环手术中受抑制更显著,术后恢复至术前水平所需时间更长;而作为内源性凝血刺激因子的缓激肽,在围手术期与凝血因子Ⅻ具有相似的变化规律.凝血因子Ⅻ及缓激肽可能成为纠正围手术期凝血功能障碍的新靶点.
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大血管手术在不同停循环温度下顺行性脑灌注的荟萃分析
目的 深低温停循环(DHCA)联合顺行性选择性脑灌注(ASCP)技术是目前大多数心脏中心主动脉弓部手术时采用的体外循环技术.但随着凝血、炎症反应、器官功能损伤等问题的日益彰显,人们对采用深低温的必要性逐渐产生质疑.本篇荟萃分析将不同停循环温度下应用顺行性脑灌注的大血管手术患者的临床结果进行比较分析.方法 我们对PubMed,Embase,the Cochrane Library,谷歌学术及万方、维普、中国知网等国内数据库进行了检索.将不同停循环温度下顺行性脑灌注的大血管手术的研究纳入本荟萃分析,并且纳入的研究需报道了相应的临床结果.我们通过Q检验和I2检验进行异质性分析,运用Begg's检验和Egger's检验分析有无发表偏倚.结果 本荟萃分析共纳入13篇研究,共2531人,其中305名患者采用了DHCA+ASCP,1167名采用中低温停循环(MHCA) +ASCP,1059名患者采用浅低温停循环(mild HCA) +ASCP.对深低温组与中低温组对比分析,深低温组的早期死亡率显著高于中低温组,而永久性神经功能障碍(PND),短暂性神经功能障碍(TND)及肾衰结果无显著性差异.对中低温组与浅低温组对比分析,浅低温组TND,肾衰,出血再次开胸的发生率均低于中低温组,而早期死亡率与PND无明显差异.结论 MHCA+ASCP在早期死亡率方面优于DHCA+ASCP.而mild HCA+ASCP在TND,肾衰,因出血再次开胸方面均优于MHCA+ASCP,其他结果无显著差异.因此,对于在停循环过程中应用顺行性脑灌注实施主动脉手术的患者,适当提高停循环温度是相对安全并值得积极推荐的.
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低温停循环后大鼠海马区神经元树突中微管相关蛋白2的变化
目的 目前,大血管手术和复杂先心病术中深低温停循环下神经系统的保护仍有较大提升空间.为了探寻神经保护新的思路,我们对不同温度下停循环的大鼠海马组织进行了损伤评估.方法 20只雄性SD大鼠随机分为4组:深低温停循环(15～ 20C),中低温停循环(20～25℃),浅低温停循环(25 ～ 30℃)和假手术组.术后对大鼠海马组织进行了病理评估,对神经元树突中的微管相关蛋白2(micrombule-associated protein 2,MAP2)的表达,进行了实时定量PCR和蛋白免疫印迹分析.血浆中MAP2和S100β的含量也通过ELISA法进行了测定.结果 与假手术相比,各组低温停循环大鼠的海马神经元的树突微管和线粒体嵴均有溶解.与假手术组相比,浅低温停循环组海马组织中MAP2的mRNA表达上调,MAP2蛋白组间无差异.各组血浆S100β含量并无统计学差异,而与假手术组相比,浅低温停循环组的血浆MAP2升高.结论 低温停循环后,神经元的树突受损,微管溶解,其构成蛋白MAP2释放到血液.促进MAP2生成,减少MAP2的损失可能是一种有效的神经保护策略.
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体外循环对脑电图双频和听觉诱发电位指数的影响
目的探讨体外循环(CPB)非搏动性血流灌注、流量、灌注压、温度、低温停循环和脑缺血再灌注对脑电图(EEG)双频指数(bispectral index BIS),听觉诱发电位指数(auditory evoked potentials AEP)的影响.方法 20例低温停循环患者分为Ⅰ组高流量和Ⅱ组低流量.每组设麻醉前、麻醉后等15个观测点.在平稳的麻醉状态下观察CPB非搏动性灌注、流量、灌注压、温度和低温停循环对BIS、AEP的影响.结果体外转流时、主动脉阻断时BIS、AEP明显下降(p<0.05).低温停循环时BIS、AEF显著下降(p<0.01).恢复循环后显著上升(p<0.01).心脏复跳后,体外停机后BIS、AEP明显上升(p<0.05). 结论 CPB非搏动性血流灌注对脑电活动和意识有明显的抑制.CPB低流量、低灌注压、低温均对BIS和AEP有明显的抑制.低温停循环亦可引起脑缺血再灌注δ脑电波.
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改良下半身停循环联合选择性脑灌注兔模型的建立
目的 探讨建立心脏停跳的改良下半身停循环联合选择性脑灌注兔模型的可行性.方法 随机选取26只新西兰兔,平均体重3.0 kg,15～20周龄.13只用于建立模型,另13只作为供血兔.经右锁骨下动脉和右心房插管建立体外循环(CPB),左锁骨下动脉置管于主动脉根部,在CPB降温至28℃时灌注St.Thomas液.降至肛温20℃时停循环,行选择性脑灌注60 min.围CPB期于4个时点采集血流动力学指标和检测动脉血气,记录数值.结果 1只动物死于主动脉破裂,其余12只均顺利完成实验.血流动力学和血气指标总体符合CPB的病理生理过程.结论 该改良下半身停循环联合选择性脑灌注兔模型安全、稳定,可用于心、脑等器官保护机制的研究.
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低温停循环肝静脉阻塞型布加综合征根治术
1993年9月至2001年11月,我院为27例肝静脉阻塞性布加综合征患者,在深低温停循环状态施行根治术,取得了较好的疗效,现报告如下.
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中度低温停循环主动脉、股动脉交替灌注行胸主动脉瘤切除术
1998年,我们连续对3例胸主动脉瘤病人采用股动脉逆灌-中度低温停循环-主动脉、股动脉交替灌注的体外循环技术进行手术,结果满意,现报告如下.
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温度梯度分级对Stanford A型主动脉夹层围术期脑保护的影响
目的 通过分析不同的停循环温度对Stanford A型主动脉夹层围术期脑保护的影响,尤其是对术后认知功能的影响,找到佳的停循环温度,同时找出影响术后认知功能的危险因素,为临床工作提供理论依据.方法 纳入Stanford A型主动脉夹层患者66例,低温停循环下行Sun's手术.依据术中停循环期间鼻咽温度分3组(Ⅰ组:18 ～20℃,Ⅱ组:20.1～23℃,Ⅲ组23.1～25℃).测定患者术前、停循环期间、复温至36℃时、术后4h、术后24h的神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)和S-100蛋白含量;术前和术后第7天评估认知功能.结果 3组间神经元特异性烯醇化酶(NSE)与S-100蛋白含量、术后认知功能障碍(post operative cognitive dysfunction,POCD)发生率、术后常见神经系统合并症比较,差异无统计学意义(P＞0.05).通过Logistic分析,体外循环时间是术后认知功能障碍的独立危险因素(P＜0.05).结论 低流量顺行性脑灌注下行主动脉弓部手术,18 ～25℃停循环温度范围内,温度差异对患者脑损伤程度无显著影响.影响术后认知功能的危险因素较多,体外循环时间在本研究中构成独立危险因素.
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中度低温联合单侧顺行脑灌注在弓部替换手术中的应用
目的 研究中度低温停循环联合单侧顺行脑灌注应用于主动脉弓部替换手术的疗效.方法 回顾性分析2008年1月至2018年6月上海交通大学医学院附属新华医院收治的229例行主动脉弓部替换手术患者的临床资料,平均年龄(61.4±6.9)岁,男性166例(72.5％).其中全弓替换152例(66.4％),同时行主动脉根部替换144例(62.9％).应用的循环管理和脏器保护方法是中度低温停循环(moderate hypothermic circulatory arrest,MHCA)联合单侧顺行性脑灌注(unilateral antegrade cerebral perfusion,UACP).右侧腋动脉插灌注管,温度降至(23.5±1.4)℃停循环,开始单侧顺行脑灌注,灌注液温度18℃～22℃、流量5～10ml·kg-1·min1,脑灌注压力50～60 mm Hg.结果 体外循环时间(229±41)min,主动脉阻断时间(152±29)min,停循环时间(45.1±13.3)min.手术死亡17例(7.4％).主要术后并发症包括永久性神经功能障碍(permanent neurologic dysfunction,PND)、一过性神经功能障碍(temporary neurologic dysfunction,TND)、需要透析的急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)和延迟拔管(机械通气时间＞72 h),发生率分别为2.6％、6.9％、3.9％、17.9％.结论 主动脉弓部替换手术应用MHCA+UACP方法病死率和并发症发生率低,疗效满意.
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主动脉弓部手术中体外循环管理体会
目的 总结主动脉弓部手术体外循环(CPB)的管理方法与结果.方法 收集并分析2007年3月至2010年5月58例主动脉弓部手术的体外循环资料.急诊手术24例,择期手术34例；半弓置换术39例,全弓置换术19例；经股动脉插管42例,经右锁骨下动脉(RSA)插管16例,其中4例进行脑顺行灌注(ACP).结果 全组平均CPB时间(208.88±136.45) min,脑停循环时间(27.36±11.50) min,停循环时鼻咽温度(16.01±2.67)℃,直肠温度(19.72±2.13)℃,降温时间(50.91±16.89)min,升温时间( 88.97±43.68) min;气管插管时间(56.70±45.19)h,监护室(ICU)滞留时间(5.68±5.31)d,住院时间(30.11±22.27)d;急性肾功能衰竭4例,低氧血症19例,截瘫2例,死亡4例,病死率6.90％.全弓置换组较半弓置换组在CPB时间[(262.16±219.97) min与(182.92±53.81) min,t=2.14,P＜0.05]、脑停循环时间[(30.47±15.86) min与(25.85±8.48) min,t=2.40,P＜0.05]、升温时间[(110.00±68.66) min与(78.72±17.31) min,t =2.69,P＜0.05]、术后气管插管时间[(93.95±131.89 )h与( 38.08±30.70)h,t=2.50,P＜0.05]显著延长；与择期手术组和右锁骨下动脉插管(RSA)组比较,急诊手术组和股动脉插管组有相似趋势,但差异无统计学意义.结论 在主动脉弓部手术中采取单纯深低温停循环时,降温应缓慢、充分、均匀；应优先考虑右腋下动脉或RSA插管,以便于较高温度停体循环期间进行ACP,缩短CPB时间,减轻低温损伤；加强CPB细节管理,以利手术安全和术后恢复.
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体外循环静吸复合麻醉对双频谱和听觉诱发电位指数的影响
目的探讨体外循环大剂量芬太尼静吸复合麻醉对脑电图(EEG)双频谱指数(BIS)、听觉诱发电位指数(AEP)等的影响.方法 10例低温停循环心脏手术患儿,设麻醉前、麻醉后、体外转流后等9个监测点,观察体外循环大剂量芬太尼静吸复合麻醉下BIS、AEP的变化.结果麻醉后与麻醉前相比BIS、AEP显著下降(P＜0.01),体外转流后与麻醉后相比明显下降(P＜0.05),低温停循环后与转流后相比显著下降(P＜0.01),低温恢复循环后与低温停循环后相比显著上升(P＜0.01),心脏复跳后与低温恢复循环后相比明显上升(P＜0.05).体外循环期间保持血液稀释度(Hct)在0.22±0.02,低温度(23±2.5)℃.结论体外循环大剂量芬太尼静吸复合麻醉时BIS和AEP应分别调控在60和30左右.体外转流、血液稀释度、低温和停循环均可抑制脑电活动.
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低温停循环中的神经元死亡及其机制
低温停循环(HCA)存在时间限制问题,超过45～60 min的停循环会使术后神经系统并发症增高,易受影响的是脑的高级智力功能.这是由神经元死亡导致的.神经元死亡有坏死和程序性死亡(凋亡)两种形式,这两种形式在HCA中均有发生.HCA后坏死和凋亡有时间依赖现象,并且各自在脑内的分布也有区别.兴奋毒性可能是不同神经元死亡的共同通路,神经细胞内钙超载可看作是细胞死亡的共同通路.兴奋性氨基酸通过其受体使细胞内Ca2+积聚,继而NO合成增加,因而引起神经元凋亡、坏死.
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低温停循环逆行脑灌注动物实验研究
将杂种犬随机分成完全停循环(TCA)组及逆行脑灌注(RCP)组,观察两组不同时间的脑温、脑组织氧消耗量(CMO2)、二氧化碳含量差(EXCO2)、乳酸含量差(EXL)、丙二醛(MDA)含量.结果显示,RCP组RCP45min脑温明显低于TCA组,RCP60min的EXCO2、EXL和脑组织MDA含量显著低于TCA组;RCP组逆灌期间脑温、CMO2、EXCO2、EXL均无明显变化.认为RCP有利于保持脑代谢稳定,中度低温(26℃)下RCP的安全时限可能为45～60min.
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颅内后循环动脉瘤的手术治疗(附35例分析)
目的 探讨颅内后循环动脉瘤的临床特点和显微手术治疗策略及疗效.方法 总结35例椎基底动脉系统动脉瘤的手术经验.共夹闭41个动脉瘤,动脉瘤孤立并切除2例,动脉瘤包裹1例.绝大部分病例术中采用了血管临时阻断技术,血管阻断的同时给予脑保护剂治疗,应用电生理监测.5例采用深低温停循环技术,在低温停循环条件下夹闭动脉瘤.结果 28例术后行DSA检查,示动脉瘤夹闭满意27例.早期结果好(GOS 4～5分)25例,差(GOS 2～3分)7例,死亡3例.对31例随访3个月～8年,结果好27例,差2例,死亡2例.主要并发症有偏瘫、脑神经麻痹、脑脊液耳漏和颅内感染等.结论 后循环动脉瘤中巨型和大型者较前循环动脉瘤更为常见.手术应从入路选择、术中脑保护、临时阻断载瘤动脉、合理处理动脉瘤、亚低温及深低温停循环的应用等方面综合考虑,以取得较满意效果.
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低温停循环下行动脉导管缝合肺动脉赘生物摘除术1例
1 病例介绍患者女性,17岁,体重43kg,感染性心内膜炎(亚急性期);动脉导管未闭(PDA),肺动脉赘生物形成,心功能Ⅲ级,彩超示:肺动脉主干及肺动脉分支内可见多个大小不等的强回声带,形态不规则,边缘清晰,欠光滑.
