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主动脉球囊反搏泵在冠心病治疗中的应用与护理
主动脉内球囊反搏泵是一种机械辅助循环仪器之一,主动脉球囊反搏(IABP)是由固定在导管的圆柱形气囊构成,将其安放在胸主动脉部位.导管近端位于左锁骨下动脉末梢,远端位于肾动脉.当心脏舒张时气囊充气,心脏收缩时气囊放气.由此产生双重血液动力学效应:心脏舒张气囊充气使血流向前,提高舒张压和冠脉的灌注,从而改善心肌供血、供氧、减轻心脏负担,改善左心室功能,应用于心源性休克、顽固性不稳定心绞痛等危重患者,资料显示约有7%~10%的急性心肌梗死患者伴心源性休克,住院病死率在80%以上,这种技术已在心源性休克时得到广泛应用,大多数患者实施主动脉球囊反搏(IABP)能提高心输出量约为20%,病死率有所下降.
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胸主动脉腔内修复术不保留左锁骨下动脉术患者的护理要点
目的::探讨行胸主动脉腔内修复术( TEVR)不保留左锁骨下动脉术患者的护理要点。方法:选取2012—2016年科室行TEVR不保留左锁骨下动脉术的163例患者为研究对象,分析其临床表现及护理方法。结果:手术均获得成功。治愈且无并发症情况出现35例(81.4%);术后出现并发症:内漏1例(2.3%),感染1例(2.3%),肾功能不全1例(2.3%),经治疗及护理,163例患者终均痊愈出院。结论:注重术后护理意识、密切观察患者病情,有利于行TEVR不保留左锁骨下动脉术患者的康复及术后并发症的及时发现和处理。
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PDA封堵器在胸主动脉腔内修复术中的应用价值探讨
目的 探讨累及左锁骨下动脉(LSA)的Stanford B型主动脉夹层患者施行胸主动脉腔内修复术(TEVAR)中,应用动脉导管未闭(PDA)封堵器封堵LSA的疗效及安全性,并附3例报道.方法 回顾性分析山东省千佛山医院血管外科2016年诊治的3例累及LSA的Stanford B型主动脉夹层患者的临床和随访资料,近端破口距LSA开口均小于15 mm,且术前评估确定均非左侧椎动脉优势型,Willis环完整,3例患者进行TEVAR术时均采用PDA封堵器完全封闭LSA.结果 3例手术LSA封堵和TEVAR全部成功,分别随访4个月、7个月、13个月,术后3个月主动脉CTA检查均证实:主动脉形态良好,覆膜支架位置和形态良好,LSA封闭完全,无内漏发生,且患者无头晕、头疼等脑缺血症状,左上肢血压较术前下降20~50 mm Hg,无左上肢严重缺血表现.结论 对非左侧椎动脉优势型且Willis环完整的Stanford B型主动脉夹层患者,为延长锚定区可采用PDA封堵器彻底而安全的封闭LSA,左上肢可很好的耐受LSA封闭,严格的术前评估和筛选可降低封闭LSA带来的并发症.
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完全腔内技术重建主动脉弓:目前的方法与结果
主动脉弓部腔内修复技术因弓上分支动脉,即左锁骨下动脉(LSA)、左颈总动脉(LCCA)和无名动脉(IA)的破坏可能造成致命、致残等并发症,因此一直是临床上的技术难点.但随着腔内技术的发展,完全腔内重建主动脉弓的技术开始成为可能.目前,“完全腔内重建主动脉弓技术”包括“烟囱”技术、 “开窗”技术和分支技术.本文对这3类技术的临床研究结果进行总结和讨论.
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左椎动脉起始变异1例
解剖一具男尸,发现主动脉弓凸侧从右向左发出4大分支:依次是头臂干、左颈总动脉、左椎动脉和左锁骨下动脉(见图1).
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腔内隔绝术治疗左锁骨下动脉假性动脉瘤合并闭塞1例
患者男,29岁。因“左锁骨骨折术后左上肢麻木、活动受限5 d”,于2014年9月10日入住我院手外科。患者2014年9月5日不慎摔伤左上肢,当即肿胀疼痛,于当地医院行“左锁骨骨折内固定术”,术后出现左上肢麻木、活动受限、间断性左后背痛5 d。查体:左上肢诸肌肌力Ⅲ级,未见明显萎缩;左肘关节及腕关节主动屈伸活动受限;左手“爪形手”畸形,鱼际肌及内在肌萎缩,小鱼际区皮肤及环指尺侧和小指皮肤干燥、感觉迟钝;2~5指内收外展活动受限,环小指末节屈曲力弱;左尺、桡动脉搏动减弱,左手皮温稍低。患者入院时提供的当地医院检查资料如下:(1)左锁骨正位 X 线片,提示左锁骨中段骨折术后、断端复位欠佳;(2)左上肢动脉彩超,提示左上肢动脉血流频谱异常、血流速度低;(3)左上肢动脉造影片,提示左锁骨下动脉远端假性动脉瘤合并局部动脉闭塞。患者入院后于2014年9月15日在全身麻醉下行左锁骨下血管、臂丛神经探查修复加锁骨骨折内固定术。术中可见:左锁骨至胸小肌后方腋动脉处局部膨大,可触及搏动,表面光滑菲薄,与臂丛神经束支部粘连,远端动脉未触及搏动。考虑假性动脉瘤形成致局部动脉闭塞,拟行动脉瘤切除+血管重建术。但术中发现瘤体与周围组织粘连严重,分离暴露血管困难;为免发生假性动脉瘤破裂大出血,术中请血管外科医师急会诊并协助手术,同时与患者家属沟通后决定改行择期血管腔内隔绝术,故对左锁骨下动脉假性动脉瘤暂未作处理,复位锁骨骨折。患者于2014年9月23日局部麻醉下行左锁骨下动脉闭塞开通术+左锁骨下动脉假性动脉瘤腔内隔绝术。术中动脉造影可见左锁骨下动脉远端假性动脉瘤致局部动脉闭塞(图1)。顺行开通闭塞段时由于导丝反复进入假性动脉瘤瘤体内,未能通过闭塞段;为避免导丝刺破假性动脉瘤,在超声引导下经左桡动脉鞘逆行穿入导丝,成功通过左锁骨下动脉闭塞段及假性动脉瘤建立通路(图2)。利用导丝通路将5F 右股动脉导管鞘置换为10F 动脉鞘,沿导丝置入8 mm ×60 mm 血管成形术球囊扩张导管(Bard Rival)对左锁骨下动脉狭窄段扩张(图3)。撤出球囊导管,沿导丝置入10 mm ×80 mm 血管覆膜支架(Fcmluency Plus Bard),根据造影结果及骨性标记将支架释放覆盖假性动脉瘤,再行造影可见支架位置适当,假性动脉瘤未见显影,左锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉血流通畅(图4)。右股动脉10F 动脉鞘拔出后用2把6F 血管缝合器(Perclose ProGlide Abbott )缝合右股动脉穿刺部位。术后第5天复查:左上肢麻木、左上肢活动受限有缓解(左上肢抬高>90°~<120°),左背部疼痛消失,左手2~5指伸展幅度增大,但仍不能完全伸展,左侧尺、桡动脉搏动明显增强。术后4个月随访,患者左上肢麻木、左上肢活动受限缓解(左上肢抬高>120°~<180°),左手不能完全伸展,左尺、桡动脉搏动正常。
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巨大胸腺脂肪瘤1例
患者男,18岁,因活动后胸闷、气短3个月,纵膈占位于2014年6月9日入院。入院查体:血压110/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),心率57次/min,律不齐;胸廓对称,无畸形,未见浅表静脉曲张,右侧呼吸运动减弱;右侧语音震颤减弱,右上肺呼吸音减弱。心浊音界左移,各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。肺功能检查:轻度限制性通气功能障碍;肺弥散功能轻度下降。心电图检查:窦性心律不齐,心电轴左偏。2014年6月10日,胸部CT增强扫描:右侧胸腔内巨大软组织密度肿块,病灶密度不均匀,以脂肪密度为主,其内夹杂多发条纹状、条索状软组织密度影,边缘稍毛糙;纵隔受压左移,右肺正常组织受压不张;增强扫描病灶可见轻度强化,其内可见强化上腔静脉、头臂干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉血管影(图1A、1B)。与2014年3月25日外院门诊胸部CT比较,病灶内实性成分增多、部分增大。胸部CT检查结果提示:纵隔巨大占位。入院后检查各项肿瘤指标:甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原、特异性生长因子、前列腺特异抗原、游离前列腺特异性抗原、铁蛋白均正常。患者于2014年6月13日行纵隔肿瘤切除术。患者全身麻醉下气管内插管、经右胸第3肋间进胸。术中见纵隔巨大肿瘤,其主体位于右侧胸腔,蒂部位于上纵膈,大约20 cm ×18 cm ×8 cm,质软,黄色,分叶样,有完整的包膜,基底宽,布满整个右侧胸腔,包绕上腔静脉、头臂干动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉。遂行纵隔胸腺脂肪瘤完整切除。术后检查切除肿瘤呈灰黄色扁椭圆形包块,包膜完整,大约23 cm ×16 cm ×4 cm,切面鲜黄、实性、质软,约2.31 kg。切除肿瘤送病理检查。术后第2天复查胸部平片:双肺已完全复张,无肺部感染及复张性肺水肿。患者术后恢复佳,无胸闷、胸痛及呼吸困难等不适,痊愈出院。送检肿瘤病理检查:镜下观察可见肿瘤主要由成熟的脂肪组织构成,脂肪细胞未见异型性及核分裂象;脂肪组织间见少量萎缩的胸腺组织,其内可见胸腺小体(图1C、1D)。术后病理诊断:(右前纵隔)胸腺脂肪瘤。
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腔内修复术并抗凝治疗Stanford B型主动脉夹层合并肠系膜上动脉血栓形成一例
患者男性,48岁,2009年7月26日因突发上腹痛2h入院。血压180/100 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。心电图示左室肥大;血WBC 14.1×109 L-1,Hb 136 g L-1,PLT 246×109 L-1;血肌酐(SCr) 55 μmol/L;彩超示胸腹主动脉线状内膜分离。立即降压、控制心率和镇痛治疗。急诊主动脉CTA示主动脉夹层(AD)起自降主动脉内侧至右肾动脉(RRA)水平,原发破口宽约0.6 cm,距左锁骨下动脉(LSA)起始处约5 cm,腹腔动脉(CA)、肠系膜上动脉(SMA)及RRA开口于假腔,SMA近段夹层并见血栓影,远段未充盈,左侧少许胸腔积液.7月29日动脉血气分析为Ⅰ型呼衰;大便隐血试验(0B)阳性。多科会诊后行主动脉造影示破口位于主动脉弓降部距离LSA开口约4.5 cm,SMA中段血栓性闭塞,肠系膜下动脉(IMA)向其提供侧枝循环。
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彩色多普勒诊断锁骨下动脉假性动脉瘤1例
患者男,21岁.因外伤后左肩部疼痛不适而就诊.查体:生命体征平稳,左肩部可触及大小约28mm×16 mm×25 mm包块,质软,有压痛,为明确病因行超声检查.取平卧位,常规检查左肩部,发现左锁骨中、内1/3处左锁骨下动脉旁一缺口约5 mm并向外膨出一椭圆形无回声区26 mm×16 mm×25mm.
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超声与320CT诊断先天性主动脉褶曲畸形并室间隔缺损1例
患者男,11岁.因发现心脏杂音8年来我院就诊.查体:患者无紫绀,双肺听诊未见异常,心界向左扩大,胸骨左缘2~4肋间可闻及3/6级Sm,P2>P1.彩色多普勒超声心动图表现为:室间隔膜部可见回声中断,间距约7 mm,CDFI:可见左向右的红色分流信号.胸骨上窝主动脉长轴观发现主动脉弓异常增高,位于胸骨上窝上方,然后褶曲呈"S"形下行,降主动脉轻度增宽,降主动脉内流速轻度增快,为191 cm/s.主动脉弓部可见2支分支,分别向左、右侧颈部延伸,在降主动脉约峡部位置发出左锁骨下动脉.
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先天性主动脉缩窄并双孔二尖瓣畸形1例
患儿,男性,10岁。自幼活动后下肢乏力,活动量受限,伴气急,无蹲踞及紫绀现象。因一个月前与其他儿童打架受伤,在当地医院查超声心动图示“主动脉缩窄”而来我院就诊。入院时查体发现双下肢血压测量不清,肩胛间可闻及收缩期血管杂音,双侧股动脉、动脉及足背动脉搏动不清。心电图示窦性心动过缓,心率55次/分。X线示主动脉弓增宽,左室圆隆,心胸比率0.51,诊断:主动脉峡部缩窄。超高速电子计算机断层显像示主动脉峡部狭窄,窄处约5mm,长约6mm,可见一隔膜,远端主动脉扩张,且有侧枝循环形成,未见动脉导管未闭,左房左室增大。二维超声心动图胸骨旁及剑突下切面示左房左室增大,左室短轴二尖瓣口水平于舒张期二尖瓣开放呈现异常的两个分离的椭圆形孔口,为左右排列,开放面积分别为1.5cm2及1.3cm2(图1)。彩色多普勒检查于舒张期可见两束红色血流自二尖瓣两个孔进入左室,于左房来自双孔均可探及少量返流信号。胸骨上窝探查示降主动脉狭窄,窄处直径约6mm,距左锁骨下动脉开口对侧约13mm,降主动脉可探及高速前向血流,峰值流速达4.2m/s,远端主动脉扩张。诊断:先天性心脏病,主动脉缩窄,双孔二尖瓣畸形。
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主动脉根部憩室合并主动脉瓣关闭不全1例
患者男,27岁.以上腹部闷胀伴气促5d入院,患者5d前无明显诱因出现上腹部闷胀伴气促、端坐呼吸,就诊当地医院消化内科,超声心动图检查诊为"左室扩大,重度主动脉瓣反流,重度肺动脉高压,主动脉夹层可能?",经治疗后出现脸色苍白,四肢发冷,予急转该院心内科,经治疗,症状有所好转,进一步查胸主动脉CTA示"肺动脉CTA未见明显异常,升主动脉根部囊状动脉瘤,左锁骨下动脉起始部管壁显著增厚,管腔狭窄,降主动脉管腔粗细不均,考虑为大动脉炎可能",经当地医院治疗,病情稍有好转,为进一步治疗来我院,2012年4月12日收入心外科病房.患者继往无发热病史.人院查体:血压184/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).叩诊:心浊音界扩大.听诊:双肺呼吸音粗,主动脉瓣听诊区可闻及3/6级舒张期泼水样杂音.双下肢重度浮肿.
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彩色多普勒超声诊断主动脉缩窄
患者,男,23岁。因感冒、咳嗽来医院就诊,临床以心脏杂音,可疑先天性心脏病,建议做超声心动图检查。检查所见:左心室内径增大(59mm),主动脉根部内径增宽(37mm),升主动脉内径35mm,主动脉瓣增厚、回声增强,胸骨旁主动脉短轴切面可见主动脉瓣正常“Y”形结构消失,呈两叶大小不等,收缩期“鱼嘴样”开放(图1),舒张期闭合不良。M型可见主动脉瓣关闭偏心,二尖瓣前叶舒张期震颤,彩色多普勒血流显像可见舒张期以红为主五彩镶嵌的返流束经主动脉瓣口进入左心室。经胸骨上窝探查可见无名动脉与左颈总动脉起始部之间的主动脉弓部狭窄(内径约9mm),其远端降主动脉扩张(内径28mm)、无名动脉(内径25mm)、左颈总动脉(内径21mm)、左锁骨下动脉(内径20mm)近端开口处扩张(图2),其内血流显示呈五彩镶嵌状,血流速度明显加快。经颈部血管检查,右颈总动脉内径7.2mm、左颈总动脉内径8.2mm。腹部探查腹主动脉内径未见异常。超声所见提示:主动脉缩窄(弓部,无名动脉与左颈总动脉起始部之间),先天性主动脉瓣发育畸形(二叶瓣),主动脉瓣关闭不全。
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左侧双椎动脉伴进入横突孔位置变异1例
患者女,41岁.因长期头晕,近日加重而来就诊.查体:血压14.6/10kPa.临床诊断:颈椎病,脑供血不足.彩超所见:左锁骨下动脉发出两条椎动脉(图1),并行一段后,位于后方的椎动脉(LVA2)进入第六颈椎[C6]横突孔,位于前方的椎动脉(LVA1)呈"挥鞭"样走行于C6横突前缘,于第六颈椎与第五颈椎(椎C6-5)间段前后两条血管并为一条椎动脉(LVA)上行入第五颈椎(C5)横突孔而后入颅(图2).右侧椎动脉走行正常.超声诊断:左侧双椎动脉伴入横突孔位置变异.
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彩色多普勒超声诊断DeBaKeyⅢ型主动脉夹层分离1例
患者男,66岁,高血压病史15年。因突发心前区剧痛、胸闷、气短入院。查体:主动脉 瓣区闻及舒张期杂音,血压29.3/14.6kPa。心电图:窦性心律,左室高电压。心向量图: 左房大,左室肥厚劳损。 应用美国Acuson ASPEN彩色多普勒超声仪(探头频率3.5MHz),于胸骨上窝降主动脉长轴切 面及主动脉弓长轴切面扫查,见主动脉弓内径30mm,降主动脉内径36mm,自左锁骨下动脉开 口处远端可见降主动脉内膜分离(图1),形成降主动脉真假腔,内膜片游离飘动,假腔宽 处达31.2mm,真腔受压变形,窄处仅12.6mm。CDFI见真假腔血流同时显示,其血流界面 清晰,真腔彩色鲜明,血流速度1.56m/s,假腔血流缓慢。内膜破口位于左锁骨下动脉开口 处远端,连续扫查内膜分离至腹主动脉。胸骨旁左室长轴切面可见左室肥厚扩大,主动脉瓣 中度关闭不全,升主动脉未见夹层分离。右室及右室流出道前方可见不规则液性暗区,范围 约81mm×41mm(图2),左侧胸腔内可见胸腔积液。超声诊断DeBaKeyⅢ型主动脉夹层分离,夹 层血肿破入前纵隔、左胸腔。
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彩超诊断迷走无名动脉1例
患者女,55岁.自幼发现颈前部肿物,无不适感,触之有搏动.彩超检查:主动脉弓位置上移,为左弓左降,升部、弓降部内径正常.无名动脉从主动脉弓偏左侧发出,向左依次为左颈总动脉、左锁骨下动脉,内径分别为12、7.4、5.7 mm,无名动脉从主动脉弓左侧发出后向右上走行,横跨气管前方形成部分血管环,进入右胸顶部后发出右颈总动脉、右锁骨下动脉,内径分别为8.5、6.2 mm,较左侧略粗.
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多发性大动脉炎早期超声与临床表现1例
患者女,16岁.主因颈部不适1周来诊.患者于1周前出现颈部不适,不伴其它任何自觉症状,超声检查:甲状腺未发现异常.但发现颈总动脉管壁异常增厚,遂对双侧颈部动脉、腹主动脉及较大分支动脉进行了检查,结果发现:左侧颈总动脉起始段与中段、左锁骨下动脉起始段、右侧头臂干、右颈总动脉起始段、右锁骨下动脉起始段、腹主动脉的腹腔动脉开口水平以上段、腹腔动脉干、肠系膜上动脉起始段血管壁明显增厚,厚处达0.37 cm,以中层增厚为主,回声均匀偏低,内膜光滑呈细线状无增厚, 连续完整.管壁增厚节段性明显,局部管腔狭窄,血流速度增快,阻力增高.
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超声诊断先天性头臂动脉发育异常1例
患者,女,65岁.双侧颈部搏动性包块2年,查体疑颈动脉瘤,建议做颈部血管检查.超声所见:双侧颈动脉下部走行表浅、扭曲,起始部异常.经胸骨上窝探查,可见正常主动脉弓上发出的三支血管消失,于升主动脉侧发出二支血管,上方一支向外上走行为右颈总动脉,其下方一支为右锁骨下动脉.降主动脉发出无名动脉(图1),外行一段后发出左颈总动脉及左锁骨下动脉.彩色多普勒显示内部血流及频谱形态正常.进一步检查心脏未见异常.超声提示:先天性头臂动脉发育畸形.
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白塞氏病伴左锁骨下动脉假性动脉瘤致颈肩臂痛1例
病历资料患者,男性,29岁,因"左颈肩左上臂疼痛1月半,加重20+天"入院.患者因"淋雨"后出现左颈肩左上臂疼痛,为持续性隐痛,夜间发作.患者认为"感冒"后所致,未予重视,自行外敷按摩后疼痛加剧,不能入睡,致当地医院诊断"肌肉痛",予止痛药口服后疼痛有所缓解,期问行过一次10公斤左上肢牵引,疼痛未进一步改善.20+天前患者疼痛加剧,持续性,夜间明显,并出现左眼眼睑下垂,再至当地医院以牵引,口服"曲马多"治疗,疼痛缓解不明显,行颈椎CT见"C4,5,C5、6椎间盘突出",考虑诊断:颈椎病.入我科后考虑症状不典型,且患者持续低热及左眼睑下垂,行抗角蛋白抗体(+),CRP 10.10 mg/l,胸部增强扫描发现左中上纵膈4×4cm包块,明显强化,与锁骨下动脉关系密切,考虑动脉瘤可能(见图1).遂行血管造影证实为左锁骨下动脉假性动脉瘤(见图2).体格检查:生命体征平稳,慢性病容,左眼睑稍下垂,结膜充血,颈椎未见畸形,棘突、棘间、椎旁无压痛,后屈压顶试验(+),左旋、左侧屈、右旋、右侧屈稍受限,臂丛牵拉试验(-),疼痛区无压痛点,左肩肘关节活动可,肌力正常,深浅感觉、反射无异常.心肺(-),VAS评分6~7分.患者既往"双眼葡萄膜炎","白塞氏病"2年,综上考虑诊断为"白塞氏病伴左锁骨下动脉假性动脉瘤".明确诊断后,病人转入血管外科,由于没有合适支架,未能手术,病人自行出院到省院治疗,经激素冲击及免疫抑制治疗一周后,病人连续两日3次发生咯血,后心跳呼吸停止,抢救无效死亡.
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胸主动脉覆膜支架并左锁骨下动脉烟囱术治疗支架近端锚定区不足的胸主动脉病变疗效分析
目的 研究分析胸主动脉覆膜支架并左锁骨下动脉烟囱术的疗效.方法 选取2014 年3 月‐2017 年3 月该院诊治的30 例支架近端锚定区不足的胸主动脉病变患者为研究对象,对其应用胸主动脉覆膜支架并左锁骨下动脉烟囱术治疗的临床资料进行回顾性分析,对脑、上肢缺血并发症发生情况进行观察并评价术后疗效.结果 30 例患者均顺利完成手术,在主动脉内与左锁骨下动脉内各植入1 枚支架;未有患者出现脑、上肢缺血并发症,术后3 个月的随访调查均显示主动脉覆膜支架形态良好.结论 胸主动脉覆膜支架植入术在近端锚定区不足的情况下,通过覆盖左锁骨下动脉开口并左锁骨下动脉烟囱术的方式可有效延长锚定区,同时使左锁骨下动脉保持通畅,提高安全性.