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胸主动脉覆膜支架置入术在支架近端锚定区不足时左锁骨下动脉的处理方法及支架直接覆盖左锁骨下动脉开口的安全性分析
目的 分析胸主动脉覆膜支架置入术在支架近端锚定区不足时左锁骨下动脉的处理方法及支架直接覆盖左锁骨下动脉开口的安全性.方法 收集该院收治的20例胸主动脉覆膜支架置入术在支架近端锚定区不足患者,所有患者均需要在左锁骨下动脉实施支架直接覆盖左锁骨下动脉开口处理,分析其治疗效果和安全性.结果 所有患者均成功在主动脉中植入覆膜支架,并且在左锁骨下动脉开口,成功植入烟囱支架,没有Ⅰ型内漏等情况出现.结论 在胸主动覆膜支架植入术实施过程中,若近端锚定区域不足,可直接覆盖左锁骨下动脉开口,可取得更加安全有效的治疗效果.
关键词： 胸主动脉覆膜支架置入术 支架近端锚定区不足 左锁骨下动脉 直接覆盖 -
彩超诊断纵隔支气管囊肿滋养血管瘘1例
患者女,21岁.因突然左侧胸部剧烈疼痛4天收入院.查体:表情痛苦,不能仰卧,听诊,在胸骨左缘第2、3肋间,可闻及III/IV级收缩期吹风样杂音.否认胸部外伤史.彩色多普勒超声所见:在肺动脉右前方纵隔内,可见8.5cm×9cm的液性暗区,有完整的包膜回声,壁较厚,其内部可见弱回声光点.左锁骨下动脉分出一根动脉内径0.9cm,位于囊肿前方与囊壁密切相连,囊肿与该动脉之间可见一直径0.35cm瘘口,CDFI示自该动脉至囊肿的花彩血流(见图1),囊肿内的弱回声光点在瘘口处形成涡流.
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内膜下再通技术治疗左锁骨下动脉闭塞
目的 发展和应用动脉内膜下再通技术作为治疗左锁骨下动脉硬化闭塞症的新途径.方法 2例左锁骨下动脉闭塞患者,有典型的左锁骨下动脉窃血症表现.经股动脉穿刺,应用常规方法做顺行动脉腔内再通失败后使用经动脉内膜下再通技术治疗.超滑导丝在导管和长鞘支持下穿入闭塞端动脉内膜下腔,经过闭塞段后顺利重新进入动脉真腔,继而用8 mm直径球囊完成闭塞段扩张成形并置入8 mm×40 mm支架.结果 治疗后造影显示左锁骨下动脉形态恢复正常,左椎动脉血流方向转为正常.术后锁骨下动脉窃血症状消失.无动脉损伤或动脉栓塞并发症.结论 应用内膜下再通技术治疗左锁骨下动脉闭塞症安全、简便,近期疗效满意.是治疗左锁骨下动脉闭塞时可供选择的另一重要技术途径.
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1例罕见迷走右锁骨下动脉病人的术后护理
正常的右锁骨下动脉是头臂干的重要分支,而异常的右锁骨下动脉称为迷走,是因为它异常地起源于左锁骨下动脉起始部后方的主动脉弓或降主动脉上.这一变异临床较少见,报告较少[1].2002年12月,我们成功地治疗了1例此类病人,住院19d后痊愈出院.现将手术后护理报告如下.
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胎儿迷走右锁骨下动脉超声表现一例
孕妇，31岁，孕2产1，孕29+2周，身体健康，无遗传病史，孕期无感染及服药史，产前常规超声检查示宫内孕单活胎，头位，双顶径7.3 cm，股骨长径5.5 cm，颜面部扫查显示胎儿上唇可见宽约8.0 mm的连续中断并延至上腭，伴同侧鼻翼塌陷。脊柱、四肢、胸、腹腔内脏器及胎盘未见异常，羊水大深度6.0 cm。胎儿四腔心对称，房室连接一致，左、右心室流出道与主动脉、肺动脉连接正常，三血管气管切面显示三血管的排列关系及管腔比例正常，于降主动脉起始部可见发出一动脉分支向右走行于气管与脊柱之间（图1），彩色多普勒血流成像追踪显示该动脉分支发出后从气管的后方向右绕行至右上肢（图2），超声诊断：（1）胎儿正常主动脉弓伴迷走右锁骨下动脉；（2）胎儿先天性唇腭裂。抽脐血染色体核型分析诊断胎儿为21-三体综合征后孕妇选择引产，引产胎儿尸检见心脏位置及各房、室腔大小比例正常，两侧肺脏发育正常，肺动脉、主动脉及上腔静脉排列及管腔比例正常，主动脉弓及降主动脉位置正常，自主动脉弓部发出4支头臂动脉分支，分别为右颈总动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉及迷走右锁骨下动脉，迷走右锁骨下动脉自降主动脉起始部发出后经气管和食管后方绕行至右上肢；胎儿有严重唇腭裂畸形合并双眼外侧上斜，鼻梁低平，双侧外耳小且位置低，下缘达双侧下颌角，病理诊断：（1）胎儿正常主动脉弓伴迷走右锁骨下动脉；（2）胎儿特殊面容及唇腭裂畸形。
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未能根治性切除胃癌的植入式药泵灌注化疗治疗
目的:探讨经皮下植入式药泵灌注化疗治疗不能根治性切除的胃癌的使用方法及临床疗效.方法:全组共39例,其中32例经剖腹手术插管并埋置植入式药泵,7例经皮经左锁骨下动脉途径植入导管药泵,置泵后均自药泵行灌注化疗.结果:全组病例无严重并发症出现.经手术及经左锁骨下动脉途径埋泵者中位生存时间分别为19.5 mo和16 mo,全组39例总中位生存期为19 mo,1、2、3 a生存率分别为53.39%、21.01%、10.51%.结论:经皮下植入式药泵灌注化疗治疗不能根治性切除的胃癌疗效良好,是治疗晚期胃癌的一种安全有效的方法.
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单分支术支架人工血管在孙氏手术中的应用
目的:探讨在主动脉夹层外科手术中,单分支术中支架血管是否与传统支架血管具有同等临床疗效及其技术简化作用.方法:将2011年1月至2012年2月,安贞医院收治的Stanford A型主动脉夹层患者按照入选、排除标准和知情同意原则,分为应用单分支术中支架人工血管的A组和应用传统术中支架血管的B组,分别行孙氏手术.结果:入组病例共63例,A组13例和B组50例,两组病死率(7.7％vs.6.0％,P＞0.05)差异无统计学意义.两组手术时间、CPB时间、心脏阻断时间、停循环+选择性脑灌注时间、ICU时间、呼吸机时间和并发症发生率等,差异均无统计学意义(P＞0.05).两组内漏发生率、支架打折率和支架段假腔闭合率等差异也无统计学意义(P＞0.05),无支架移位病例.结论:应用单分支术中支架人工血管,在降低孙氏手术的手术难度的同时,达到了与传统术中支架血管同等的临床疗效,证明应用单分支术中支架人工血管的孙氏手术治疗A型主动脉夹层的可行性.
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多发性大动脉炎累及冠状动脉左主干1例
多发性大动脉炎常以头臂动脉、肾动脉、胸腹主动脉为好发部位,累及冠状动脉罕见.我们经冠状动脉及周围动脉造影证实多发性大动脉炎造成冠状动脉左主干90%狭窄,左锁骨下动脉开口80%狭窄并行冠状动脉介入治疗1例,效果良好,报告如下.
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A型主动脉夹层术后脊髓缺血性损伤的病例特征
目的 分析A型主动脉夹层术后脊髓缺血性损伤(spinal cord ischemic,SCI)的病例资料,探讨围手术期发生SCI的病例特征,为SCI的治疗及预后提供临床依据.方法 自2014年1月至2015年12月,330例A型主动脉夹层接受手术治疗,术后出现脊髓缺血损伤19例.根据是否合并其他严重并发症分为两组,13例单纯SCI患者(单纯组)和6例合并两种或多种并发症患者(复合组).分析比较每组的临床资料、影像学表现、术中情况、术后及随访情况.结果 A型主动脉夹层术后SCI发生率为5.79％.单纯组中5例患者存在无名动脉和左颈总动脉受夹层累及,而复合组全部6例均存在无名动脉和左颈总动脉受累(P＜0.05).左锁骨下动脉受累发生率在两组中均较高,其中单纯组中11例患者受累,发生率为86.7％;复合组中6例均受累(P＞0.05).两组患者胸段肋间动脉均严重受累,发自假腔肋间动脉平均为15.77±2.51支和15.5±4.82支,两组间比较无差异.单纯组患者体外循环时间,主动脉阻断时间及深低温停循环时间均低于复合组,但无统计学差异(P＞0.05).单纯组患者ICU治疗时间及呼吸机使用时间均显著低于复合组(P＜0.05).单纯组中11例患者接受脑脊液引流治疗,12例缺血症状明显缓解;复合组中3例患者行脑脊液引流治疗,其中2例患者症状缓解.结论 A型主动脉夹层术后发生SCI患者,术前多伴有严重的左锁骨下动脉和胸段肋间动脉受累.复合组患者较单纯SCI患者无名动脉和左颈总动脉受累更严重.复合组SCI患者术中体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间偏长,其呼吸机使用时间及ICU住院时间均明显延长.单纯SCI患者脊髓缺血症状大多可有效缓解,预后较好.
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右弓右降伴KommereⅡ憩室诊断、分型及治疗
右位主动脉弓、右位降主动脉、迷走左锁骨下动脉伴KommereⅡ憩室/动脉瘤较为少见,动脉瘤容易发生夹层、破裂而死亡.国外有个案和文献报道,国内仅有少数个案报道.作者曾报道1例复杂的Ⅱ型右弓右降伴KommereⅡ憩室,弓降部动脉瘤形成伴迷走左锁骨下动脉,不典型夹层(壁内血肿)及肥厚梗阻型心肌病患者.为对右弓右降伴KommereⅡ憩室有一个全面、系统的了解,本文查阅总结了近年来国内外文献,对该病的诊断、分型及治疗等方面进行综述.
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主动脉缩窄所致闭塞误诊为嗜铬细胞瘤一例
主动脉缩窄是第五大常见的先天性心血管疾病，占先天性心血管病的6%-8%。主要表现上肢高血压，而下肢脉弱或无脉，双下肢血压明显低于上肢（ABI<0.9），听诊狭窄血管周围有明显血管杂音。今我院高血压病房收治主动脉缩窄所致完全闭塞误诊为嗜铬细胞瘤一例，患者为40岁男性，12年前因突发言语不利、视物模糊就诊于当地医院，测血压170/100 mmHg，颅脑CT提示脑梗塞，给予相应治疗后出院，血压多维持在150-160/90-100 mmHg。半年前血压增高明显，高200/120 mmHg，多次发作头晕、黑曚，于2012年8月在当地医院查颅脑CT示左侧枕叶、颞叶，右侧枕叶软化灶，双肾及肾上腺超声无异常，尿去甲肾上腺素552μg/24 h（参考值<90μg/24 h），尿多巴胺1426μg/24 h（参考值<600μg/24 h），血去甲肾上腺素853.3 pg/ml（参考值<600 pg/ml），诊断为“异位嗜铬细胞瘤”后，给予酚苄明、比索洛尔、贝那普利、氨氯地平口服，血压控制不理想，波动在150/100 mmHg左右，为进一步诊治来我院就诊。查体：P82次/分，BP左上肢190/100 mmHg，胸骨两旁第3肋间可闻及收缩期杂音，背部听诊无明显异常。双侧桡动脉、足背动脉搏动无明显异常。双下肢无凹陷性水肿。辅助检查：心电图、血尿常规无明显异常。复查血、尿儿茶酚胺，尿变儿茶酚胺均正常。胸片：主动脉结不宽，肺动脉段平直，心脏各房室不大，心胸比0.48。超声心动图：室间隔15 mm，左室后壁9 mm，左室舒张末期前后径53 mm，EF65%。四肢血压：右侧：上肢169/94 mmHg，下肢117/82 mmHg，PWV935 cm/s，ABI0.69；左侧：上肢170/98 mmHg，下肢110/69 mmHg，PWV906 cm/s，ABI 0.65。24小时动态血压提示全天平均血压升高，血压昼夜节律性消失。主动脉CT可见升主动脉及无名动脉管腔扩张，左锁骨下动脉开口远端的主动脉明显变窄，局部管腔闭塞，双侧乳内动脉明显扩张，纵膈内可见较多侧枝血管显影，提示先天性心脏病，主动脉缩窄，主动脉弓降部局部闭塞。“主动脉缩窄”诊断明确，拟行手术治疗。
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支架象鼻开窗简化急性Stanford A型主动脉夹层手术方式
目的：运用支架象鼻开窗技术对急性Stanford A型主动脉夹层主动脉全弓置换术式进行简化，探讨其可行性。
方法：42例病人在深低温停循环，联合双侧顺行脑灌注下行主动脉全弓置换和“开窗”支架象鼻植入术。术中停循环期间，纵行切开主动脉弓，于无名动脉和左颈总动脉之间横断主动脉弓。降主动脉内置入支架象鼻，直视下行支架象鼻开窗术，完成左锁骨下动脉血运重建，随后采用三分支人工血管完成弓部重建及升主动脉置换。 -
复杂主动脉弓部病变的腔内修复治疗
目的：探讨胸主动脉覆膜支架修复技术（Thoracic Endovascular Aortic Repair，TEVAR）联合相关的辅助技术治疗累及主动脉弓部的Stanford B型主动脉夹层的方法。
方法：回顾性研究我院自2002年7月至2013年2月采用主动脉覆膜支架腔内修复技术治疗的109例第一破口邻近或累及左锁骨下动脉起始端的Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料。其中27例合并Marfan综合症，47例为夹层逆撕累及升主动脉和主动脉弓部的Stanford B型夹层，78例合并内脏动脉或周围动脉缺血，41例合并严重的胸腔积液。治疗中，106例患者采用腔内技术封堵了左锁骨下动脉起始端，其中28例采用了PDA封堵器；26例采用了颈部动脉搭桥手术；1例采用联合升主动脉至主动脉弓部分支动脉搭桥手术和主动脉腔内修复技术的杂交手术；43例采用了“烟囱”技术，3例采用“双烟囱”技术；1例采用主动脉覆膜支架开窗技术。 -
经桡动脉逆行介入治疗左锁骨下动脉开口闭塞一例
1 临床资料患者男性,64岁,发现左上肢脉搏弱伴乏力6年,反复头昏3年.外院超声及核磁共振成像提示左锁骨下动脉闭塞.既往有高脂血症、高血压病及吸烟史.查体:肱动脉血压:左侧90/60 mmHg(1 mmHg:0.133 kPa),右侧140/80 mmHg,左桡动脉搏动微弱.
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多发性大动脉炎累及冠状动脉左主干一例
大动脉炎常以头臂动脉、肾动脉、胸腹主动脉为好发部位，涉及冠状动脉者少见。我们经冠状动脉造影术证实1例大动脉炎造成冠状动脉左主干99%狭窄，报道如下：1 临床资料 患者女性，38岁，因“双上肢乏力伴劳累后胸闷、胸痛3年余，加重3天”于2000年2月5 日入院。患者3年前无诱因出现双上肢乏力、发冷，劳累后胸闷、胸痛，休息后可缓解，未予诊治。3天前劳累后胸闷、胸痛加重，向左肩部放射，自服“扩冠药”后缓解，此后胸闷、胸痛反复发作而转入我院。既往体健，无传染病及家族病史。 查体：体温36.5℃，双上肢血压测不出。消瘦体质。颈静脉无怒张，右颈部及锁骨上窝可闻及粗糙收缩期杂音，左锁骨上未闻及杂音。双肺无异常体征。心前区无异常隆起及搏动，心尖搏动不明显，未触及震颤。叩诊心界略向左下扩大。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，脐左侧可闻及收缩期粗糙杂音。双上肢桡动脉搏动不能触及。双足背动脉搏动良好，双下肢无水肿。 化验及辅助检查：血液生化示白蛋白30.5 g/L，心肌酶谱无异常，红细胞沉降率7 mm/ 1 h末。心电图示Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6导联ST段下斜型压低0.1～0.4 mV ，RV5＞2.5 mV。 肾动脉+锁骨下动脉+冠状动脉造影检查：双肾动脉未见狭窄。左锁骨下动脉完全闭塞；左颈总动脉起始段可见多处50%狭窄，右锁骨下动脉距头臂干发 附图冠状动脉造影左主干起始段可见99%狭窄，前降支管腔呈均匀性变细出处约30 mm可见99%狭窄，长约25 mm。冠状动脉造影示：左主干起始段可见99%狭窄，前降支管腔呈均匀性变细(附图)。2 讨论 多发性大动脉炎好发于女性，其中以头臂动脉受累引起的上肢无脉症为多见。其次，肾动脉受累则引起肾动脉狭窄性高血压。本例患者临床症状和体征均符合头臂动脉型表现外，尚有劳累后胸痛、胸闷，ST段缺血性改变及腹部血管杂音，提示同时伴有冠状动脉及肾动脉病变，造影证实冠状动脉左主干狭窄99%，双肾动脉正常。本例患者为青年女性、消瘦体质，无吸烟、嗜酒史，无家族史，血脂、血糖正常，冠状动脉造影显示均一性狭窄、无冠心病冠状动脉病变的特征，故考虑为大动脉炎累及，而非同时伴冠状动脉粥样硬化性病变。此类病例实属罕见，冠状动脉造影检查明确受累血管，为进一步手术旁路移植治疗提供了直接依据。
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多发性大动脉炎累及左主干长期存活一例
1临床资料
患者女性，61岁，因间断活动时胸痛35年，加重12天入院。患者35年前始出现活动时胸痛，含服硝酸甘油可缓解，就诊上海某医院，入院并行造影后确诊“多发性大动脉炎（TA）左主干受累”，给予“强的松、潘生丁”等药物治疗，出院后口服激素2个月后自行停药。此后35年间患者间断出现活动时胸痛，含服硝酸甘油可缓解，未诊治。2015-07-30劳累后再发胸痛，伴有一过性意识淡漠、有恶心、伴便意，休息半小时后症状完全缓解，为进一步诊治就诊阜外医院并收入院。入院查体：四肢血压：左上臂86/56 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），右上臂88/54 mmHg，左下肢148/60 mmHg，右下肢146/60 mmHg，左侧颈动脉可闻及II级杂音，双侧桡动脉搏动弱，双肺呼吸音清，未及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，未闻及明显血管杂音，双下肢不肿。辅助检查：血沉49 mm/h；甘油三酯（TG）1.13 mmol/L；总胆固醇（TC）4.0 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.96 mmol/L。心脏超声心动图：左心房45 mm，左心室51 mm，左心室射血分数50.8%。头计算机断层摄影术（CT）平扫：未见明显异常。主动脉CT：（1）主动脉升、弓、降部管壁轻度环形增厚，弥漫钙化。降主动脉中远段管腔偏细，约12 mm。（2）左锁骨下动脉极重度狭窄局部几近闭塞；左颈总动脉管壁弥漫环形增厚，极重度狭窄；右锁骨下动脉闭塞；右颈总动脉管壁增厚，局部重度狭窄（图1）。 -
TAVI术不同路径的护理配合及路径改变的应对措施
目的：探讨TAVI术中不同路径的护理配合及路径改变的应对措施，为今后此类手术护理配合积累经验。
方法：2012年10月至2013年1月期间我院共成功完成的8例TAVI手术。根据人工瓣膜支架置入时输送系统前进方向与正常血流方向的异同，可将TAVI手术分为正向路径（心尖部路径、股静脉路径）和逆向路径（股动脉路径、锁骨下动脉路径、左腋动脉路径、升主动脉路径）两种。对这8例手术导管室护士的术中配合及手术路径改变时的应对措施进行调查及分析。其中男5例，女3例；年龄65~82岁，平均年龄76.3岁。8例中经股动脉路径成功5例；经股动脉路径和锁骨下动脉路径失败后改经升主动脉路径杂交术式各1例；置入瓣膜支架后瓣膜移位，开胸换瓣1例。其中3例手术在术中改变了路径：第1例在局麻下先行股动脉造影，显示双下肢钙化明显，左锁骨下动脉也有明显钙化，进而改为全麻经升主动脉路径，小切口开胸瓣膜支架置入；另1例也由于周围动脉钙化迂曲，经股动脉及锁骨下动脉路径尝试，输送系统均难以通过，故而改为全麻开胸升主动脉路径；还有1例局麻经股动脉路径手术完成瓣膜释放后，造影显示瓣膜支架移位，紧急开胸改为全麻体外循环下行外科主动脉瓣膜替换术。导管室护士在以上路径术中配合中采取了各种护理措施，如卫生宣教，心理护理，导尿术，临时起搏器术中调试，心电监测，动脉压、左房压、左室压、肺毛压监测及记录， ；ACT监测，吸氧，术中耗材供应，术中给药，微量泵配置，支架瓣膜组装配合，气管插管配合，深静脉穿刺配合，临起安装配合，体外除颤器准备，杂交手术配合等等。 -
降主动脉夹层破口位置与腔内修复术后疗效分析
目的：评价降主动脉夹层破口位置与主动脉腔内修复术的临床预后关系。
方法：2010-02至2014-04沈阳军区总医院收治335例行主动脉腔内修复术的降主动脉夹层患者，术前均行主动脉增强CT明确主动脉病变特征，测定破口距离左锁骨下动脉的距离，观察近远期疗效并分析与破口位置的关系。 -
累及弓部的主动脉夹层治疗策略：开刀、介入、“复合”？
目的：总结累及弓部的主动脉夹层应用开刀、介入和“复合”的治疗策略，优化治疗方案。
方法：2010-01至2015-03，在收治的169例主动脉夹层患者中，累及主动脉弓部的主动脉夹层75例。其中，合并马凡综合症24例，Stanford A型夹层63例，采取Bentall +Sun's手术22例，Bentall +Sun's+ IABG手术（Ⅰ期）+胸腹主动脉置换手术（Ⅱ期）1例，David + Sun's + IABG手术1例，主动脉根部成形+Sun's手术28例，Bentall+升主动脉至头臂动脉重建+主动脉腔内修复手术3例，主动脉根部成形+升主动脉至头臂动脉重建+主动脉腔内修复手术7例。Stanford B型夹层逆撕累及弓部者10例，左锁骨下动脉“烟囱”+主动脉腔内修复手术5例，左锁骨下、左颈总动脉“烟囱”+主动脉腔内修复手术1例。升主动脉至头臂动脉重建+主动脉腔内修复手术4例。全胸腹主动脉瘤合并B型夹层逆撕累及弓部2例，均作了部分升主动脉替换+全胸腹主动脉替换手术。 -
改良全弓替换联合支架象鼻手术治疗急性A型主动脉夹层
目的：总结和评价改良全弓替换联合支架象鼻手术治疗急性A型主动脉夹层患者的临床疗效。
方法：2014-02至2015-05，南京市第一医院对17例急性 A型主动脉夹层患者行改良全弓替换联合支架象鼻手术，其中男14例，女3例；年龄29~78（56.4±12.1）岁。患者均依据术前主动脉增强CT及经食道心脏超声诊断分型，部分深低温停循环选择性脑灌注下施行手术。根部处理包括单纯升主动脉替换9例，升主动脉加无冠窦替换4例，升主动脉加无冠窦及右冠窦替换1例，Bentall手术3例，同期行冠状动脉旁路移植术3例。弓部处理包括，将四分叉人工血管修建成两分叉，保留10 mm灌注分支及8 mm分支，保留无名及左颈总动脉岛状片吻合，左锁骨下动脉近端结扎，以8 mm分支与之远端端侧吻合重建血运。
