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体外膜肺氧合支持治疗39例心肺功能衰竭患者的临床经验
目的:回顾性总结阜外心血管病医院39例心肺功能衰竭患者应用体外膜肺氧合(ECMO)支持治疗的临床经验.方法:2004年12月至2006年6月,对本院39例终末期心脏病和心脏术后需心肺支持的患者进行ECMO支持治疗,所有患者均采用静脉到动脉的ECMO辅助方式.婴幼儿采用右心房-升主动脉插管,成人应用右心房-股动脉插管或股动-静脉插管,肝素用量5～20 U/(kg·h),激活全血凝固时间(ACT)维持120～160 s.辅助期间流量在40～220 ml/(kg·min).结果:25例患者顺利撤离ECMO装置,其中21例患者康复出院(总出院率为53.8%,21/39),4例患者术后死亡.25例患者ECMO平均辅助时间(91±57)h.其余14例患者因适应证的选择、严重并发症(其中3例与ECMO技术有明确关系)等原因而放弃治疗终死亡,ECMO平均辅助时间(112±101)h.共18例死亡,ECMO平均辅助时间(116±103)h.39例患者ECMO平均辅助时间(99±62)h,共用膜肺44个,平均膜肺使用时间(91±47)h.ECMO并发症:主要有出血和渗血、肾功能衰竭、感染、血栓形成、神经系统并发症、肢体缺血坏死等.结论:ECMO支持是一种有效的循环呼吸衰竭机械辅助治疗方法,也可以作为心脏移植患者等待供体期间的桥梁过渡.应用ECMO的时机和适应证是ECMO成功的关键.
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体外循环后鱼精蛋白中和肝素困难一例
患儿男性，21个月，10 kg。术前诊断为“先天性心脏病：室间隔缺损”，彩色超声心动图示：多切面探查见室间隔连续性中断，大动脉短轴切面见中断位于9~10点处，中断口约4~5 mm；房间隔连续性好，未探及动脉导管。心电图：窦性心律大致正常心电图，胸部正侧位X线片示：两肺充血，心呈二尖瓣型。心影增大。肺动脉段平直。主动脉结偏小。心胸比率约：0.5。术前血气分析示：Pa0261 mmHg，Sa0290％。血常规示：红细胞4.43×1012/L，血红蛋白103 g/L，血小板258×109/L；凝血二项：凝血酶原时间13.4 s，国际标准比率1.15，凝血酶原活动度68.9%，活化部分凝血时间（APTT）38.80 s；肝肾功能正常。体外循环（CPB）过程：采用浅中低温CPB方式，CPB管道预充给予“O+”型去白细胞悬浮红细胞2 U、羟乙基淀粉500 ml预充。复温时追加乳酸林格氏液200 ml，5％碳酸氢钠50 ml，超滤600 ml。转流开始时给予甲强龙120 mg，降温至鼻咽温34℃、膀胱温35℃阻断升主动脉，主动脉根部灌注1：4冷血停跳液260 ml保护心肌，停机后，机器余血200 ml装瓶静脉滴注。CPB总时长38 min，阻断升主动脉14 min，并行19 min。肝素化和鱼精蛋白中和方法：CPB前测激活全血凝固时间（ACT，美敦力-Ⅱ监测仪）生理值158 s，全身肝素化，首次肝素剂量3 mg/kg，共30 mg。转机前体外循环机给予20 mg肝素，首次肝素后10 min测ACT值为999 s,超过机器值部分未记录在内，建立CPB。停机后鱼精蛋白按l：1拮抗肝素，首次鱼精蛋白剂量共50 mg。见创面严重渗血，且无血凝块后追加鱼精蛋白30 mg，同时测ACT值为999 s。然后0.5 h，1 h两次测ACT值仍为999 s。因鱼精蛋白过量，可导致血小板功能不全，反而使ACT和APTT延长，导致伤口渗血增多，造成：ACT延长－鱼精蛋白加量－ACT延长的恶性循环，使患者渗血增多，故停止追加鱼精蛋白，给予创面严密止血的同时，给予输入冷沉淀2 U,新鲜冰冻血浆100 ml,放置心包及纵隔引流管，关胸，安返监护病房。
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肝素小分子片段对平滑肌细胞生长及其抗凝作用的对比研究
肝素小分子片段抑制平滑肌细胞（SMC）增殖及抗凝作用的关系目前尚缺乏认识。本研究发现几种小肝素片段抗凝活性基本丢失，但均保持了抑制SMC增殖的活性。 1. 材料与方法:(1)肝素及其小分子片段对培养的人主动脉SMC的作用：将培养的人主动脉平滑肌细胞（hASMC）接种于24孔培养板。每孔1 ml (1×104细胞)，实验共分7组：第1～5组含有不同糖基数的肝素小分子片段，第 6组含大分子肝素，第7 组为对照组，不含肝素及肝素小分子片段。上述各组肝素的浓度均以糖醛酸表示，每组3个浓度（19、38、76 μg/ml）。用含 10%人血清，10%胎牛血清的DMEM培养液培养24 h，然后用3[KG*2]HTdR参入法观察肝素及其小分子片段对培养的hASMC生长的影响。(2)肝素小分子片段抗凝活性的测定：用凝血法测定肝素及不同肝素小分子片段激活全血凝固时间。
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用Sonoclot分析仪测评体外循环后凝血功能的改变
目的 用Sonoclot凝血和血小板功能分析仪观察心脏直视手术体外循环前、后凝血功能的改变.方法 选择20例体外循环下心脏手术患者,麻醉前及首次鱼精蛋白中和肝素后10 min取静脉血用Sonoclot分析仪检测全血凝血和血小板功能,并进行激活全血凝固时间(ACT)测定.结果 体外循环前后ACT差异无显著性(P=0.27),而使用玻璃珠作为促凝剂的检测试剂盒(gb-ACT Kit)术后明显高于术前(P<0.01),凝血速率(CR)术后明显降低(P=0.01),血小板功能(PF)降低但无显著差异(P=0.50).结论 Sonoclot分析仪能够早期检测体外循环后凝血功能的改变,是一种较为敏感的床边检测方法.
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ACT监测在神经介入手术中的应用
激活全血凝固时间(activated clotting time,ACT)应用于介入神经放射学检查或治疗过程中,指导肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗,有助于预防并发症.就我院2005年3月以来介入检查和治疗在ACT监测下应用肝素和鱼精蛋白作如下总结.
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体外循环肝素不敏感机制的探讨及临床治疗(附一例报告)
肝素于1916年Mdoean早发现[1]，在心外科上应用是1955年。自Gibbon以后，此药便成为体外循环中必不可少的抗凝药物，然而对肝素的不敏感是一个十分罕见的疾病。本院自1963年开展体外循环以来，仅遇一例(1998-10-06)，现报告如下。1 病历介绍患者女，41岁，因活动后心悸、气促四年，加重4个月而入院。查体：界不大，心率85次／min，律齐，第一心音亢进，闻及开瓣音，心尖部闻及舒张期隆隆样杂音。术前检查：心脏B超示：左右室正常，左房增大，内径为44mm，二尖瓣口面积为0．9 cm2，无返流，未见钙化点；心电图示：窦性左心增大；实验室检查：各项生化检查均正常。于1998年9月20日在导管室行球囊扩张术，未能成功后转至本科，于1998年10月6日在低温体外循环下拟行二尖瓣置换术。术中肝素化采用硅藻土温浴法以测定激活全血凝固时间(ACT)来监测肝素化水平，右房内给予肝素(3mg/kg)且测ACT为372s；插管后追加肝素2 mg／kg，后ACT为380 s；再次追加1．5mg／kg,ACT为420 s；第三次追加3 mg／kg，ACT为386 s。整个过程肝素总量为9．5 mg／kg，因尚未达肝素化水平，决定放弃体外循环，渐次以鱼精蛋白中和，测定ACT值为120 s时的鱼精蛋白总量与肝素总量之比为0．2：1后左胸前外切口，行左径二尖瓣闭式扩张术，术后7d痊愈出院。
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去氨加压素对体外循环病人术后激活凝血时间的影响
随机将40例择期体外循环(CPB)下心内直视手术病人分为两组:用药组20例,于CPB结束时将去氨加压素0.3 μg/kg加入0.9%氯化钠注射液100 ml中静脉滴注(约75 gtt/min);对照组20例不用去氨加压素.结果用药组病人激活全血凝固时间(ACT)明显短于对照组(P<0.01),出血量少于对照组(P＜0.05).提示去氨加压素可缩短CPB病人术后ACT,可减少CPB后出血.
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体外循环手术患者术前血小板计数与ACT的关系
肝素是目前体外循环(CPB)中抗凝中唯一使用的药物.激活全血凝固时间(ACT)是CPB抗凝常用的诊断方法.因此,合理的抗凝是CPB手术的前提并为手术的安全性提供了保障.本文总结近年365例CPB手术患者肝素化后ACT与术前血小板计数(PLT)的关系.报告如下.
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术前血小板计数对体外循环患者激活全血凝固时间的影响
目的 探讨体外循环下行心内直视手术患者术前血小板(platelet,PLT)计数对其激活全血凝固时间(active clotting time,ACT)的影响.方法 回顾性分析汕头市中心医院2008～2012年共410例体外循环心脏手术患者的临床资料,根据PLT计数和年龄分为4组:Ⅰ组为PLT＜240× 109/L,年龄＜14岁;Ⅱ组为PLT＜240× 109/L,年龄＞14岁；Ⅲ组为PLT＞240× 109/L,年龄＜14岁;Ⅳ组为PLT＞240× 109/L,年龄＞14岁.4组肝素化后5～10 min抽取中心静脉血测定ACT.ACT＞480 s为抗凝满意；ACT＜480 s为肝素相对耐药;如追加肝素至50～60 mg/kg后ACT仍达不到480 s,则为肝素耐药.结果 Ⅳ组与Ⅱ组相比,ACT明显缩短,差异有统计学意义[(726.12±201.93)svs.(837.02±150.54)s,P＜0.05]；且肝素相对耐药(ACT＜480 s)发生率明显增高,差异有统计学意义[13.2％(11/83) vs.1.1％(2/187),P＜0.05].Ⅲ组与Ⅰ组ACT比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 术前PLT计数增高且年龄＞14岁的患者,容易引起ACT缩短,引发肝素相对耐药的可能性较大.而年龄＜14岁,即使PLT计数偏高,也较少出现肝素耐药.
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体外循环时不同转机时间鱼精蛋白/肝素的观察
在体外循环手术中肝素抗凝是实施体外循环转机的必要条件,停机时需要鱼精蛋白拮抗肝素.临床上通常用激活全血凝固时间(ACT)对术中肝素进行监测及计算鱼精蛋白用量.我们发现转机时间的不同,停机时所用鱼精蛋白量也有所不同.为了更为合理地使用鱼精蛋白,我们对60例体外循环心内直视手术患者进行了观察.
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4岁小儿瓣膜置换术后低心排血量左心转流治疗一例
患者 女,4岁.体重14kg.患者出生后1岁发现心脏杂音,于1999年2月行部分房室隔缺损矫正术.术后3个月,出现活动后心悸、气促,发现心脏杂音,于1999年10月6日再次入院.查体:心脏浊音界向左下扩大,心尖区闻及Ⅲ级粗糙收缩期杂音.心电图示窦性心动过速,全心肥大,频发性室性早搏.胸部X线片示全心增大.超声心动图示二尖瓣重度关闭不全(瞬时量16ml),三尖瓣中度关闭不全(瞬时量8.26ml),射血分数(EF)0.67,短轴缩短率(FS)0.36.1999年10月27日在低温体外循环下行二尖瓣置换术.采用25mm的St.Jude(Sizone)双叶瓣置换二尖瓣,改良Kay法行三尖瓣成形术.主动脉阻断时间45分钟.主动脉开放后心脏自动复跳,并行循环20分钟,停体外循环.15分钟后血压下降至50mmHg(1kPa=7.5mmHg),药物难以维持正常血流动力学,考虑瓣膜型号过大,影响了左心室流出道,二次阻断主动脉,置换19mm的St.Jude(HP)瓣膜,主动脉阻断时间31分钟,主动脉开放后心脏自动复跳,并行循环120分钟,仍无法脱离体外循环,加大肾上腺素(1.0 μg*kg-1/h)和多巴胺用量(10 μg*kg-1/h)仍难以维持正常血压,考虑有低心排血量综合征,开始应用左心转流.左心房放置小儿18F腔静脉插管,保留原有的主动脉插管,采用Sarns离心泵及Medtronic离心泵头,建立左心转流,停体外循环,放置引流管,胸部切口只缝合皮肤,返回ICU病房.左心转流开始时流量为1.4L/min(100ml*kg-1/min),多巴胺用量为8 μg*kg-1/h,肾上腺素用量为1.0μg*kg-1/h,去甲肾上腺素用量为0.8μg*kg-1/h,同时应用米力农等药物,血压维持在75～80mmHg,尿量80～100ml/h.应用左心转流12小时后采用钳闭离心泵出血口的方法降低流量至0.8L/min(60ml*kg-1/min).血压维持在70～75mmHg.持续监测激活全血凝固时间(ACT),保持ACT值在150～200秒.36小时后,流量降低至250～300ml/h,血压维持在65～75/50～60mmHg,准备停左心转流.于1999年10月29日返回手术室,拔除主动脉插管及左心房引流管,顺利停止左心转流.左心转流时间为36小时,转流中患者血压平稳,尿量满意,无肺水肿及肺部感染,曾有频发性室性早搏及短暂室性心动过速,应用利多卡因控制良好.左心转流期间患者切口渗血较多,库血用量为6 000ml,未出现肾功能不全等并发症.ICU滞留时间17天.出院后1个月复查,症状及心脏杂音消失,超声心动图示二尖瓣机械瓣开闭良好,三尖瓣无反流.
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肝素管理试验与激活全血凝固时间在心脏外科手术中的应用比较
[目的]比较肝素管理试验(HMT)与激活全血凝固时间(ACT)在心脏外科手术中对肝素效果的管理能力.[方法]1与肝素浓度的相关性试验:随机选取择期手术病人6例,每位患者于术前抽取枸橼酸钠抗凝全血,分别加入已稀释好的7个不同肝素浓度(0、1、2、3、4、6、8 U/L全血)的试管中,用拜耳快速凝血仪测定HMT,同时用美国MedromicACT分析仪测定ACT,并记录结果.2.随机选择心外手术患者30例,于术前、注射肝素钠(按3mg/kg体重)后10min、转机后再补肝素钠(1mg/kg体重)10min,注射鱼精蛋白后10min分别取静脉全血用拜耳快速血凝仪测定HMT和用传统手工方法测定ACT.[结果]1.与肝素浓度相关试验结果表明:HMT与肝素浓度呈高度正相关(r=0.9550,P＜0.001),且HMT与肝素浓度的相关性显著大于ACT与肝素浓度的相关性(r=0.8493,P＜0.001),HMT与ACT高度相关(r=0.8489,P＜0.001)2.对30例行CPB手术患者术中不同时期测定HMT与ACT结果表明:生理值HMT结果为109.17±10.65s,ACT结果为101.83±10.29s,二者结果无显著性差异(P＞0.05)且高度相关(r=0.7109,P＜0.001),注射肝素后10min,HMT值为485.23±65.77s,ACT值为596.87±114.83s,二者结果有显著性差异(P＜0.05)且相关良好(r=0.5571,P＜0.001)),转机后10minHMT值为557.77±100.39s,ACT值为986.00±205.91s,二者结果有非常显著差异(P＜0.001)且相关系数(r=0.406,P＜0.001),注射鱼精蛋白后10min,HMT值为118.67±9.56s,ACT值为110.83±9.83s,二者结果无显著性差异(P＞0.05)且高度相关(r=0.7950,P＜0.001).[结论]HMT是与ACT高度相关的一种快速、标本用量小、操作简单、便于质控的监测肝素抗凝效果的新方法.
