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三种消化道重建术对非肥胖性2型糖尿病患者糖脂代谢的影响
目的:探讨三种消化道重建术对非肥胖性2型糖尿病患者糖脂代谢的影响.方法:回顾性分析2008-02/2011-05在甘肃省人民医院普外科接受Billroth Ⅰ术(10)、Billroth Ⅱ术(13)和Roux-en-Y术(16)治疗的39例合并有2型糖尿病患者临床资料,比较3组手术治疗非肥胖性2型糖尿病的临床结局.结果:39例患者术后均无严重并发症,3组术式术前与术后检测指标比较空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白下降分别为2.6 mmol/L±0.7 mmol/L、2.1％±0.7％、1.5 mmol/L±0.5 mmol/L、0.8 mmol/L±0.3 mmol/L和1.0 mmol/L±0.4mmol/L,高密度脂蛋白、空腹胰岛素和空腹C肽增高分别为0.3 mmol/L±0.07 mmol/L、6.1mU/L±3.2 mU/L、0.28 nmol/L±0.06nmol/L.3组术式组内比较差异有统计学意义(P＜0.05).3组术式组间比较,Roux-en-Y术组术后空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯和低密度脂蛋白均降至正常,与其他两组组间比较差异有统计学意义(P＜0.05).术后在不需要药物和饮食控制的情况下Billroth Ⅰ术、Billroth Ⅱ术和Roux-en-Y术改善患者糖脂异常的有效率分别为40.0％、69.2％和81.3％.结论:三种消化道重建术可改善非肥胖性2型糖尿病患者糖脂代谢异常,机制尚不完全明确.
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胰十二指肠切除术胰管-黏膜端侧吻合法的临床应用
目的 探讨胰十二指肠切除术中应用胰管一黏膜端侧吻合法的效果及安全性.方法 回顾性分析2001年1月至2009年1月应用胰管-黏膜端侧吻合法的189例胰十二指肠切除术患者的胰瘘及其他并发症发生率.胰漏的诊断标准为:手术后7 d腹腔引流液淀粉酶测定值大于血中淀粉酶水平3倍以上,每日引流量＞50 ml.结果 行常规胰十二指肠切除术(Whipple)177例,保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD)12例.本组5例发生胰瘘,发生率为2.65%(5/189).其中3例为轻度胰瘘,经保守治疗痊愈,另2例经再次手术痊愈.其他并发症包括切口感染9例(4.76%,9/189)、胃排空障碍11例(5.82%,11/189)、腹腔或胃肠吻合口出血5例(2.65%,5/189)和腹腔感染4例(2.12%,4/189).2例分别死于术后腹腔严重感染和急性肺梗死.结论 胰管-黏膜端侧胰肠吻合法较接近生理状态,胰瘘及残端出血的发生率较低,适合各种胰腺残端的吻合术.
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直肠癌ELAPE手术会阴操作的神经保护
肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)已经成为治疗低位进展期直肠癌的重要术式.在降低局部复发率的同时,ELAPE手术由于切除更多肿瘤周围组织,有可能增加泌尿生殖神经损伤的发生率.笔者认为,在ELAPE手术的会阴操作过程中,对盆丛、阴部神经和神经血管束的保护是可行的,有助于保留术后的泌尿功能和性功能.在术前MRI分期的指导下,结合肿瘤的垂直浸润深度和环周生长情况,提出的个体化ELAPE技术,有助于在保证肿瘤根治性前提下,进一步减少手术创伤和保护会阴部神经.
关键词： 直肠肿瘤 消化系统外科手术 个体化手术 肛提肌外腹会阴联合切除术 神经保护 -
腹腔镜下直肠癌根治术保留自主神经的解剖和技术要点
全直肠系膜切除术(TME)是目前国际公认的直肠癌标准术式,随着腹腔镜技术的推广和TME手术的普及,盆腔植物神经保护(PANP)的理念逐渐受到重视.本文根据作者经验和结合国内外文献,介绍保留PANP相关的新认识和技术进展.笔者认为,在开展直肠癌TME手术时,有六个部位容易发生盆腔植物神经损伤,需要识别和保护:肠系膜下动脉根部的肠系膜下丛,上腹下神经丛及腹下神经的近端,盆丛前丛的近端,盆丛后丛的主干,盆丛后丛的终末支,盆腔内脏神经以及血管神经束(NVB).要完整保留PANP,需要熟悉盆腔筋膜解剖层次和神经走行在层次部位,在直肠固有筋膜和腹下神经输尿管前筋膜之间分离,可以完好地保留腹盆腔自主神经系统,以筋膜层膜为导向,进行筋膜之间分离,以神经为导向,实现精准直肠癌手术,对于提高手术质量,保护器官功能至关重要.
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Hartmann术在结直肠外科中的地位及造口还纳的时机
自Hartmann术出现以来，其作为一种重要的术式在肠道良恶性疾病的手术中发挥着不可替代的作用。因为此术式有着并发症特别、二期还纳问题复杂等多种特点，其应用范围的选择和后期的治疗策略一直都是临床工作者研究探讨的重要问题。笔者将从多个方面对Hartmann术的优势、劣势和后期治疗加以阐述，以更好地指导临床实践。
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黏液溶解剂在老年患者肝胆外科手术后肺保护的临床效果
老年患者因其生理的特殊性,全麻手术后发生肺部并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等的概率明显增加.特别是腹部手术如上腹部肝胆手术后,因手术创伤大,术后许多老年患者因担心术后疼痛而不能主动参与咳嗽、咳痰促进肺复张,痰液黏稠度增加使其容易堵塞气道,进一步加重术后气道痉挛、肺不张及呼吸衰竭的发生,甚至危及到患者的生命安全.
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老年患者消化道手术后胃肠外营养相关肝损伤及危险因素分析
目的 探讨老年患者消化道手术后胃肠外营养(PN)相关肝功能损伤发生率及其危险因素. 方法 回顾性分析75例消化道手术后接受PN老年患者资料,包括年龄、身高、体质量、原发疾病、既往史、PN使用时间、总热能、非蛋白热能、脂肪乳剂种类和用量、氨基酸种类和用量、葡萄糖用量、非蛋白热能与氮比值、糖脂比、肝功能、肾功能、血常规. 结果 75例老年患者中,出现PN相关的肝功能损伤19例(25.3%).肝功能损伤组与正常组总热能分别为(24.0±6.5)和(20.7±5.4)kcal·kg-1·d-1,非蛋白热能(20.5±5.5)和(17.2±4.8)kcal·kg-1·d-1,蛋白质(1.0±0.3)和(0.9±0.2)g·kg-1·d-1,葡萄糖用量(2.9±0.9)和(2.3±0.9)g·kg-1·d-1,糖脂比(1.5±0.7)和(1.1±0.5),肝功能损伤组明显高于肝功能正常组,而血红蛋白分别为(97.4±15.1)和(110.1±19.1)g/L,则明显降低.营养液中氨基酸种类(χ2=0.114)和脂肪种类(χ2=0.843)、性别(χ2=0.116)、慢性疾病史(χ2=0.531)、原发疾病(χ2=0.344)、体质指数(χ2=1.588)、血白蛋白(χ2=0.006)和白细胞水平(χ2=0.063)、肾功能(χ2=0.549)均未对PN相关肝功能损伤产生明显影响(均为P>0.05). 结论 老年人消化道手术后PN相关肝功能损伤发生率为25.3%,老年患者应用PN时应适当减少热能,降低葡萄糖用量和糖脂比.
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肝门胆管癌样原发硬化性胆管炎三例报告
目的 报道3例临床表现类似肝门胆管癌(Klatskin瘤)的局灶性原发性硬化性胆管炎(PSC)患者,结合文献分析总结这类PSC的临床特点及鉴别诊断.方法 回顾性分析2005年至2013年收治的3例临床诊断为肝门胆管癌的局灶性PSC患者资料,分析总结其病史、实验室检查、影像学特点以及治疗方式及预后.结果 3例患者术前影像学检查均诊断为肝门胆管癌,但术后病理证实为PSC.3例患者术前肿瘤标志物CA19-9均升高,2例患者抗核抗体(ANA)升高,2例患者免疫球蛋白G升高,1例合并溃疡性结肠炎.3例患者均行外科切除手术.病理学显示肝门胆管慢性炎,肝内汇管区小胆管炎及洋葱皮样改变.术后随访7个月至8年,均无症状复发.结论 局灶性PSC临床少见,易误诊为肝门胆管癌,外科切除手术效果较好.对有自身免疫病病史及自身抗体阳性患者应注意鉴别.术前肝穿活检有助于鉴别诊断.
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Dieulafoy病变致急性消化道大出血的综合治疗
目的 探讨Dieulafoy病变致急性消化道大出血的多学科综合治疗及外科治疗方式的选择.方法 回顾性分析2007年4月至2012年4月48例Dieulafoy病变合并消化道大出血患者的临床资料.结果 本组常见的出血部位是胃体(40例),其次是贲门(4例)、十二指肠(2例)和空肠(2例),且多发生在胃上部胃食管交界处6 cm以内.胃镜明确诊断有46例,急诊剖腹探查确诊2例.18例胃镜明确诊断的患者首先行局部肾上腺素注射和止血夹治疗；6例胃镜明确诊断的患者仅用止血夹治疗；2例十二指肠降部Dieulafoy病变出血内镜治疗失败的患者,行血管X线造影检查并栓塞,结果均成功.23例行手术治疗.47例治愈,1例死于低血容量性休克及多器官功能衰竭,平均住院时间是(10.8±2.5)d.结论 Dieulafoy病变发生率低但易导致凶险出血,可首先尝试内镜下肾上腺素局部注射联合止血夹治疗及介入治疗,多数患者终需要外科治疗.
关键词： 胃肠出血 消化系统外科手术 Dieulafoy's病变 -
腹腔镜可调节捆扎带胃减容术对肥胖症患者营养状态的影响
目的比较腹腔镜可调节捆扎带胃减容术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)治疗病态肥胖症(morbid obesity,MO)手术前后的营养状态,评价该手术的安全性.方法对2003年6月至2003年11月收治的15例MO患者行LAGB,监测体重变化.并于术前、术后1、3、6个月测定白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、血浆氨基酸比值、叶酸、VB12、钙、铁、铜、锌及硒等营养指标,进行统计学分析. 结果术后6个月体重、体重指数、腰围及臀围均明显下降(P<0. 01),术后1、3、6个月营养指标与术前相比差异无统计学意义(P>0.05).结论对MO患者行LAGB术后减肥效果良好,LAGB是治疗MO的安全、可行的手术方法,且无营养不良状态发生.
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微创减重手术治疗2型糖尿病
目的 探讨3种临床常用微创减重术式在控制病态性肥胖症伴2型糖尿病的疗效.方法 统计中国医科大学附属盛京医院2005-2009年接受胃绑带术(7例)、袖带胃切除术(7例)和胃转流术(4例)共18例患者术后3、6、12个月的体质量指数(BMI)变化、空腹和餐后2 h血糖、糖化血红蛋白含量,对3种手术控制体重、血糖和糖化血红蛋白的效果进行分析.结果 本组18例患者均无中转开腹,无术后消化道漏、术后营养不良等严重并发症.各组患者术后体重均明显下降,术后1年BMI分别为(27.6±2.0)kg/m2、(26.9±1.4)kg/m2、(27.5±3.0)kg/m2,各组之间比较差异均无统计学意义(均P>0.05).术后1年各组额外BMI丢失分别为(76.4%±6.8%)、(83.7%±4.6%)、(85.7%±9.5%),组间比较差异均无统计学意义,而各组患者手术前后比较差异有统计学意义(P<0.01).手术后各组空腹血糖和餐后2 h血糖均明显下降,其中胃转流术组空腹血糖和餐后2h血糖均降至正常,与其他两组比较差异有统计学意义(P<0.05).术后6个月和12个月胃转流术组糖化血红蛋白分别为6.5%±0.1%和5.7%±0.1%,明显低于其他两组(P<0.05).结论 3种手术均具有一定的控制肥胖患者体重和空腹血糖的作用,胃旁路转流术控制体重和血糖的效果明显优于其他两种术式.袖带胃切除术具有稳定控制体重和血糖的作用,总体效果优于胃绑带手术.
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胰腺实性假乳头状瘤的外科治疗
目的 探讨胰腺实性假乳头状瘤的诊断、外科治疗和预后.方法 回顾性分析北京大学肿瘤医院2000年1月至2011年4月经手术治疗的54例胰腺实性假乳头状瘤患者的临床资料.结果 54例均获得手术切除,共实施胰十二指肠切除术10例,远端胰腺切除术24例,肿瘤局部切除13例,胰腺中段切除术7例.全部患者中11例因肿瘤侵犯周围脏器或出现远处转移诊断为恶性,5例患者出现转移复发,均再次手术切除,至今全部存活.结论 胰腺实性假乳头状瘤多见于年轻女性,无特异性临床表现.其恶性程度较低,无论是第一次手术完整切除,还是复发转移再次手术,都可获得较好的预后.
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胃癌合并门静脉高压症的手术治疗选择
目的 探讨胃癌合并门静脉高压症的手术方式选择.方法 回顾分析近5年内手术治疗的22例胃癌合并门静脉高压症临床资料,其中肝功能Child A级12例,Child B级10例.具体术式:全胃切除+贲门周围血管离断术11例,远端胃切除术9例,远端胃切除+脾切除术1例,远端胃切除+贲门周围血管离断术+保留胃后及左膈下动脉1例.肝功能Child A级患者均行胃癌D2根治术,Child B级患者均行胃癌D1根治术.术中均行肝活检.结果 本组手术并发症发生率为50%,死亡率为9%.肝功能Child A级患者行D2根治术的术后肝功能恶化率为42%,Child B级患者行D1根治术的术后肝功能恶化率为70%,两者相比差异无统计学意义(P＞0.05),但前者并发症发生率为25%,后者并发症发生率为80%,两者相比差异有统计学意义(P＜0.05).同期处理门静脉高压症的术后并发症发生率为77%,未处理门静脉高压症的术后并发症发生率为11%,两者相比差异有统计学意义(P＜0.05).结论 胃癌合并门静脉高压症的外科治疗须根据患者的肝功能分级和门静脉高压程度等因素采取个体化处理.
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原发性小肠肿瘤的临床病理分析
目的 对原发性小肠肿瘤进行临床及病理分析,旨在提高对该类疾病的认识,改善小肠肿瘤患者的预后.方法 收集上海瑞金医院2003年1月至2009年6月收治并经手术治疗及病理确诊的121例原发性小肠肿瘤患者的临床和病理资料进行回顾性分析,并进行随访.结果 消化道出血、贫血和腹痛是原发性小肠肿瘤患者的3个主要临床症状.消化道内镜、多排CT等检查方法对发现小肠肿瘤均有一定价值,多种方法结合可以提高小肠肿瘤的诊断率.与常规手术方式相比较,腹腔镜辅助下的小肠肿瘤切除术可以缩短术后平均住院天数.结论 小肠肿瘤的诊断常需要多种方法结合,手术治疗是小肠肿瘤患者治疗的首选方式,术后长期随访对发现小肠肿瘤患者并发或继发的其他胃肠道肿瘤及改善患者预后有重要意义.
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家族性腺瘤性息肉病两种术式的对比研究
目的探讨家族性腺瘤性息肉病采用回肠贮袋肛管吻合术与回肠直肠吻合术两种术式的手术效果.方法回顾性分析两组在手术结果、术后排便功能和生活质量的差异.结果30例患者中行回肠直肠吻合术12例,贮袋吻合术18例,术后无死亡,无吻合口瘘等严重并发症,均无膀胱和性功能障碍.平均住院时间、手术时间和失血量直接吻合组优于贮袋组(P＜0.01),在并发症发生率、术后排气排便时间和肠蠕动次数两组相似(P＞0.05).随访时间短6个月,长16年.3例(25%)直接吻合者术后直肠息肉癌变需切除直肠.两种术式的术后排便功能相似,仅在白天排便次数和肛周刺激方面IRA组优于IPAA组(P＜0.05).结论两组患者术后排便功能和术后生活质量相似,但回肠贮袋肛管吻合术可减少术后残留的直肠黏膜癌变机会,因而是较理想的手术方式.
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胃癌根治术后胰瘘5例临床分析
目的 探讨胃癌根治术后胰瘘的病因、临床表现、诊断及治疗方法.方法 对5例胃癌根治术后胰瘘患者的临床资料进行回顾性分析.结果 5例患者出现胰瘘可疑症状的时间分别为术后第2、3、4、6、8天.5例均出现心动过速(HR>120次/min)、持续发热(T>38.5 oC)和血白细胞升高(WBC计数>15×109/L).影像学检查胸片提示胸腔积液3例,3例CT检查提示腹腔积液,2例同时伴有胰腺肿胀.5例腹腔引流液淀粉酶均>10 000 U/L.5例患者中2例经保守治疗3周后治愈,另3例经再次手术引流后1～4个月治愈.结论 术中胰腺损伤是导致胃癌根治术后胰瘘的主要原因;早期诊断,充分的引流是保证术后胰瘘治愈的关键.
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腹腔镜根治术对结肠癌患者生命质量的影响作用分析
目的：评估腹腔镜根治术后结肠癌患者生命质量，对比分析腹腔镜根治术与开腹根治术对结肠癌患者生命质量的影响。方法回顾性分析2010年2月至2013年8月期间收治的118例结肠癌患者的临床资料，按照手术方式的不同分为腹腔镜组64例和开腹组54例，采用SPSS17．0对所有数据进行分析处理，生存质量指数评分（ GLQI）呈正态分布，以均数±标准差（ x珋±s）表示，组间比较采用配对t检验；并发症发生率以率（％）表示，组内比较采用χ2检验，当P＜0．05时差异有统计学意义。结果术前两组患者的生存质量评价无明显差异（P＞0．05），均低于正常人水平。术后1 d，两组患者的各项评分均有所下降，但腹腔镜组患者的评分与术前无明显差异，开腹组患者的各评分与术前相比均显著降低（ P＜0．05）；术后3 d起两组患者的GLQI总分及各项评分均逐渐回升，腹腔镜组患者术后15 d的评分接近正常水平，而开腹组患者部分评分仍明显低于术前，在术后30 d时接近术前水平；组间对比发现术后1d、3d、7d、15d、30d时腹腔镜组患者的生理功能状态、心理情绪状态、社会活动状态、症状与体征评分明显高于开腹组，而术后1d、3d、7d、15d总评分也明显高于开腹组，以上差异均有统计学意义（P＜0．05）。总并发症发生率：腹腔镜组6．25％（4／64），开腹组20．37％（11／54），两组差异有统计学意义（χ2＝3．14；P＜0．05）。结论腹腔镜根治术治疗结肠癌患者在取得较好疗效的同时能够显著提高患者的生命质量，效果显著优于开腹根治术。
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橄榄油脂肪乳在老年胃肠手术患者肠外营养治疗中的应用
目的：观察使用橄榄油脂肪乳进行肠外营养治疗对老年胃肠手术患者肝肾功能及免疫功能的影响。方法采用前瞻性、双盲、随机对照研究方法，对2012年8月至2013年8月86例老年胃肠手术患者进行临床观察，患者随机分为研究组及对照组进行5d以上的肠外营养治疗，研究组使用含橄榄油脂肪乳的20％克林诺肠外营养治疗，对照组使用大豆油脂肪乳剂中长链脂肪乳（ MCT/LCT）肠外营养治疗，研究期间检测两组患者血常规、肝肾功能、血脂、电解质、血浆白蛋白、前白蛋白等生物学指标；检测免疫功能指标和C反应蛋白、TNF-α及IL-6等炎症因子。使用SPSS17．0软件对数据进行统计学处理。检测结果以均数±标准差表示。两样本成组资料的比较应用Wilcoxon秩和检验及t检验分析，计数资料采用卡方检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。结果符合入组条件的86例患者，完成研究84例（2例患者因术中出血超过400 ml进行了输血及白蛋白治疗终止观察）。两组患者治疗期间无严重并发症发生，治疗后血常规、白蛋白、肝肾功能、血脂等主要生化指标无明显差异，两组患者治疗后免疫功能及炎症应答指标差异无统计学意义。结论橄榄油脂肪乳能够安全的用于老年胃肠手术后患者，其对患者肝肾功能、免疫功能及炎症应答的影响与中长链脂肪乳相似。
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联合脏器切除治疗324例进展期胃癌的疗效分析
目的 探讨联合脏器切除对伴有临近脏器侵犯或已有远处转移胃癌患者生存率的影响.方法 对1998-2003年间收治324例伴有临近脏器侵犯或已有远处转移胃癌患者的临床资料进行回顾性分析.结果 324例患者均经胃镜或术后病理证实为胃癌,其中91例(28.09%)行联合脏器切除扩大胃癌根治术;64例(19.75%)行姑息性手术;131例(40.43%)仅行化疗治疗;38例(11.73%)未行任何治疗.其1年的生存率分别为:76.92%(70例)、42.19% (27例)、46.56%(61例)和7.89%(3例);其3年的生存率分别为:36.26%(33例)、21.88%(14例)、19.84%(26例)和0%(0例);其5年的生存率分别为:20.88%(19例)、12.5%(8例)、14.50%(19例)和0%(0例).联合脏器切除术后的并发症发生率为19.78%(18例),围手术期死亡6例,姑息性手术术后并发症仅为3.13%(2例).结论 对有临近脏器侵犯或已有远处转移的晚期胃癌患者,进行联合脏器切除仅能提高患者1年的生存率,无助于延长手术患者远期的生存时间,同时术后并发症多,大大增加了围手术期的危险性,在手术中需谨慎对待.
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28例消化道术后早期腹腔内急性大出血的原因及防治
目的 探讨消化道术后早期腹腔内急性大出血的原因与防治策略.方法 对 1980年1月至2007年12月间28例消化道术后早期出现的腹腔内急性大出血的临床资料作回顾性分析.结果 出血原因为术后阑尾系膜出血2例、胆囊或胃的血管结扎线滑脱6例、肝、脾、胰创面及胆囊床大量渗血18例、其它2例.再手术治疗19例(67.9%),死亡2例;非手术治疗9例(32.1%),死亡4例(X2=4.17,P＜0.05).全组总治愈率78.6%(22/28).结论 消化道术后早期腹腔内急性大出血主要与手术操作失误、患者自身原发严重疾病和凝血功能障碍等有关.应采取术前、术中预防为主的措施.
