从普纳替尼撤市再上市谈欧美药品风险管理
摘要： 目的 以普纳替尼在美国和欧盟的风险管理评估为范例,为中国创新药物的监测与风险管理提供借鉴与参考.方法 通过使用Medline和其他搜索引擎,系统介绍美国食品药品监督管理局(FDA)的风险评估与减轻策略(REMS),以及欧盟药品管理局(EMA)在普纳替尼引起的严重致死性心血管类不良事件上的风险管理和处理方式.结果 普纳替尼作为一种激酶抑制剂,被批准用于阳性慢性髓细胞白血病和阳性费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病.由于普纳替尼引起的严重不良反应,2013年10月在美国撤市后,经风险评估、限制适应证、添加警示等,2013年12月在安全监控下重返美国市场.欧盟对普纳替尼的风险管理存在类似的风险管理计划.结论 药品风险管理贯穿于药品生命周期的各个阶段,尤其是新药审批、临床试验、上市后再评价与安全监控、甚至是药物撤市、及重新上市等各环节.在创新药物监督管理方面可以借鉴美国食品药品监督管理局和欧盟药品管理局的风险管理计划及策略,为规范我国创新药物的安全管理,完善中国药品监管工作提供良好的借鉴与参考.
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阿司匹林致非糖尿病患者严重低血糖死亡1例
病例：患者，女，84岁，体重30 kg。因“发热2天，意识障碍11小时”于2015年5月5日由急诊收治入院。患者因脑出血自2010年至今一直卧床不起，生活不能自理。否认糖尿病，未服用药物。患者于5月3日无诱因出现发热，体温（T）37.5℃～37.8℃，无咳嗽、咳痰及胸痛，无恶心、呕吐及腹泻，无尿频、尿急，未用药。患者5月4日17：00时 T 38.5℃，家属予阿司匹林泡腾片（阿斯利康制药有限公司，批号：1401101）2片（剂量为1 g）冲服，T 降至37.4℃，患者出现意识障碍，约20：00时意识障碍加重，呼之不应，由120急救车测血糖1.8mmol·L-1，静脉推注50%葡萄糖，送至我院急诊科，复测血糖1.1mmol·L-1，反复静脉推注50%葡萄糖160 mL，同时静脉滴注10%葡萄糖500 mL，血糖升至30.7 mmol·L-1，意识无好转。化验血常规：中性粒细胞偏高，血红蛋白低，血钾3.15 mmol·L-1，血钠127.3 mmol·L-1，总蛋白41.3 g·L-1。心梗三项：肌红蛋白、肌钙蛋白偏高，BNP 偏高，血凝异常。血气分析：pH 7.450，氧分压58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者自发病以来，无咯血、黑便及肉眼血尿，无抽搐及双下肢浮肿。
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骨康胶囊致药物性肝炎1例
病例：患者，男，47岁。因“食欲不佳1月余,尿色加深7天”于2015年5月19日入院就诊。患者于2015年1月17日因左胫骨平台骨折,1月17日至3月30日服用迈之灵片0.3 g bid po,1月17日至3月15日服用接骨七厘片0.52 g bid po,2月1日至5月15日服用骨康胶囊（贵州维康药业有限公司,批号：20140924）1.6 g tid po。1月余前患者无明显诱因出现食欲下降、恶心、伴腹胀、无腹痛、无呕吐、无腹泻,患者未予重视；1周前患者开始出现尿液色黄,如浓茶,3天前患者出现大便颜色变浅,就诊我院门诊,查肝功能：天冬氨酸氨基转移酶（AST）537 U·L-1、丙氨酸氨基转移酶（ALT）1090 U·L-1、总胆红素（T-Bil）89.66μmol·L-1、直接胆红素（D-Bil）43.2μmol·L-1。患者既往体健,无吸烟、饮酒史,无药物过敏史。
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注射用头孢哌酮舒巴坦和莫西沙星联用致严重腹泻1例
病例:患者,男,66岁,主诉"间断咳嗽、咳痰、咳血40余年,加重伴发热半月"于2009年7月11日入院.既往陈旧性结核病史,有多沙唑嗪过敏史,无其他特殊病史.入院查体:体温37℃,血压110/60mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率74次/分,呼吸20次/分,全身浅表淋巴结未触及肿大,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点.双肺呼吸音粗,左下肺可闻及少许湿性啰音.血常规示:白细胞11.1×109,C反应蛋白96.4mg/L,血红蛋白136g/L,血小板239×109,血沉42mm/h.尿常规示:蛋白(++),尿糖(-),潜血(-).
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参麦注射液致速发型过敏性休克1例
病例:患者,女,49岁,因"头晕、多汗、乏力1月余,病情加重1周"于2008年6月14日入我院治疗.患者自诉1月前无明显诱因出现头晕、多汗、乏力症状,休息后稍有好转,未予以重视.1周前自感头晕、乏力症状加重.询问患者月经史,诉本次月经不规律,就诊时已行经16天,血量仍较多,色暗红,伴有腹胀、恶心、食欲不振.
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莫西沙星致肝功能异常1例
病例:患者,男,68岁,2011年11月7日因右侧肢体活动不利4年入院.患者于4年前无明显诱因出现右侧肢体活动不利、头晕、认知障碍,查头颅CT示:急性脑梗塞.此后患者因脑梗塞后遗症多次住院治疗,此次因出现右侧肢体活动不利加重,言语不利,同时伴纳差、便秘、自汗症状入院.既往无药物及食物过敏史,无慢性传染病史,患高血病7年,血压高达210/130mmHg,服用硝苯地平、卡托普利,血压控制在130/80mmHg.查体:
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痰热清注射液致体温低下3例
1 病例介绍病例1:患儿,男,1岁4个月,体重10kg.因急性支气管炎,于2011年4月23～25日静脉注射注射用头孢他啶0.3+NS 10mL、痰热清注射液(上海凯宝药业有限公司,批号:101210)5.0mL+5％ GS 50mL.4月25日在静脉滴注痰热清注射液5.0mL+5％ GS 50mL后出现体温过低、反应迟钝等反应,外周腋查为35.6℃,肛查36.5℃,停药,加强保温,密切监测体温变化,患儿在5小时后症状转归.
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钆喷酸葡胺注射液致过敏性休克1例
病例：患者，男，71岁。因“反复胸闷、气短30余年，加重伴喘憋20天”入住我院CCU病房。既往反流性食管炎、高脂血症和慢性支气管炎病史，否认药物、食物过敏史。患者2004年经外院磁共振检查诊断为“肥厚性心肌病”，此次入院期间，结合患者症状、体征、理化检查和心脏彩超，疑诊“扩张性心肌病”，为明确诊断，于2016年3月2日8：00行心脏磁共振增强扫描，8：20接核磁室电话，告知患者注射造影剂钆喷酸葡胺注射液15 mL，（北京北陆药业有限公司，批号：1509002）5 min后，突发胸闷憋气、大汗淋漓，立即中断检查、接回患者，过程中患者表情痛苦，神志逐渐丧失，干呕，咳嗽白色泡沫样痰、量多，周身皮肤青紫，四肢冰冷，小便失禁，查体：心尖搏动弱，心音正常，心前区无隆起，脉搏（P）59次/min，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。血糖6.2 mmol·L-1，血压（BP）57/46 mmHg，P 45次/min。考虑“过敏性休克”，立即保持患者休克体位，予持续吸氧及多功能重症心电监测，开通静脉通道，急查血常规，肝肾功能，心肌酶，电解质，凝血功能。先后予0.9%氯化钠注射液100 mL +注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg 静脉滴注、5%葡萄糖注射液100 mL+葡萄糖酸钙注射液1 g静脉滴注、盐酸异丙嗪注射液1 mg肌内注射抗过敏，复方氯化钠注射液500 mL静脉滴注、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500 mL静滴补液扩容，0.9%氯化钠注射液40 mL+盐酸多巴胺注射液100 mg 6 mL·h-1（随血压调整泵速）静脉注射升压，盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌内注射止呕。患者意识逐渐清醒，血压、心率逐渐恢复，血常规：白细胞（WBC）8.41×109·L-1，中性粒细胞比例（NEUT%）49.3%，红细胞（RBC）5.69×1012·L-1，血红蛋白（HGB）190.0 g·L-1，血小板（PLT）159.0×109·L-1，心肌酶、肝肾功能、凝血功能、钠、氯、钙正常，HCO3-16.1 mmol·L-1，K+3.46 mmol·L-1。3 h后，患者休克症状缓解，BP 130/92 mmHg，P 80次/min，R 24次/min，之后以抗生素预防感染，质子泵抑制剂预防应激、保护胃黏膜，补液，纠酸和补钾治疗，3天后，患者恢复并出院。
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牛黄降压丸致药物性肝损害1例
病例:患者,男,48岁,2011年3月,因外院诊断"高血压病",予"牛黄降压丸(外院服用,具体生产厂家不详),每日2丸、每日1次"治疗,2011年7月初无明显诱因出现全身瘙痒,尿黄如浓茶样,无乏力纳差,无恶心呕吐,无腹痛腹胀等不适,未进行诊治.7月13日左右出现乏力、食欲差,食量较平时减少约1/2,并发现眼黄,大便灰白色,无发热,无恶心呕吐,于当地医院就诊,查总胆红素129 nnol/L,丙氨酸氨基转移酶1800 μ/L,乙肝表面抗原阴性,给予异甘草酸镁注射液、谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁等保肝降酶退黄治疗.治疗后患者自觉症状无好转,为进一步诊治,来我院门诊,2011年7月20日以"肝功异常原因待查"收入院.
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跌打生骨颗粒致肝损害1例
病例:患者,男,48岁.2015年11月因髌骨骨折外院接受髌骨修复术,术后口服跌打生骨颗粒(广西欢宝药业有限公司,批准文号:国药准字Z20025338,批号不详)40余天,出现全身皮肤黄染及巩膜黄染,伴纳差,不伴皮肤瘙痒,2016年1月26日以“黄疸待查,药物性肝损害可能”入院.入院查体:体温(T)360C,脉博(P)70次/min,呼吸(R)16次/min,血压(BP)110/70mmHg,全身皮肤黄染,巩膜黄染.2016年1月28日肝功能检查示:总胆红素(TBIL)397.1 μmol·L-1,直接胆红素(DBIL)328.7 μmol· L-1,谷丙转氨酶(ALT)487.8 U·L-1,谷草转氨酶(AST)209.9 U·L-1,碱性磷酸酶(ALP)87 U·L-1.
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注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠致下肢疼痛1例
病例:患者,女,80岁,因淋巴细胞增殖性疾病入院治疗,住院期间出现尿频、尿急、尿痛症状,血常规:WBC6.58×109/L、RBC 3.09×1012/L、中性粒细胞0.313,尿常规:WBC 2+,尿培养检出大肠埃希菌,肝、肾功能正常,根据药敏结果给予哌拉西林钠他唑巴坦钠(惠氏制药有限公司,批号:1009025)4.5g+0.9％氯化钠注射液(上海百特医疗用品有限公司,批号:S1103077)100mL,日2次,静滴,静滴10min时患者感下肢疼痛,调低滴注速度后疼痛有所缓解,能忍受,继续用药结束后2h,疼痛症状消失,第二次用药再次出现同样症状,第三次用药开始5min时再次出现下肢疼痛,患者不能忍受,停药后1h症状缓解,后换用依替米星注射液,患者未再出现类似症状.
