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应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅤ--小肠移植术后感染的防治
小肠移植是肠衰竭患者为理想的治疗方法,包括单独小肠移植、肝-小肠联合移植和含小肠的腹腔多器官联合移植.小肠移植术后感染发生率及病死率非常高,平均每位患者发生4次感染,感染约占移植术后死亡原因的50%[1],因此小肠移植术后感染并发症的有效预防与治疗极为重要.
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小肠移植关键技术的发展
小肠移植是肠衰竭患者为理想的治疗方式.自1988年德国Deltz成功进行首例人体小肠移植以来,经过20年的发展,小肠移植的关键技术有了突破性的发展.小肠移植的患者和移植物的存活率大大提高,国际上已将小肠移植作为肠衰竭患者的常规治疗方式,而国内小肠移植仍处于临床起步阶段.我们在20世纪90年代初成功建立大动物小肠移植模型的基础上,1994年完成亚太地区第1例小肠移植,在小肠移植起步阶段的环孢霉素A时代取得了存活近1年的疗效,成为当年国家十大医药新闻之一[1],2003年我们又完成国内首例肝小肠联合移
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亲体小肠移植中供肠的获取与修整
目的 探讨亲体小肠移植中供者小肠的获取和修整技术.方法根据亲体小肠移植供者的标准在父母中筛选合适供者,设计手术方案.选择回肠作为移植肠袢,采用保留回盲瓣及远端20 cm回肠留存供者,获取回肠120 cm及肠系膜作为移植肠袢,总结手术中测量肠管长度方法;综合采用透光、触摸搏动判断肠系膜上动脉分支,暂时阻断血流判断供肠和残留肠管血运的方法;总结获取移植肠管中供者血管的选择和处理方法.结果供、受者手术顺利,移植肠袢功能良好.供者除短期轻度腹泻外,无肠系膜血栓和吻合口瘘等并发症.供者术后14 d完全康复出院,随访8个月,无排便习惯改变;体重维持术前水平.结论选择回肠作为移植肠袢,保留回盲瓣及远端20 cm回肠的获取技术难度较小,供者术后近期和远期风险较小,而受者可取得良好效果.
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小肠移植免疫抑制方案的发展历史、现状和展望
经过近20多年的发展,小肠移植已成为肠衰竭患者为理想的临床治疗方式.然而,小肠作为一个特殊的免疫器官,移植肠排斥反应成为影响小肠移植成功的主要障碍,因此免疫抑制方案的改进在所有小肠移植技术进步中为关键.本文首先阐述小肠的免疫学特点,然后结合美国器官获取和移植网络/器官移植受者科学登记系统新资料、全球各主要小肠移植中心的免疫抑制方案演变和我国临床小肠移植实践经验,评述小肠移植免疫抑制方案发展历程,以期预示其今后的发展.
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黏附及脱颗粒促进适配蛋白基因缺失联合共刺激通道阻断对移植小肠的保护作用
黏附及脱颗粒促进适配蛋白(adhesion and degranulation promoting adapter protein,ADAP)在T淋巴细胞的激活中具有非常重要的作用.2007年,笔者发表在<移植>(Transplantation)杂志上的研究结果提示,ADAP基因缺失能明显延长小鼠移植心脏的存活时间.而难治性排斥反应是影响移植物存活的主要因素之一.与其他器官相比,小肠移植后的排斥反应程度更为剧烈,且较难抑制.抗CD40单克隆抗体在移植物免疫耐受方面发挥着重要的作用,但在小肠移植中单独应用抗CD40单克隆抗体不能延长移植小肠的存活时间.因此,我们试图探索ADAP基因缺失联合抗CD40单克隆抗体阻断共刺激通道在抑制小鼠小肠移植后排斥反应中的协同作用.
关键词： 黏附及脱颗粒促进适配蛋白 共同刺激通道阻断 小肠移植 排斥反应 -
长期应用n-3多不饱和脂肪酸可减轻大鼠移植小肠慢性排斥反应
与其他实体器官移植相比,小肠移植的长期效果不理想.肠道存在大量的淋巴组织,肠道黏膜对缺血损伤的高度灵敏以及经常接触环境刺激等均为移植小肠易发生排斥反应和感染的原因.除了难以控制的急性排斥反应和致命的感染外,慢性排斥反应也是导致小肠移植失败的主要原因之一.
关键词： n-3多不饱和脂肪酸 大鼠 小肠移植 移植物排斥 -
2015美国移植年会纪要
2015美国移植年会（theAmericanTransplant Congress， ATC）于2015年5月2号至6号在美国费城隆重召开。本次会议由美国移植协会（ American Society of Transplantation ， AST ）和美国移植医师协会（ American Society of Transplant Surgeons ， ASTS ）主办，共有3800余位来自世界各地的代表参加，共收到会议摘要2000余篇，内容涵盖实体器官移植、活体移植、器官捐献与分配、新免疫抑制方案、抗体介导的排斥反应和免疫耐受诱导等领域。世界各地移植领域专家齐聚费城，分别就肝移植、肾移植、小肠移植、心肺移植、胰腺移植及器官捐献等热点问题进行了专题报告或口头发言，相关内容发表在2015年6月《美国移植杂志》（ American Journal of Transplantation ）。本文介绍的研究进展均来自2015 ATC专题发言或者口头汇报。
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小肠移植的现状
1 小肠移植的概况1964年美国的Deterling首次施行人小肠移植2例,但均因排斥反应分别于术后12h和2d切除坏死小肠.到1972年以前,全世界共施行8例,其中1例存活6个月,其余均未超过1个月.
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小肠移植的并发症及术后处理
由于小肠移植后可能发生众多并发症,同时受体对同种异体移植小肠具有强烈的免疫应答反应、排斥反应,移植后必需的免疫抑制会带来极大的副反应[1],这使得小肠移植成为具挑战性的腹腔器官移植.与其他器官不同,小肠移植排斥导致的移植物丢失可发生于移植后较长的时间(移植后1年以上)[2].因此,小肠移植病人要永久面对危及生命的排斥反应和感染以及其他众多的并发症,为了使其预后较好,小肠移植后病人的照料甚为重要.
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小肠移植进展
小肠移植是治疗终末期小肠功能衰竭,尤其是治疗短肠综合征的理想方法[1].由于小肠为体内大的淋巴库和细菌库,一旦发生移植免疫反应和肠源性感染多剧烈而复杂,严重妨碍小肠移植的推广[2],至20世纪80年代中期,随着环孢素A(CyA)的问世才开始有了根本性突破.
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关键词：
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1例小肠移植术后抗体介导的血管性排斥反应诊断与治疗
目的 报道1例临床资料,结合文献回顾对小肠移植术后急性血管性排斥反应(AVR)诊断和治疗进行总结.方法 小肠移植术前进行组织交叉配型、群体反应抗体(PRA)检测.免疫抑制方案采用阿来佐单体诱导,术后单用他克莫司维持方案.移植肠末端腹壁造口黏膜色泽暗紫是AVR典型表现,但需排除外科技术并发症.AVR病理诊断为小血管内炎症细胞边集、血管内纤维素和血小板样沉积,管腔内有不同程度血栓形成,动脉壁纤维蛋白样坏死,C4d染色阳性.根据血管损伤严重程度,小肠移植AVR可分为0级和1-3级.结果 淋巴细胞毒试验及PRA均阴性,术后40h发现移植造口发暗,B超显示移植肠血管通畅,术后44h造口液转为血性,行剖腹探查术发现移植肠已失去生机,遂切除移植肠.病理诊断重度血管性排斥反应(3级),C4d染色阳性.结论 黏膜色泽暗紫是AVR典型临床表现,但需排除外科技术并发症.对于轻度的AVR,早期、及时的诊断和积极治疗可挽救移植肠,但重度AVR移植肠的切除率非常高.
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Th17细胞相关细胞因子在大鼠小肠移植急性排斥反应中的作用
目的 通过对大鼠小肠移植FK506预处理模型研究,探讨Th17细胞相关细胞因子在大鼠小肠移植急性排斥反应中的表达.根据病理表现及相关细胞因子表达,进一步探究Th17细胞相关因子在大鼠小肠移植急性排斥的作用机理,试图为预防小肠移植急性排斥损伤提出新思路.方法 雄性健康F344大鼠5对及Lewis大鼠10对,6~8周龄,采用数字表法随机分为对照1组(F344 5只、Lewis 5只)、对照2组(Lewis大鼠5对)和实验组(F344 5只、Lewis 5只).采用供体肠系膜上动脉-受体腹主动脉端侧、供体门静脉-受体下腔静脉端侧吻合法,供体肠管近端旷置远端回肠-回肠端侧吻合的异体全段性小肠移植术式.实验组:FK506按2 mg/Kg的剂量实验前3日每日肌肉注射,手术当日及术后7 d,按0.3 mg·kg-1·d-1肌肉注射.术后7 d处死受体大鼠或濒死大鼠,取供体肠管行HE染色及免疫组织化学染色观察病理变化,右心室穿刺取血用ELISA方法检测血清中IL-17、IL-23、IL-6、TGF-β、IFN-γ的含量.结果 在大鼠小肠移植急性排斥反应模型中,移植肠管的黏膜发生明显的病理形态学改变.对照1组小肠黏膜的病理形态学改变明显,实验组病理学改变相对较轻,对照2组大鼠小肠黏膜改变轻.免疫组织化学染色提示巨噬细胞浸润以对照1组明显,其次为实验组,对照2组浸润轻.实验组和对照组的大鼠静脉血血清中的IL-6、IL-17、IL-23、TGF-β平均浓度大体趋势相同,各种细胞因子以对照1组高,实验组次之,对照2组低.结论 在大鼠小肠移植模型中,FK506预处理能减轻小肠移植急性排斥反应造成的黏膜损伤,有利于移植受体的存活.其机理与减少移植肠管巨噬细胞的浸润有关.对照1组和实验组大鼠血液中IL-17、IL-23等细胞因子水平均值都高于对照2组,提示Th17相关因子参与急性排斥反应过程.阻断Th17相关因子产生可能会减轻小肠移植急性排斥反应损伤.
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序贯疗法改善大鼠小肠移植慢性排斥反应的实验研究
目的 本研究旨在通过序贯疗法治疗大鼠小肠移植慢性排斥反应的实验研究,探索小肠移植慢性排斥反应的病理特点及其免疫耐受机制.方法 本研究应用大鼠原位小肠移植为模型.FK506 加雷帕霉素序贯疗法控制慢性排斥反应.HE,Masson和Elastin染色用于反映移植物的组织病理学变化,免疫组化和流式细胞方法检测移植物及血液中细胞浸润和抗移植物循环抗体的表达.结果 非序贯治疗组大鼠只有21%长期存活,而序贯治疗组大鼠91.7%得到长期存活.序贯治疗组大鼠表现出较完整的肠道及肠系膜组织学形态,并只有轻微的血管闭塞和胶原纤维的沉积.同时移植肠管肠系膜iNOS阳性吞噬细胞浸润显著增多,而抗移植物循环抗体显著降低.结论 序贯疗法可明显缓解大鼠小肠移植慢性排斥反应发生,其机制可能与iNOS阳性吞噬细胞浸润和抗移植物循环抗体降低有关.
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小肠移植的临床病理新进展
小肠移植(Small intestine transplantation)已成为小肠衰竭及由全肠道外营养引起并发症患者的理想的治疗方法,与其他器官移植相比,由于小肠是体内大的淋巴库和细菌库,使小肠移植成为具挑战的腹腔脏器移植.因此临床中,小肠移植各种并发症的病理诊断,尤其是排斥反应,病理组织活检诊断仍然是目前诊断的金指标,小肠移植术后感染、移植物抗宿主病、淋巴组织增生性疾病等也需要病理诊断或协助诊断.本文将小肠移植术后的临床病理变化及其近年来的研究进展做一归纳和阐述.
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大鼠小肠移植手术配合及体会
1引言我院腹外科自1985年即开始了动物小肠移植实验工作,在长期的动物小肠移植实验过程中,体会到术前准备充分,术中配合及时有效及术后护理周到是手术成功的重要保障,大大提高了手术移植的成功率,现将手术配合及手术体会介绍如下.
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肠缺血再灌注损伤对机体的影响
肠缺血再灌注(intestinal ischemia/reperfusion,IIR)损伤对全身状态的影响作用已经远远超过肠道局部的损伤和破坏.通常认为,IIR是造成多脏器功能失常综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)和全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的始动因素;是小肠移植的大障碍;同时,肠缺血疾病又有较高的病死率.现将IIR损伤有关的概念和主要问题概述如下.
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同种异体小肠移植术中的血流动力学和生化变化
目的 总结浙江省首例同种异体小肠移植术围手术期的血流动力学和生化变化及其意义.方法 术中密切监测血流动力学参数,根据手术刺激强度、进程和血流动力学和生化变化调节麻醉深度,维持有效循环血量、电解质和酸碱平衡.结果 供体小肠修整灌注顺利,受体手术过程顺利,持续8.5h,术中血流动力学维持稳定,但有持续的低钾血症.术毕清醒后拔除气管导管,术后34天因移植物抗宿主病死于多脏器功能衰竭.结论 维持小肠移植术中的血流动力学稳定和基本正常的生化指标是保证手术成功和术后顺利恢复的重要一环.
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小肠缺血再灌注损伤治疗的实验研究
1.目的小肠缺血再灌注损伤是小儿外科临床一系列常见病、多发病的病理基础,如新生儿坏死性小肠炎、中肠扭转、复苏后肠损伤和小肠移植等,对缺血再灌注后产生的肠粘膜坏死、溃疡和全身病变,目前治疗仅限于一般的对症处理,故并发症和死亡率均较高.本研究的目的为应用液体呼吸剂治疗动物小肠缺血再灌注(ⅡR)的局部损伤,EGF促进修复,并以NO和PS治疗其致命并发症肺损伤,为临床应用提供理论依据.
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小肠移植的进展
小肠移植一直是临床上难度大的移植手术之一,因此其发展远远落后干其他器官和组织移植的发展水平.自环孢素A问世以来,小肠移植的病例逐渐增多.随后,免疫抑制剂他克莫司(FK506)等问世,使小肠移植成功率大大上升,本文从小肠移植临床新技术、移植小肠保存、抗排斥反应、术后抗感染、菌群异位、营养支持等几个方面对小肠移植近年来的研究予以归纳和阐述.
