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胃癌术后早期肠内营养疗效观察
胃癌患者多数因为肿瘤的出血和梗阻,加上肿瘤的消耗,术前大多存在不同程度的营养不良.术后由于手术应激,分解代谢增加,持续胃肠减压,且因较长时间不能进食,机体出现负氮平衡,明显影响术后患者的恢复,因此胃癌术后营养支持是重要的治疗措施.研究发现,肠内营养(EN)在严重烧伤、重症急性胰腺炎等危重患者中比肠外营养(PN)更有优势,不仅提供人体全部营养需要和补充肠外营养支持的不足,还能有效地维护肠道黏膜的完整性,降低肠源性感染的发生率,缩短病程[1].本研究对2007年4月至2011年6月我院87例胃癌患者术后分别给予PN和EN,并观察其效果,现汇报如下.
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介绍一种研究肠源性感染的猪模型
目的制作一种火器多发伤小型猪模型,用于研究多发伤后肠源性感染.方法经颈静脉插入Swan-Ganz导管至肺动脉,经颈动脉插入硅胶管,经肠系膜下静脉分支插管至门静脉主干,经胃造口将TRIP-NGS导管插入胃内;用5.8 mm内径弹道枪射击颅顶骨、双侧股骨,采用不同组合分别造成单发伤和多发伤;伤后观察病理生理变化.结果多发伤组伤后病理生理变化明显,门静脉血细菌培养阳性率明显升高.结论本模型可用于研究多发伤后病理生理变化特点.
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全身性外科感染
导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下.它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染,如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等.静脉导管感染:静脉留置导管、尤其是中心静脉置管,护理不慎或留置时间过长而污染,很易成为病原菌直接侵人血液的途径.如形成感染灶,可成为不断播散病菌或毒素的来源.肠源性感染:肠道是人体中大的"储菌所"和"内毒素库".健康情况下,肠黏膜有严密的屏障功能.在严重创伤等危重的病人,肠黏膜屏障功能受损或衰竭时,肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染.
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β-半乳糖苷酶基因在早期诊断急性胰腺炎继发肠源性感染中的应用
目的肠道细菌移位是导致急性胰腺炎(AP)检测患者继发细菌感染的重要原因,本研究采用聚合酶链反应(PCR)检测患者血中大肠杆菌特异性β半乳糖苷酶基因旨在早期诊断AP并发肠源性感染.方法 14例AP患者采用APAPACHEⅡ疾病严重程度评分及Balthazar CT分级评分系统对患者入院时的病情及影像学进行评分.APACHEⅡ≥8分或胰腺Balthazer CT分级达到D级或伴有坏死被认为是重症急笥胰腺炎(SAP).所有患者于入院后第7天抽血行血培养、血浆内毒素水平测定及提取全血DNA作PCR.结果 14例AP患者中4例为SAP,余10例为轻型急性胰腺炎(MAP).所有患者入院第7天血培养均为阴性,但4例SAP及1例MAP患者血PCR显示阳性结果,总阳性率为36%,其中SAP 4例患者全部阴性,而MAP患者阳性率仅为1/10.PCR阳性者APACHEⅡ评分平均8.4±1.4,显著高于阴性者(1.7±1.3分),P<0.05;PCR阳性者血浆内毒素水平亦明显高于阴性者(0.323±0.063EU/ml vs 0.136±0.042 EU/ml,P<0.05).结论大肠杆菌β半乳糖苷酶基因可作为诊断急性胰腺炎继发肠源性感染的标志物.
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重视和发展危重病医学
危重病医学(Critical Care Medicine)是一门跨专业新型边缘学科,亦是急诊医疗服务体系(EMSS)后的加强监护治疗阶段,为急诊医学的知识技能和设备集中场所.它反映医院的综合救治水平,是当前医学发展必然产物和社会发展对医学的需求.为此,加强发展危重病医学是当务之急.国家卫生部对医院等级评定,明确将ICU列为评审内容.目前ICU规模、专业队伍、救治水平等全国发展不平衡,其模式有综合、专科和混合型等格局.从我国20多年临床实践分析,部分医院建立脑外科、胸外科、心内科、呼吸科、新生儿等专科ICU,虽对专科发展有一定作用,但常无从事危重病专业医生,未能达到加强监护治疗目的.根据我国医院经济实力医疗设备和人力等情况,建立综合性ICU,不仅符合国情,将有限设备和人力集中使用充分发挥其大效益,亦是发展医院危重病医学较好模式.当前不少医院将"急诊-综合性ICU"联系在一起,有利于培训和专业水平提高,这是成功之路.为了更好更快更理想发展危重病医学,现将有关学术问题粗谈个人看法.一、重视营养支持危重病常有感染、炎症反应、高代谢、负氮平衡,由于营养不良造成体质下降、免疫功能受损、缺乏抗感染力.以往认为危重病人常因胃肠道出血,功能衰竭,肠内营养(EN)有困难,故注重肠外营养(TPN),此法起到较好营养支持.但是,大量临床实践发现,长期深静脉TPN易发生血源性感染,而禁食和使用制酸剂又可诱发胃肠粘膜屏障破坏发生肠源性感染,细菌与毒素易位吸收导致全身性脓毒菌血症.故目前观点提倡尽量使用EN,其方法可经鼻空肠管或空肠造口喂养,既符合生理要求,又能保护肠粘膜屏障功能.
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鼻饲病人易发误吸的原因及预防研究进展
对于不能经口进食的病人,通过鼻饲给予营养支持可以保持肠黏膜细胞及其功能的完整性,防止因菌群失调而导致的肠源性感染,对机体的康复有极为重要的作用 [1] .但鼻饲易引起误吸,一旦发生,可对病人的健康和生命造成严重后果.近年来,不少医护人员通过大量临床实践,对误吸发生的原因有了更深入的认识,对于相关预防措施有了新的研究进展,现综述如下.
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重症急性胰腺炎患者早期腹内压水平与肠道屏障功能损害的相关性研究
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的病理生理过程进展快且复杂,常引起多器官功能障碍和严重脓毒症,导致患者死亡.在这个过程中,肠道屏障功能损害是一个重要的促进因素,其可引起肠道细菌和内毒素的移位,诱发肠源性感染[1-2].
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TLR2在大鼠急性坏死性胰腺炎中末端回肠的表达及意义
目的:研究大鼠急性坏死性胰腺炎(ANP)末端回肠组织中Toll样受体2(TLR2)的表达及意义.方法:60只大鼠随机分为2组:假手术组20R,ANP组40只.采用逆行胰胆管注射5%牛磺胆酸钠制作大鼠ANP模型,并又分为8 h和16 h组.应用实时定量PCR检测不同组、不同时点末端回肠组织TLR2 mRNA的表达,应用Western blot和免疫组化分析各组TLR2蛋白表达变化及组织学定位.结果:与假手术组相比,ANP时末端回肠组织TLR2 mRNA2L蛋白表达显著升高,TLR2的表达水平分别与肠黏膜的病理学评分(r=0.42,P<0.01)和肠黏膜通透性(r=0.41,P<0.01)呈正相关.免疫组化发现,ANP组的回肠黏膜表面、黏膜固有层的T、B淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞、黏膜下层的动静脉、纵形和环形肌层等处都有比较强的TLR2的表达.结论:ANP时末端回肠组织内TLR2 mRNA和蛋白表达上调,可能与ANP肠黏膜的病理改变和肠源性感染的发生与发展有关.
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早期肠道营养减轻烧伤后肠黏膜损伤的机制研究
目的:探讨早期肠道营养在减轻烧伤后肠黏膜损伤中的作用机制.方法:通过建立大鼠肠淋巴瘘模型,随机将大鼠分为早期肠道营养组、烧伤对照组和单纯手术对照组,动态观察了烧伤前及伤后3,6,12,24 h大鼠肠淋巴液流量、肠淋巴液中丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)含量、内毒素含量及肿瘤坏死因子(TNF)含量.结果:烧伤后肠淋巴液流量及SOD含量明显下降(P<0.05),早期肠道营养组肠淋巴液流量及SOD含量显著高于烧伤对照组(P<0.05);烧伤后肠淋巴液内毒素、MDA及TNF含量明显升高(P<0.05),早期肠道营养组肠淋巴液内毒素、MDA及TNF含量显著低于烧伤对照组(P<0.05);早期肠道营养组和烧伤对照组肠淋巴液MDA与内毒素含量呈显著正相关(rA组=0.95,rB组=0.93,P<0.01);肠淋巴液内毒素与TNF含量也呈显著正相关(rA组=0.91,rB组=0.98,P<0.01).结论:早期肠道营养可通过改善肠黏膜缺血缺氧,减轻氧自由基引起的肠黏膜损伤以及阻断内毒素-炎性递质-肠黏膜损伤这一恶性循环,从而保护了肠黏膜屏障,减少了肠源性感染的发生.
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灭活的双歧杆菌治疗菌群失调致小鼠肠源性感染
目的:观察灭活的双歧杆菌对菌群失调致小鼠肠源性感染的治疗作用.方法:40只昆明种小鼠随机分为4个处理组:活菌组、死菌组、自然恢复组、正常对照组,每组10只.对血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血清球蛋白(GLO)、γ-谷氨酰氨转肽酶(GGT)、血清尿素氮(BUN)、乳酸脱氢酶(LDH)、血肌酐(CRE)以及组织匀浆内的示踪菌进行测定.结果:死菌组与自然恢复组比较,TP、GLO明显升高(71.46±2.01 g/L vs 64.61±2.16g/L;35.63±1.57g/L vs 330.73±1.03 g/L,P<0.05),GGT、BUN则显著降低(2.47±0.28 IU/L vs 7.13±1.19IU/L;8.32±0.71 mmol/L vs 12.05±0.64 mmol/L,P<0.01).死菌组与活菌组、正常对照组比较,LDH明显降低(2561.23±61.40 IU/L vs 2951.70±155.61 IU/L,2 895.27±104.38 IU/L,P<0.05).死菌组与自然恢复组比较,肾、肝、肺组织匀浆内肠杆菌数量均明显下降(1.19±0.37,1.56±0.20,1.62±0.15 vs2.17±0.97,2.42±0.14,2.20±0.09,P<0.05或P<0.01).结论:双歧杆菌灭活菌悬液具有与活菌悬液相同的抗菌群失调致小鼠肠源性感染作用.
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肝移植后肠源性感染的研究进展
从1996年引进米兰标准(Milan criteria,MC)来,肝移植已经成为了一个标准的治疗终末期肝病和肝细胞癌的方法.近年来,肝移植取得了显著的进步.随着手术方式的改进和免疫抑制剂的应用等,肝移植后的生存率明显提高.但肝移植术后感染尤其是肠源性感染仍然是术后治疗过程中棘手的问题之一.我们简要的概括了肝移植后感染的一般情况,针对肠源性感染的病理生理、危险因素、并发症、诊断以及治疗进行了重点论述.
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经皮内镜下胃造口空肠置管术在重症急性胰腺炎患者中的应用
经空肠肠内营养支持(enteral nutrition,EN)对胰腺刺激作用小,能减少SAP患者肠源性感染和MODS的发生,改善营养状况,降低住院费用和时间[1],目前已成为SAP治疗的一项重要措施,并主张尽早行EN支持[2-3].但是EN途径的建立仍是难点.
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外科医生要重视肠道屏障功能的维护
随着危重病医学的发展,对心、肺、肾等脏器功能进行支持已经深入人心,但对胃肠屏障功能的维护和支持还未得到应有的重视,甚至以为危重患者只要不发生应激性溃疡出血,胃肠道便平安无事.大量研究已充分证明,胃肠道不是单纯消化、吸收的器官,而是具有代谢、内分泌和免疫等多种功能的器官.它是人体大的细菌库,胃肠道粘膜是抵御细菌入侵的重要屏障且极易受损伤.创伤、应激后的患者容易出现脓毒症和菌血症,有时不能用局部损伤来解释,而血中培养出来的细菌,大多与肠道常驻菌相同.现已查明,正常居住在肠道中的原籍菌,在一定条件下可以穿过相对完整的粘膜上皮进入组织,到达肠系膜淋巴结、脏器和血流,并可能引起肠源性感染.肠内细菌向肠外组织迁移的这一现象,称为细菌移位(bacterial translocation,BT)或易位、迁移.
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从烧伤感染论外科感染的防治
烧伤感染在外科感染中是一较突出的问题.历经曲折的过程,认识到防治的关键在于外科干预.救治过程中应全面重视潜在的感染途径,包括肠源性感染.外科抗生素的应用应重视应用的时机和时限.对重症感染、抗凝疗法、强化胰岛素治疗和糖皮质激素用法的改进值得关注.
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腹部手术后促进胃肠功能恢复的研究进展
腹部手术后,由于手术刺激腹腔和胃肠道、麻醉药物应用、术后伤口疼痛等因素,使患者术后胃肠功能受到抑制,如处理不当将导致麻痹性肠梗阻、肠粘连、肠源性感染等并发症,不仅延迟患者的康复,还给患者带来巨大的痛苦与经济负担。因此,腹部手术后患者胃肠道运动功能恢复是术后康复的关键。如何使患者尽快恢复胃肠功能,减轻肠胀气,预防肠粘连等并发症发生,促进患者早日康复,是医护人员一直在关注和探讨的课题。本文就近年来对腹部手术后患者促进胃肠功能恢复方面的研究作一综述。
1影响胃肠功能恢复的相关因素
1.1手术的创伤:手术操作的创伤、胃肠显露、炎症渗出等因素启动了胃肠动力的调控机制,致使术后胃肠功能暂时受到抑制已得到公认[1],而手术持续时间长短和手术方式亦影响胃肠功能恢复[2]。 -
危重症患者肠源性感染及肠管复苏
肠管不仅是消化吸收的器官,肠黏膜本身也是机体十分重要的一道抗感染防御屏障.正常情况下,肠黏膜能够有效地阻止肠管中的细菌和内毒素侵入体内.在各种内因和外因作用下,危重症患者肠黏膜屏障功能破坏,肠管内细菌和内毒素侵入体内,在特定的条件下两者协同作用造成肠源性感染.
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成批重度烧伤患者相关感染的个体化治疗
成批重度烧伤患者的成功救治是考验科室对突发事件应急能力的重要标准之一。成批烧伤患者救治的过程中,烧伤脓毒症、肺部感染、局部创面感染以及肠源性感染等一系列感染问题严重地威胁着患者的生命。除了对重度烧伤患者的常规治疗以外,本文着重介绍了针对患者不同感染情况进行的个体化治疗方案,并且取得良好效果。成批重度烧伤患者的治疗,需要针对具体情况进行调整,才能大程度地提高救治成功率。
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肠道细菌移位和外科重症
一、肠道细菌移位的概念创伤、应激后的患者容易出现脓毒症和菌血症,有时不能用局部损伤来解释;血中培养出来的细菌,往往与肠道常驻菌相同,这使人怀疑肠道是否扮演着感染源的角色.现已查明,正常居住在肠道中的原籍菌,在一定条件下可以穿过相对完整的粘膜上皮进入组织,到达肠系膜淋巴结、脏器和血流,并可能引起肠源性感染.肠内细菌向肠外组织迁移的这一现象,称为细菌移位(bacterial translocation,BT)或易位、迁移.
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不同时机肠内营养对重症胰腺炎患者免疫功能及感染的影响
目的 研究不同时机肠内营养对重症胰腺炎患者免疫功能及感染的影响.方法 选择2014年1月 -2015年12月医院收治的重症急性胰腺炎患者98例为研究对象,随机分为试验组与对照组,各49例,两组患者均予以重症急性胰腺炎常规治疗,试验组入院后早期48 h内予肠内营养支持,对照组则入院48 h后予肠内营养支持,比较两组治疗7 d后细胞免疫功能(CD3+、CD4+、CD4+ /CD8+)与感染指标,热休克蛋白(HSP60) 、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)的变化.结果 入院后7 d后,试验组患者早期48 h内给予肠内营养细胞免疫指标CD3+、CD4+、CD4+ /CD8+分别为(73 1.1 ± 9 5.8)%、(44 9.7 ± 9 1.5 )%、(1 8.1 ± 0 3.2)高于对照组,CD8+为(22 5.4 ± 5 0.7)% 低于对照组(P<0 0.5) ;试验组 HSP60 、IL-6 、TNF-α 、CRP分别为(28 3.4 ± 94.3)pg/ml、(11.1±10.3)pg/L、(275.2±155.8)pg/ml、(213.8±115.9)mg/L低于对照组(P<00.5).结论 早期肠内营养能提高免疫功能,抑制炎症反应过度激活,减少感染发生率,改善疾病的严重程度和预后.
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重症急性胰腺炎患者出现肠源性感染的炎症指标与肠内营养支持治疗分析
目的:探究重症急性胰腺炎患者出现肠源性感染时的WBC、CRP及内毒素水平变化及肠内营养支持治疗的临床效果,为及早控制肠源性感染提供参考。方法选择2011年4月-2016年5月在医院进行治疗的64例重症急性胰腺炎并发肠源性感染患者为研究对象,入院后给予其肠内营养支持治疗,对比治疗前后患者的WBC、CRP及内毒素水平,并就治疗前后患者的各细胞免疫功能指标及营养相关性指标进行比较。结果给予肠内营养支持治疗后,并发肠源性感染患者的 WBC、CRP 及内毒素水平分别为(15.05±1.58)×109/L、(101.27±18.29)mg/L、(0.45±0.14)EU/ml ,上述指标均有所好转,与治疗前的(18.22±2.36)×109/L、(165.24±31.52)mg/L、(0.97±0.23)EU/ml比较差异有统计学意义(P<0.05);治疗后,肠源性感染患者的CD3、CD4及CD4/CD8分别为(71.03±4.24)%、(41.57±4.46)%、1.68±0.33,明显高于治疗前的(61.25±5.48)%、(30.14±3.18)%、1.12±0.24,治疗后的 CD8为(25.73±2.58)%,明显低于治疗前的(28.16±3.25)%,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后,肠源性感染患者的 ALB、PA 以及 TF水平分别为(36.28±5.49)g/L、(331.58±41.28)mg/L、(3.24±0.76)g/L ,高于治疗前的(31.47±4.21)g/L、(221.45±28.16)mg/L、(2.13±0.51)g/L ,各项营养指标提升幅度明显( P<0.05)。结论重症急性胰腺炎患者在出现肠源性感染时,其WBC、CRP及内毒素明显偏高,通过给予其肠内营养支持治疗,可以降低其WBC、CRP及内毒素水平,其细胞免疫功能和营养状况得到显著改善,对于缓解其肠源性感染症状,减轻患者痛苦能够发挥积极作用。