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剖宫产术中出血164例分析
近年来剖宫产手术呈上升趋势,为提高剖宫产手术质量,减少剖宫产术中出血,提高其生存率及生活质量,现将我院1988～2000年经治的剖宫产术中出血164例分析如下.1 临床资料1.1 一般资料 12年间我科分娩总数6 097例,其中剖宫产为1 585例,术中发生出血164例占10.3%,164例中初产妇为153例占93.3%,经产妇为11例占6.7%.1.2 出血原因剖宫产手术均选用经腹子宫下段横切口.本组中因子宫收缩乏力出血100例占62%,胎盘因素导致出血32例占19%,子宫下段切口撕裂出血32例占19%.子宫收缩乏力出血中,估计出血量500ml 25例,500～1 000ml 70例,1 000ml以上5例.其中双胎5例,巨大儿10例,枕后位20例,前不均4例,过期妊娠7例,宫腔感染5例,产程延长者26例,子宫畸形2例,择期手术21例.胎盘因素出血多见于胎盘附着在子宫前壁之中央性前置胎盘占20例,部分性前置胎盘6例,胎盘粘连6例,出血500～1 000ml24例,出血1 000ml以上8例,子宫下段切口撕裂出血500～1 000ml21例,出血1 000ml以上11例.1.3 出血的处理本组子宫收缩乏力出血在术中使用催产素、按摩子宫、局部胎盘剥离出血处用肠线缝合,结扎双侧子宫动脉等处理方法.对前置胎盘术者在术前多有准备,术中迅速娩出胎儿及胎盘,局部缝合止血,特别是子宫下段胎盘剥离面之出血,同时使用催产素,切口撕裂者均经缝合止血.2 结果本组无死亡,术后经治疗均康复出院.子宫切口撕裂出血者中有1例因左侧角较大血管撕裂,出血迅猛量多,视野差,术者忙于缝合切口而未能及时发现和结扎断裂血管,术后虽然输血,使用催产素均未奏效,出血致休克,再次进腹时子宫已卒中而作子宫次全切除.另一例术中右侧角撕裂反复缝合止血,一个月后因切口感染行子宫切除术.子宫收缩乏力出血者中有2例在术中经各种处理无效而施子宫次全切除术.3 讨论3.1 出血的认识随着剖宫产率的逐年上升,剖宫产术中出血亦相当常见.有的出血迅猛,量大,短时间内可导致失血性休克,危及产妇生命.近年来不少文献相继有报道并强调要重视剖宫产术中出血的防治.3.2 出血原因分析剖宫产术中子宫收缩乏力出血多见,子宫收缩乏力出血多与产前存在子宫体积过大,如双胎、巨大儿、妊高症产程过长、择期手术、术中过早剥离胎盘等因素有关.中央性前置胎盘特别是胎盘附着在子宫前壁者,剖宫产时从切开下段切口到胎儿和胎盘娩出均可能发生大出血.子宫切口撕裂常由于切口过小或切口位置过高、过低、使娩头困难.胎头过大,胎头深固,胎位异常特别是枕后位,子宫过度右旋,产程延长,择期手术下段形成差,娩头时手法粗暴等原因造成子宫切口撕裂.3.3 出血的防治剖宫产手术术前,术中都应警惕并有突遇出血的防范措施和输血准备.近6年我科剖宫产术中出血率已明显下降,由6年前的11%降至目前的4%.其防治体会有以下几点:3.3.1 避免子宫收缩乏力引起的出血,在剖宫产术中对有引起子宫收缩乏力的高危因素存在时可在胎头大径线即将娩出子宫切口时,由输液中加入催产素20～30单位,胎儿娩出后,再宫体注射催产素20单位,胎盘尽量待其自行剥离(出血多时例外)或手在宫腔有紧缩感时行人工剥离,一旦发生子宫收缩乏力出血,除用催产素外同时按摩子宫,剥离出血面.经上述措施处理无效时可采用宫腔内纱条填塞,结扎双侧子宫动脉甚至髂内动脉.在抢救过程中应严密观察出血量,超过800ml者应立即输血.如保守治疗无效病人垂危应不失时机地进行子宫切除术,以挽救生命.3.3.2 前置胎盘在术前应了解胎盘种植部位及类型,备血以供术中使用.术中切开下段后应迅速取出胎儿、胎盘,及时使用催产素,并立即用肠线局部缝合胎盘剥离出血面,同时局部注射立止血以达到止血的目的[1].我们在术中多采用一字间断缝合,针数视出血面积而定,针脚排列方向与子宫纵轴垂直,针距1～1.5cm,缝合下段后壁时,勿缝穿子宫浆膜层,避免损伤邻近脏器;胎盘附着于前壁者,可在宫体表面缝合,但不穿透子宫粘膜层,针距排列同前.3.3.3 切口撕裂的防范(1)切口不能<10cm,对胎头过大者,切口需延长时,应避免向两侧延伸,对过度右旋的子宫应扶正后再作切口.(2)切口位置应根据下段形成的长度,胎头下降的高低作适当选择.以在子宫膀胱腹膜反折下2～3cm处切开合适.位置太高(<2cm),不利组织对合,太低(>3cm),容易发生子宫切口裂伤[2].(3)术中娩头动作需轻柔,娩头时手应先向上托头,填到掌指关节完全高出切口下沿时才能向外娩头,对枕后位,枕横位均应将其转或枕前娩出.(4)严密观察产程,正确估计胎儿,产道产力等关系,掌握好剖宫产指征与时机,避免产程延长,对择期手术严格控制指征,减少人为因素.(5)对胎头深固者,术前严格消毒外阴作好由阴道向上推头的准备,头盆关系过分紧张者可用产钳娩头.术中一旦发生切口撕裂出血时,切忌慌张及盲目缝合切口,可迅速用卵圆钳夹住出血处,清理腹腔积血,看清局部解剖关系后,仔细寻找出血处之断裂血予以缝扎止血.缝合切口应从切口顶端外0.5cm处开始,针距1cm左右,过稀切口易出血,过密影响血运及伤口愈合,甚至造成缺血坏死.
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人工剥离胎盘与产后出血的系统回顾和Meta分析
目的 探讨人工剥离胎盘干预第三产程对产后出血的影响.方法 电子检索PubMed、EMBASE数据库、EBSCO-host数据库及中国期刊全文数据库、中国优秀博士学位论文全文数据库、中国优秀硕士学位论文全文数据库、中国重要会议论文全文数据库、维普中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库(cBMdisc)、万方数据库所有公开发表的(截止至2015年10月)人工剥离胎盘积极干预第三产程用于预防产后出血的临床随机对照试验,进行质量评价后用RevMan4.2软件进行Meta分析.结果 总共6个随机对照试验涉及2 435例参与者是合格的,其中剖宫产占5项,自然分娩占1项;英文文献占4项,中文文献占2项.剖宫产组人工剥离胎盘产后出血较对照组明显增加,自然分娩组没有大样本数据.结论 剖宫产中应等待胎盘自然剥离,而自然分娩是否应利用人工剥离胎盘积极干预第三产程还待进一步的研究.
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子宫完全纵膈帆状胎盘剖宫取出1例报告
患者,女,24岁,已婚,孕2产0.因停经41+6周,阴道流血6小时、规律宫缩4小时,于1998年8月23日急诊入院.孕期未行产前检查.入院查体:体温36.7℃、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压18/14kPa.心肺(-),肝、脾、肾未扪及.宫高30cm,腹围90cm,胎方位KOA,先露头、固定、胎心142次/分,骨盆外测量正常,肛查未发现异常.宫口开大3cm,先露头+0.5,胎膜已破,羊水0级.产程进展顺利,临产11°30'胎儿娩出.胎儿娩出后约30分钟,无阴道流血及宫底升高等胎盘剥离征象.
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妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥21例临床分析
妊娠期高血压疾病是常见严重威胁母儿安全的产科疾病,一旦并发胎盘剥离,产后大出血、子宫卒中等可危及母儿的生命.本文对我院3年间收治的21例妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥作回顾性分析如下.
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宫腔镜联合药物治疗剖宫产瘢痕妊娠的护理体会
胚胎种植于剖宫产子宫瘢痕处是一种少见而危险的情况[1].当胎盘剥离时可使切口部位破裂,常在刮宫时出现大出血,甚至需行全子宫切除术,需及时终止妊娠.目前国内外对剖宫产瘢痕处妊娠均倾向于保守治疗,我院今年新开展了一项保守治疗作为前期治疗,宫腔镜直视下将瘢痕处妊娠囊切除的新技术,术后经过经心治疗及护理取得了良好的效果,现将护理体会报道如下.
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宫缩剂不敏感宫缩乏力性产后出血的诊治
产后出血是分娩期主要并发症,发生率为4％～6％,是我国孕产妇死亡的四大原因之一.其中子宫收缩乏力是产后出血的主要原因,占产后出血的70％～75％.1 宫缩剂不敏感的宫缩乏力性产后出血的诊断在正常情况下,胎盘娩出后子宫肌纤维的收缩和缩复使胎盘剥离面内开放的血窦闭合,形成血栓而止血.故一切影响子宫正常收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血.有宫缩乏力的危险因素并排除胎盘因素(主要是前置胎盘和胎盘粘连、植入和穿透)、产道损伤和凝血功能障碍,即可诊断为宫缩乏力性产后出血.
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妊娠高血压综合征合并胎盘早剥
妊娠高血压综合征(妊高征)是一常见、严重威胁母儿安全的产科并发症,其总的发生率为9.4%.目前虽然其病因不清,但全身小动脉痉挛是公认的病理特征.妊高征的这一基本病理变化可导致机体各脏器有不同程度的病理生理改变,从而产生众多的孕期并发症.若子宫螺旋动脉及蜕膜血管腔狭窄、严重者发生动脉栓塞时,可致胎盘剥离,是妊高征的并发症之一.其发病率因诊断标准不同,差异较大[1].Ananth等统计资料亦支持上述观点[2].近年来,妊高征并发胎盘早剥者虽母亲病死率有极大程度的下降,但围产儿死亡率仍高[3].
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29卷11期疑难病案讨论选登
1 初步诊断G1Po孕20+6周;不完全性葡萄胎;妊娠合并桥本氏甲状腺炎;双侧附件囊肿;子宫肌瘤.2 诊断依据2.1 不完全性葡萄胎 患者因停经20+6周,阴道间断流血2+月,发现死胎7天入院.末次月经2013年11月19日.停经2+月出现严重的恶心、呕吐、厌油腻等早孕反应.于入院前2+月开始阴道无痛性少量流血.产科检查:宫高22 cm,腹围77 cm,子宫质软,未闻及胎心.B超检查提示:胎盘剥离?
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29卷11期疑难病案
患者,27岁,因停经20+6周,阴道间断流血2+月,发现死胎7天于2013年7月8日入院.平素月经规则,G1P0,末次月经:2013年2月12日,预产期:2013年11月19日.停经2+月出现严重的恶心、呕吐、厌油等早孕反应,一直持续到入院前1周.入院前2+月开始阴道无痛性少量流血,B超检查提示:胎盘剥离?胎盘增厚约5.3 cm.建议终止妊娠.因患者及家属未避孕不孕1年,有强烈生育愿望,故未终止妊娠,予保胎治疗后阴道流血停止(具体方法不详).入院前2+周(即停经18+周),患者再次无痛性阴道少量流血,7天前在当地医院检查,B超提示宫内死胎.4天前在当地医院查HCG＞ 40万U/L,为求进一步诊治转入我院.自妊娠以来,患者无头晕、眼花、咯血、咳嗽等不适.患者既往史、月经婚育史无特殊.入院后查体:T36.6℃,P 68/min,R 20/min,BP 110/70 mmHg,轻度贫血貌,内科查体无特殊.产科检查:宫高22 cm,腹围77 cm,子宫质软,未闻及胎心,内骨盆未见异常,坐骨结节间径8 cm.
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彩超对产后宫内组织残留的诊断价值
产后胎膜残留、胎盘剥离部分滞留、胎盘粘连、植入胎盘是产后阴道出血的主要原因.本文对42例产后宫内组织残留病例做彩超检查,探讨其诊断价值.
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56例胎盘滞留临床分析
胎儿娩出后,胎盘剥离过程出血过多或第三产程延长≥30分钟称胎盘滞留[1],胎盘滞留是引起产后出血的主要原因之一,及时诊断及处理至关重要,近年来随着人工流产、剖宫产术的增多,发病率明显升高,为了引起重视,本人就我院2002年1月至2003年6月间共收治胎盘滞留56例,作一回顾性分析,现报道如下:
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1例胎盘植入患者的护理体会
胎盘植入是指绒毛侵入子宫肌层,使分娩后胎盘剥离不全,影响子宫收缩和缩复.胎盘植入的发生率各家报道不一,O'Brien等[1]报道发生率为1/540～1/93000.
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MRI对孕晚期胎盘异常的诊断价值
目的 探讨MRI对孕晚期胎盘异常的诊断价值.方法 纳入41例孕妇,年龄22-41岁,平均年龄29岁,孕周30～38周,平均孕周35周.产前临床怀疑或超声提示胎盘异常且可行磁共振成像(MRI)检查,采用二维快速平衡稳态采集序列(2D FIESTA)、弥散加权序列(DWI)、三维容积内插快速扰相梯度回波序列(LAVA)或T1加权成像(T1WI)序列行子宫的常规横断面、矢状面及母体的冠状面扫描,将产前MRI表现与手术结果进行对照.结果 MRI结果显示41例孕妇中40例胎盘发现异常,漏诊胎盘粘连植入1例.前置胎盘30例,其中胎盘低置5例,边缘型前置胎盘4例,部分型前置胎盘6例,完全性前置胎盘15例;胎盘植入31例,胎盘剥离并血肿形成3例,2例为胎盘后剥离,1例为胎盘后及羊膜下剥离并血肿同时存在,胎盘内出血1例.超声诊断仅显示35例胎盘异常.结论 MRI在孕晚期胎盘异常诊断方面具有极高的应用价值.
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释放胎盘中脐带血对缩短第三产程的临床观察
产后出血是分娩期严重并发症,其发病率占分娩总数的2％～3％,由于分娩时出血量的收集和测量存在一定的困难,估计的出血量偏少,实际产后出血发病率更高[1].产后出血主要原因是子宫收缩乏力,子宫胎盘附着处血窦不能迅速闭合而导致.正常分娩情况下,第三产程需5～15 min,不应超过30 min.临床观察发现,第三产程时间对产后失血、量与产后出血发生率有显著影响.当第三产程＞10 min时,产后出血量明显增加;＞20 min时则增加更显著[2].因此,缩短第三产程时间能有效减少产后出血量.有文献报道,随着脐血干细胞的采集,胎盘剥离娩出时间缩短,产时出血量相对较少[3].
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胎盘剥离方式对剖宫产术后预后和产后子宫内膜炎的影响
目的：分析胎盘剥离方式对剖宫产术后预后和产后子宫内膜炎的影响。方法：将我院收治的68例产妇随机分为观察组34例和对照组34例。2组产妇均行子宫下段剖宫产术，观察组产妇采用胎盘自然剥离，对照组产妇采用胎盘人工剥离。对比分析2组产妇的手术相关指标、预后及产后子宫内膜炎的发生率。结果：观察组产妇产后出血量少于对照组（P＜0．05）。同时，观察组患者术后血红蛋白减少量、红细胞压积减少量均少于对照组（P均＜0．05），术后子宫内膜炎发生率低于对照组（P＜0．05）。结论：相较于胎盘人工剥离，剖宫产术中胎盘自然剥离能有效减少产妇产后出血量，并降低产后子宫内膜炎的发生率。
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释放脐带血促进胎盘剥离减少产后出血的临床观察
目的:探讨第三产程中释放宫内胎盘中脐带血促进胎盘剥离娩出,缩短第三产程,降低胎盘粘连率,减少产后出血的临床观察.方法:研究组胎儿前肩娩出后常规肌注缩宫素20U[1]并采取断脐后释放宫内胎盘中脐血.对照组胎儿前肩娩出后常规肌注缩宫素20U等待胎盘自然剥离娩出.分别观察2组10分钟内,10-20分钟,20-30分钟,30分钟以后胎盘剥离情况和产后出血情况.结果:研究组10分钟以内胎盘剥离娩出例数高于对照组.胎盘粘连及产后出血明显低于对照组.结论:采取断脐后释放宫内胎盘中脐血能促进胎盘剥离,减少胎盘粘连及产后出血,值得推广.
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利凡诺尔引产中胎盘完全性粘连一例报告
孕妇,36岁,孕3产1,孕24周,要求引产入院,进行常规体格检查,血、尿、白带、肝、肾功能、心电图及超声检查,无传染性急性生殖器炎症,无子宫疤痕,无利凡诺尔及米非司酮引产禁忌症,排空膀胱、平卧查清宫底高度,常规消毒腹部皮肤,经腹羊膜腔内注入利凡诺尔100mg,同时引产前空腹口服米非司酮25mg,每12小时再空腹口服米非司酮25mg,(米非司酮总量75mg),羊膜囊穿刺注入利凡诺尔术后20小时,开始出现规律宫缩,22小时后,自然娩出一死女婴,阴道出血约20mL产后,肌注催产素10单位,30分钟后仍未排出胎盘,左手按摩子宫、右手牵拉阴道外露脐带,阻力大、无胎盘剥离征象.
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产褥期妇女乳房的一般护理及特殊问题的处理对策
产褥期是指产妇全身各器官除乳腺外,恢复至正常未孕状态所需的一段时期.一般为6周.胎儿娩出后,胎盘剥离母体娩出,产妇就进入自身乳汁哺乳婴儿的哺乳期.产后母亲乳房的变化是泌乳.母乳喂养对母婴都有益处,有助于产妇身体各器官组织得以很快恢复.产后7日内的泌乳为初乳,含多种免疫球蛋白及免疫细胞和多种营养物质.母乳可明显降低婴儿腹泻,增加婴儿抗病能力,促进婴儿生长发育,一般母乳喂养至婴儿1岁为宜.
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比较第三产程时主动与期待处理的作用
1背景第三产程指从胎儿娩出到胎盘娩出的阶段.胎儿娩出和脐带搏动停止后,胎盘在蜕膜海绵层从子宫上剥离下来,并从产道娩出.胎盘剥离是毛细血管出血及子宫收缩的结果.与胎盘剥离及娩出有关的出血程度取决于胎盘与子宫壁分离的速度和剥离期间及随后胎盘着床部位周围子宫肌层收缩的有效性.
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“8”字间断缝合术在剖宫产中流血的临床观察
剖宫产术中出血的止血处理,成为临床医生探讨的重要课题.2009年以来,我院针对剖宫产术中出血患者,部分实施了“8”字间断缝合术,取得了良好效果.现报道如下.资料与方法选择2009～ 2010年在我科剖宫产手术中出血的产妇69例为研究组,年龄22 ～ 36岁,初产妇37例,经产妇32例,其中双胎10例,有剖宫产史20例,14例有人流史,孕周34～ 40+2周.中央性前置胎盘12例,部分性8例,边缘性4例,胎盘粘连5例,任选2009年以前剖宫产术中出血产妇69例为对照组,产妇基本情况同观察组.
