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先天性心脏病合并感染性心内膜炎介入治疗5例
感染性心内膜炎（ infective endocarditis ，IE）是指细菌、真菌等微生物感染而引起的心内膜炎症，常累及心脏瓣膜，导致瓣膜穿孔、瓣膜关闭不全、心功能衰竭等。其特征性的病理损害为赘生物形成，而赘生物脱落则可导致栓塞、败血症等［1］。由于IE在先天性心脏病（ congenital heart disease ， CHD ）患者发病率较高，临床表现多数不典型，除了早诊断早治疗外，手术适应证及手术时机的把握是关键［2-3］。合理选择抗生素结合外科手术治疗是IE经典的治疗方案，那么对于有介入适应证的这些患者能否通过封堵进行干预值得探讨。现将我院诊治的5例CHD合并IE患者的治疗情况进行总结，并对此类患者的介入治疗适应证及治疗时机进行探索。
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感染性心内膜炎的临床特征与病原菌敏感性分析
感染性心内膜炎（ IE ）是由于病原菌侵入心内膜引起感染的心内膜疾病，致病菌包括细菌、真菌、衣原体等。随着抗感染药物、免疫抑制剂的广泛应用、人工起搏器植入数量的攀升、导管手术的普遍开展以及静脉注射毒品者数量的增多， IE基础心脏病构成、临床表现、病原菌构成以及诊治效果可能会有新的变化。因此，回顾性分析IE的临床特点及病原菌构成，对于IE的初始经验性治疗有重要意义。本研究连续收集上海长海医院2007年1月至2014年6月收治的367例IE患者资料，对其临床特征及病原菌的耐药情况进行分析。
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布鲁菌致人造瓣膜感染性心内膜炎一例
患者男,35岁.间断发热、咯血1个月.2年前因风湿性心脏病行二尖瓣置换术,3个月前到沈阳军区总医院复查经胸超声心动图等均无异常.1个月前起患者间断发热,劳动耐力进行性下降.既往有牛羊接触史.2010年4月16日来我院体检:体温38.6℃,大汗,左上肺呼吸音弱,可闻及细湿哕音,心界增大,心尖部闻及3～6级收缩期杂音,脾大,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.CT示双肺多处斑片状、大片状毛玻璃状影,边界模糊,以左肺为重,纵隔内可见数枚直径1.0 cm左右淋巴结,双侧胸腔少量积液.腹部超声肝脏无异常,脾厚5.1 cm,长15.1 cm,经食管超声心动图见二尖瓣周五彩镶嵌返流束,宽2.5 cm,提示瓣周漏,未见赘生物.Hb71 g/L,红细胞比容21.0％,红细胞沉降率62 mm/l h,血培养3次阳性,马耳他布鲁菌生长,血清布鲁菌凝集试验阳性,滴度1∶1600.患者住院l1d,给予抗感染、强心、利尿、止血等对症治疗,因不同意手术治疗转入市传染病医院,4d后因循环衰竭死亡.
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血孪生球菌致主动脉瓣感染性心内膜炎一例
患者男,47 岁,农民,因"反复发热3 个月"于2016年9月13日入院. 患者3个月前在家中无明显诱因出现发热,体温高达38 .5℃,伴乏力,无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,无腹痛、胸闷,无皮疹,无关节肿痛等不适,于当地医院间断治疗(抗感染药物具体不详) ,体温下降至正常,数天后再次复升,3个月来反复出现发热,体温高峰在38.0 ～39.5℃波动. 期间曾先后于北京某心脏外科医院及血液病专科医院就诊. 查心超:"主动脉瓣二瓣化畸形,主动脉瓣中度狭窄,主动脉瓣中重度反流". 查自身免疫系列、胸腹部CT等均无特殊,骨髓穿刺活检提示红系增生低下,骨髓增生低下,未予治疗. 3d前患者再次出现发热,体温高达40℃左右,为求进一步诊治收住我科. 入院体格检查:体温38.1℃,脉搏85 次/min,呼吸 20 次/min,血压 94/54 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),神志清,贫血貌,皮肤、黏膜未见皮疹及出血点,颈静脉无怒张,两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,心率85次/min,律齐,心尖区、主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级收缩期隆隆样杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脏肋缘下未及,脾脏肋缘下2 cm,移动性浊音(-) ,双下肢无浮肿,病理征(-).
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猪红斑丹毒丝菌致感染性心内膜炎一例
患者女,57岁,因“发作性气促、胸闷伴晕厥四年余,加重半个月”于2013年4月24日入院.人院前近半个月来症状加重,气促、胸闷伴晕厥发作频繁,当地医院予降压、强心、利尿等处理后转来我科.查体:体温37.2℃,脉搏71次/min,呼吸19次/min,血压146/67 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),两肺呼吸音粗,心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外侧0.5 cm,心浊音界有所扩大,律齐,胸骨右缘第2肋间可闻及3/6级以上收缩期粗糙喷射性杂音,心尖区可闻及响亮粗糙、音调较高的3/6级以上收缩期吹风样杂音,四肢末段畸形,关节强直,四肢水肿明显.心脏超声示:主动脉瓣中度狭窄,脱垂伴重度关闭不全,赘生物可能,二尖瓣中-重度关闭不全,三尖瓣中度关闭不全,射血分数(EF)55％.
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瓣膜成形术治疗原发性感染性心内膜炎二尖瓣关闭不全
Ⅱ级3例.结论 二尖瓣成形术治疗感染性心内膜炎二尖瓣关闭不全的疗效较好,术后左心室明显减小.
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感染性心内膜炎合并主动脉瓣周脓肿的外科治疗
目的 总结感染性心内膜炎合并主动脉瓣周脓肿的临床、病理特点及手术治疗经验.方法 对2001年1月至2013年6月接受手术治疗的29例感染性心内膜炎合并主动脉瓣周脓肿患者的临床资料进行回顾性分析.其中男性22例,女性7例;年龄11 ～ 63岁,平均年龄(37±16)岁.基础心脏疾病为先天性主动脉瓣畸形16例,有心力衰竭史15例.主动脉瓣周脓肿病理表现为单纯脓肿型8例,假性动脉瘤样型13例,心内腔室瘘型6例,严重感染形成主动脉左心室离断5例.脓肿位置环上14例,环下10例,环上环下均有5例.血液或术中组织细菌学培养阳性19例,金黄色葡萄球菌9例.采用补片修补瓣周缺损19例,直接缝合10例,同时瓣环重建16例;同期行单纯主动脉瓣置换手术26例,Bentall手术2例;应用人工机械瓣23例,生物瓣5例.结果 全组29例患者,28例治愈出院,1例术后死于败血症.术后随访3个月至13年(平均4.5年),1例非心源性死亡,无心内膜炎复发及瓣周漏.结论 感染性心内膜炎合并主动脉瓣周脓肿并不少见,易发生心力衰竭,根据不同解剖特点选择适合的手术方法可以达到满意的手术效果.
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单纯右心感染性心内膜炎的外科治疗
目的 总结分析单纯右心系统感染性心内膜炎的外科治疗及效果.方法 回顾性分析1994年1月至2009年2月接受手术治疗的单纯右心感染性心内膜炎患者28例的临床资料,其中男性18例,女性10例;年龄10～72岁,平均38岁;平均住院35.8 d.所有患者均以间断发热就诊.术前心功能不全(NYHAⅢ或Ⅳ级)14例,肺栓塞或肺炎25例,血培养阳性18例,超声证实心内赘生物形成27例.所有患者均在心肺转流下行赘生物清除、合并心脏畸形的矫治及三尖瓣手术,术后继续使用抗生素治疗2～3周.结果 术后1例患者二次开胸止血,2例患者因呼吸功能不全呼吸机辅助呼吸超过1周,3例发生肾功能不全,11例患者出院前超声示三尖瓣轻度或中度反流.1例患者术后因重度感染、多器官功能衰竭死亡,27例患者治愈出院.随访6个月～15年,患者心功能从术前的Ⅱ～Ⅳ级降到术后的Ⅰ～Ⅱ级,手术后心力衰竭症状明显改善;无复发病例.结论 外科手术可有效治疗由先天性心脏病或右心植入物引起的单纯右心感染性心内膜炎,并取得满意效果.
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合并脑血管并发症的感染性心内膜炎的外科治疗
目的 总结合并脑血管并发症感染性心内膜炎的外科治疗结果,探讨合适的手术指征和时机.方法 回顾性分析2007年12月至2013年12月在南京军区南京总医院心胸外科接受手术的26例术前合并脑血管并发症感染性心内膜炎患者的临床资料.其中男性17例,女性9例,年龄18 ～ 72岁,平均年龄(42±14)岁.单纯主动脉病变8例,单纯二尖瓣病变12例,主动脉瓣和二尖瓣均受累5例,主动脉瓣病变合并室间隔缺损1例.术前脑梗死25例,脑出血1例.共累及瓣膜31个,机械瓣置换25枚,生物瓣置换4枚;2例行二尖瓣成形.结果 脑血管并发症出现14 d以内手术3例,14～ 21 d手术13例,21 d以上手术10例.脑血管并发症出现至手术间隔时间平均(20±4)d.术中共发现瓣膜赘生物33个,大径平均(10 ±4)mm,其中19个位于二尖瓣.住院死亡2例.1例1年后人工瓣感染再次手术治愈.其余患者经随访心功能(纽约心脏病协会分级)均恢复为Ⅰ～Ⅱ级.结论 合并脑血管并发症的感染性心内膜炎患者,积极的外科治疗可有效提高治愈率.
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复杂性感染性心内膜炎的外科治疗
目的评价瓣周脓肿、心肌脓肿以及瓣膜严重毁损等复杂性感染性心内膜炎手术治疗的近、远期疗效.方法回顾性分析1988年12月至2002年6月手术治疗的复杂性心内膜炎患者57例临床资料,均为原发性心内膜炎,其中感染侵犯主动脉瓣25例、二尖瓣16例、二尖瓣和主动脉瓣16例.术中发现瓣叶严重毁损32例、主动脉瓣周脓肿19例、主动脉根部环形脓肿导致左心室-主动脉连接破坏4例、二尖瓣后瓣环脓肿11例、心肌脓肿6例、瓣膜赘生物形成55例.脓肿清除后遗留残腔采用间断褥式缝合6例、自体心包片修补19例、牛心包片修补6例、聚四氟乙烯膨体补片修补4例;施行以带瓣管道作升主动脉根部替换和左、右冠状动脉移植术4例,主动脉瓣替换术21例,二尖瓣替换术16例,主动脉瓣及二尖瓣双瓣替换术16例.结果早期死亡6例(11%),死亡主要原因为低心输出量综合征、人造心脏瓣膜性心内膜炎和多脏器功能衰竭.随访4个月至14年,平均(5.93±0.20)年.晚期死亡5例,晚期主要并发症为人造瓣膜性心内膜炎.术后1年心功能恢复NYHA分组Ⅰ～Ⅱ级占96%(44/46);5年再手术免除率为(84±3)%,5年实际生存率为(61±9)%.结论复杂性心内膜炎局部组织破坏较多,应限期手术或急症手术,清创后残腔的处理是影响手术本身能否成功以及术后近、远期效果的关键.
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人工瓣膜心内膜炎的手术治疗
人工瓣膜心内膜炎(prosthetic valve endocardicis,PVE)是心脏瓣膜置换术后一种严重并发症,已成为目前心脏瓣膜外科面临的新挑战之一.我院2000年2月至2005年7月间共对18例PVE患者施行手术治疗,取得较为满意的结果,现就手术指征,手术时机及手术治疗的要点进行讨论.
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活动期感染性自然心内膜炎的外科治疗
目的总结活动期感染性自然心内膜炎外科治疗的经验.方法自1996年10月1日至2003年12月31日,阜外心血管病医院外科共手术治疗活动期感染性自然心内膜炎54例.有明确感染诱因的21例,先天性心内结构畸形23例,风湿性瓣膜病1例.术前心功能NYHA分级:Ⅰ级6例,Ⅱ级12例,Ⅲ级7例,Ⅳ级29例.术前左心室舒张末径(63±11)mm.发病至手术间隔8～629 d(中位数125 d).行主动脉瓣置换25例,主动脉瓣及二尖瓣置换15例,二尖瓣置换6例,二尖瓣成形3例,肺动脉瓣置换1例,单纯心内分流修补4例.术后应用足量敏感抗生素6～8周.结果手术死亡5例,死因均为感染,术后即失访4例,手术死亡率17%(9/54).14例(26%)发生手术并发症.45例随访6～67个月,平均(31±19)个月.术后心功能NYHA 分级Ⅰ级41例,Ⅱ级3例,Ⅲ级1例,左心室舒张末径 (52±8) mm.2例病人接受再次手术,术后康复;有再次手术指征但未手术者3例.术后晚期意外死亡1例,抗凝过量致颅内出血1例.结论活动期感染性自然心内膜炎经积极的外科治疗能够取得较好的治疗效果.
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应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XXⅢ--心胸大血管外科感染的防治
一、概述1.预防性抗生素应用的必要性:大量研究显示,预防性抗生素应用能够有效降低外科手术后感染并发症.心胸大血管外科手术常有以下特点:患者年龄或是较大或是婴幼儿;手术创伤大、时间长;胸腔内手术对呼吸循环生理干扰较大;低温体外循环影响全身重要脏器和免疫系统功能;各种侵入性插管多;常使用心血管内植入物(人造瓣膜、人造血管等);涉及肺部、食管及心内膜炎等手术不属清洁手术.因此心胸大血管术后感染的危险性大,一旦发生将延长住院时间,增加医疗费用,还可能引起严重后果.心胸大血管术后纵隔感染、脓胸、心内膜炎等病死率仍然较高.因此,心胸大血管外科手术均需常规预防性应用抗生素.气管内插管、动脉插管、经皮中心静脉插管或临时起搏器的连线,通常不用预防性抗生素.
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感染性心内膜炎病理解剖和外科治疗特点
目的探讨感染性心内膜炎病理解剖特点与外科治疗经验.方法 1990年9月至1999年11月间,连续54例感染性内膜炎病人接受外科手术治疗.全组均符合修正Von Reyn 感染性心内膜炎诊断标准.男33例,女21例;年龄15～63岁,平均(36.5±11.3)岁.术前血培养36例,阳性21例(58.3%),以链球菌(15例)、葡萄球菌(5例)为主.52例坏死组织或赘生物光镜病理提示,组织坏死、钙化、肉芽肿和淋巴及中性粒细胞浸润.病理改变以赘生物和瓣膜穿孔常见,常累及左心系统瓣膜.瓣膜脓肿和腱索断裂少见.活动期急诊手术18例,其中充血性心衰13例,难治性败血症5例;稳定期择期手术36例.手术原则:清除所有感染灶,纠治瓣膜病变及合并畸形.结果本组无手术死亡.术后严重并发症包括败血症2例、多器官功能衰竭2例.随访35例(64.8%),随访期1～85个月,平均(30±25)个月.2例二尖瓣置换术病人分别在术后1年、3年再次感染,死于充血性心衰和败血症.余33例无感染复发,远期疗效良好.术后1年、3年、7年生存率分别为96.6%、89.1%、89.1%.结论感染性心内膜炎早期诊断,适时外科手术和内、外科联合治疗是治疗成功关键.
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人工心脏瓣膜心内膜炎的外科治疗
目的总结人工心脏瓣膜心内膜炎(PVE)的外科治疗.方法 1990年至2003年8月,手术治疗PVE病人21例,其中亚急性16例,急性5例.血细菌培养阳性13例.心脏超声检查主动脉瓣瓣周漏6例,二尖瓣瓣周漏3例,主动脉瓣区赘生物3例,二尖瓣区5例.应用机械瓣再次手术行二尖瓣置换11例,主动脉瓣置换10例,同期行升主动脉假性瘤切除和主动脉修补成形1例.术中均见有赘生物;二尖瓣环脓肿7例,瓣周脓肿3例;主动脉瓣环脓肿8例,瓣周脓肿4例.结果术后早期死亡5例,其中3例死于感染复发,2例死于多脏器功能衰竭;晚期死亡1例.随访4个月至13年,1例PVE再发,内科治疗无效,死亡.结论及时诊断PVE,正确掌握手术时机,彻底清除感染组织和围术期应用大剂量敏感抗生素,是提高PVE手术效果的关键.
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感染性心内膜炎外科治疗106例
目的 总结感染性心内膜炎的外科治疗经验.方法 2001年1月至2010年12月,106例感染性心内膜炎患者均在低温体外循环下施行手术,术中彻底清除赘生物和可疑感染灶,大量生理盐水冲洗心腔,浓抗生素溶液反复擦洗;充分纠正心内合并畸形;置换病变累及瓣膜,人工瓣膜缝合前行抗生素预处理.术后足量、敏感抗生素治疗6～8周.结果 围手术期死亡2例(1.8％),分别于术后第5天死于严重肺部感染和第9天死于多脏器功能衰竭,余均治愈出院.95例随访6个月至10年.随访期间无心内膜炎复发.除1例死亡,余者心功能(NYHA)恢复至Ⅰ～Ⅱ级,能正常生活和工作.3例发生抗凝治疗相关并发症.结论 感染性心内膜炎早期诊断和及时手术可取得良好效果,术中无菌、移植物预处理及术后正规抗菌药物治疗是关键.
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早期手术治疗感染性心内膜炎的可行性探讨
目的 探讨早期手术治疗感染性心内膜炎(IE)的可行性.方法 1996年6月至2011年7月,135例IE患者接受手术治疗.分为A组(早期手术治疗组,2008年后收治的患者)和B组(传统治疗组,2008年前收治的患者).比较两组患者死亡、治疗后心功能不全、感染复发、出院后栓塞等事件,分析患者生存情况.结果 两组患者一般资料无差异.组间比较,A组患者整体死亡比例下降(9.4％对23.0％,P=0.016);心脏功能衰竭患者比例减少(5.4％对26.2％,P＜0.001);两组患者感染复发比例无差异(0对4.9％,P=0.112;).A组患者手术比例高(67.6％对32.8％,P＜0.001),手术死亡率及再感染发生率未增加(6.0％对15.0％,P=0.222;0对5.0％,P=0.405).结论 早期积极合理的外科治疗可以改善IE患者整体预后.
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感染性心内膜炎的治疗
回顾分析1991～1995年间23例感染性心内膜炎(IE)治疗经验.本组均使用过多种抗生素,IE未能控制.其中8例于感染活动期行手术治疗;13例于感染未完全获得控制时行手术治疗;2例心脏直视手术后发生霉菌性心内膜炎,经抗霉菌药物治疗无效,改用大蒜素治疗,效果满意.本组21例施行手术治疗者无手术死亡,术后随访无复发病例.结论:感染性心内膜炎即使血培养阳性,亦应在大剂量有效抗生素保护下尽早手术.早期诊断、及时手术是控制感染、降低死亡率的主要措施.
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二尖瓣成形术治疗感染性心内膜炎二尖瓣关闭不全
目的 评估二尖瓣成形术治疗感染性心内膜炎的可行性和疗效.方法 1990年10月至2007年7月,83例感染性心内膜炎致二尖瓣关闭不全的病人接受二尖瓣手术.男62例,女21例.41例(49.4%)行二尖瓣成形术(MVP),42例(50.60%)行二尖瓣置换术(MVR).同时行主动脉瓣置换术37例,三尖瓣成形术12例,室间隔缺损修补术4例,冠状动脉旁路移植术2例,主动脉瓣成形术1例,房间隔缺损修补术1例,股动脉取栓术1例.术中18例行食管超声检查评估二尖瓣反流情况.结果 MVP与MVR组病人比较,术前左室收缩末内径(41.63±8.60)mm对(37.69±6.38)mm,P＜0.05;术前射血分数0.62±0.07对0.66±0.76,P＜0.05;术前心功能分级平均(2.88±0.61)级对(2.45±0.71)级,P＜0.01.体外循环47～265min,平均(117.06±46.77)min;主动脉阻断26～210min,平均(86.95±39.07)min;呼吸机辅助呼吸5～120h,平均(21.49±16.06)h.MVP与MVR组病人体外循环和主动脉阻断时间均差异无统计学意义,MVP组气管插管和住ICU时间均显著低于MVR组(P＜0.05).MVR组病人瓣叶赘生物明显多于.MVP组病人(P＜0.05).MVP组术者相对固定.住院死亡3例(3.6%),均为二尖瓣置换病人.出院时病人心功能均为Ⅰ级或Ⅱ级.随访1～165个月,平均(39.33±39.76)个月,随访率95%.MVR组发生瓣周漏1例,反复胸腔积液1例,脑出血2例,其中1例死亡,10年生存率75%.MVP组无死亡,10年生存率100%.结论 感染性心内膜炎二尖瓣病变的病人瓣叶毁损不严重,如术者临床经验丰富,大多可行二尖瓣成形术,并取得良好手术结果.
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感染性心内膜炎急诊外科治疗
目的 报告一组感染性心内膜炎病人行急诊外科治疗的经验.方法 36例病人中,34例次(94%)有赘生物,19例次(52%)瓣膜穿孔,29例次(81%)严重瓣膜关闭不全,均在体外循环下行紧急外科手术,切除和清除感染瓣膜、组织、赘生物.用0.2%呋喃西林、先锋霉素溶液反复冲洗;置入机械瓣,矫治心内畸形.结果 33例恢复出院,包括2 例术前因进行性充血性心力衰竭、休克,心跳骤停,在心肺复苏、呼吸机辅助下行急诊瓣膜置换手术者.3例术后死亡,病死率为8.3%.1例死于心力衰竭及多器官功能衰竭伴Ⅲ度房室传导阻滞,2例死于严重低心输出量综合征及急性肾功能衰竭.36例术后病理证实为感染性心内膜炎.结论 感染性心内膜炎出现进行性充血性心力衰竭和感染不能控制时,赘生物需接受紧急外科手术治疗;紧急手术不会使感染灶扩散;置换瓣膜时可选用人工机械瓣膜.
