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左心室心肌梗死并室壁瘤及室间隔穿孔二例
例1 患者女,60岁.2个月前出现阵发性心前区疼痛,伴大汗,每次持续约30 min缓解,未给予正规治疗.近2周症状加重,伴明显呼吸困难入院.查体:心界向左扩大,心尖可闻及3/6级收缩期吹风样杂音向心底部传导.心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1～V5病理性Q波,V2～V6 ST段抬高.
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彩色多普勒超声诊断冠心病心肌梗死合并室壁瘤室间隔穿孔一例
患者女,70岁,高血压病史6年,活动后胸闷反复发作1年,现因胸前区疼痛25 h入院.体检:无紫绀,稍气促,颈静脉无怒张;听诊双肺未闻及罗音,心脏无明显杂音,心率82次/min,律不齐;血压181/99 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa);心电图示房性早搏,V1～V5导联ST上抬0.2～0.6 mV,Ⅲ及AVF导联ST上抬0.1～0.2 mV.
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右心室心肌梗死合并室壁瘤及附壁血栓超声表现一例
患者男,70岁,因胸闷、气短半个月,突然呼吸困难、四肢发冷1 h收入院.查体:患者神志模糊,血压测不到;心电图示窦性心律,V3R～V6R导联可见异常Q波(QRS波呈QR型)、T波倒置,ST段抬高不明显;心电图诊断:窦性心律,右心室心肌梗死.心脏彩色多普勒超声检查:右心室腔明显增大,右心室前侧壁中间段至心尖段局部室壁变薄并向外膨隆,右心室腔内充满均匀中等回声物,无活动性,无血流信号,右心室流人道及流出道无狭窄,血流通畅;右心室收缩功能均减低(右心室舒张期内径与收缩期内径相差不大),房间隔凸向左心房侧,心包腔内可见积液.
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三维经食管超声心动图在室壁瘤切除术中的应用
目的 通过三维经食管超声心动图(3D-TEE)来准确定量心肌梗死后室壁瘤形成患者手术前后的左心室形状、大小、收缩功能,并且评估室壁瘤累及范围和大小及二尖瓣反流情况,寻找一种便捷、准确、实时并且在术中不会影响到手术视野的评估室壁瘤切除术的方法.方法 室壁瘤切除术患者32例,手术前麻醉状态下、术后即刻行3D-TEE检查,获取并分析左心室容积、功能及室壁瘤体积的图像与数据,所得图像通过Qlab软件脱机后处理分析,得到左心室功能数据.通过3D-TEE指导室壁瘤形成患者术前手术方案的制订并评估术后即刻治疗效果.结果 通过3D-TEE检查室壁瘤切除术后左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室射血分数(LVEF)、每搏量及心指数分别为(109.65±13.23)ml、(59.70±12.59)ml、(49.95±7.17)%、(45.88±6.60)ml、(2.17±0.44)L·(min·m2)-1,术前分别为(150.82±23.60)ml、(113.03±24.32)ml、(24.38±6.16)%、(36.01±9.62)ml、(1.57±0.63)L·(min·m2)-1,手术前后比较差异显著,均具有统计学意义(t=12.27、15.24、17.04、5.95、6.07,P均<0.001);室壁瘤所占左心室百分比明显减小或室壁瘤消失;室壁运动积分术前为(4.11±0.39)分,术后为(3.52±0.31)分,两者比较差异有统计学意义(t=5.01,P＜0.05).结论 3D-TEE检查能够在术中定量评价室壁瘤形成患者的左心室容积和功能.术中应用3D-TEE作为导航,有助于外科医师的判断和处理,更好地提高患者远期治疗效果.
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左室中部肥厚梗阻型心肌病酷似急性ST段抬高型心肌梗死1例
患者女，66岁，主因间歇胸闷、憋气20余年，再发加重半天急诊入院。脑梗死病史20余年，遗留左侧肢体活动不利；否认高血压、糖尿病史。急诊心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6导联ST段弓背向上抬高0.1~0.3 mV伴T波倒置，拟诊“急性心肌梗死？室壁瘤？”入院查体：体温：36.5℃，心率：76次/min，血压：140/80 mmHg，心率76次/min，神志清，语言欠清，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，右肺底可及水泡音；心律不齐，可闻及早搏，心尖部、三尖瓣听诊区可及收缩期吹风样杂音2/6级，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：入院即刻肌钙蛋白（cTnI）：0.048 ng/ml（正常值＜0.02 ng/ml），肌酸激酶同工酶：7.8 U/L（正常值0~16 U/L），电解质、肝肾功能、血常规、凝血常规均正常，入院第2天复查cTnI 0.047 ng/ml，较入院时无升高，B型纳尿肽508 pg/ml。心电图示窦性心律，PR间期110 ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6 ST段弓背向上型抬高0.1~0.3 mV伴T波倒置，偶发室性期前收缩（图1），心脏彩超（图2）：左房44 mm内径增大，左室室壁增厚，室壁中间段明显增厚（室间隔中间段约22.6 mm，后壁中间段23.9 mm），收缩期左室腔变小，将左室腔分为低压腔与心尖高压腔，心尖部室壁变薄，向外膨出约26.4 mm×27.2 mm，收缩期高压腔向低压腔大流速约383 cm/s，射血分数：60%，提示：肥厚型心肌病、心尖瘤样扩张，左房扩大。结合心肌酶及心脏彩超结果考虑患者心电图ST段弓背向上抬高是左室中部肥厚型心肌病并心尖部室壁瘤所致，患者拒绝进行冠状动脉造影检查，予以阿司匹林100 mg QD及美托洛尔缓释片47.5 mg QD口服，好转出院，门诊随访半年心电图无动态改变。
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13例室壁瘤切除左心室成形术的临床疗效观察
目的:评估冠心病合并室壁瘤左心室成形术的临床效果.方法:完成对13例室壁瘤(男性11例,女性2例)的手术.结果:全组无1例死亡.本组手术前的室壁瘤大小(45.61±10.70)mm,占左心室容积＞50%为12例(92.31%,12/13);手术后呼吸机使用时间1～2d(其中1例超过2d),心电监护时间2～3d(其中5例超过3d),主动脉内球囊反搏(IABP)3例(23.08%,3/13);本组患者术前(37.31±11.73)与术后(52.31±10.46)的左心室射血分数(P＜0.01),以及术前(64.28±7.50)mm与术后(57.45±5.11)mm的左心室大小(P＜0.05)比较差异均有显著性.随访10例患者,平均(24±4)个月,除2例出现心力衰竭和胸闷气短症状外,其余均正常生活.结论:冠心病合并室壁瘤的左心室成形手术是安全可靠的,特别是对于大型室壁瘤,该手术能更好保持适当的左心室容积和几何形态,恢复改善左心室功能.
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左心室室壁瘤的外科治疗
左心室室壁瘤定义为左心室部分室壁出现运动减低、不运动或反常运动,这不仅包括狭义经典的、瘢痕组织形成的有颈薄壁的囊袋性室壁瘤,而且还包括了无收缩功能的、薄壁含有存活心肌的瘢痕区.95％以上的室壁瘤是由于穿壁性心肌梗死引起的,94％以上位于心室前壁,但是尸检中发现大部分位于下后壁[1],极少数的原因是创伤、Chagas病或肉瘤样病.尽管现代药物包括血管紧张素转换酶抑制剂在控制患者症状是有效的,但几年后就会出现心功能失代偿,病情会很快恶化,5年生存率47％,10年生存率仅18％[2].因此许多学者建议:心肌梗死后可疑室壁瘤的患者,应密切随访,一旦症状明显包括:心绞痛、充血性心力衰竭(心衰)、室性心律失常或反复栓塞等症状,应考虑手术治疗[3-4].现在对室壁瘤外科治疗作一综述.
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药物难以控制的室壁瘤相关室性心律失常的外科治疗
室壁瘤是心肌梗死后坏死心肌细胞逐渐被纤维疤痕组织代替而形成的室壁局部膨出,在急性心肌梗死存活患者中发生率为10％ ～ 38％,10年自然生存率仅34％ [1-2].室壁瘤主要并发症有:心力衰竭、室间隔穿孔、附壁血栓形成以及室性心律失常.前三者因其预后较差,病死率较高,而得到人们充分的关注.但是,有学者研究发现,室壁瘤并发室性心律失常若治疗不及时,也会导致心源性猝死等不良后果[3].有报道指出,室壁瘤成形术后30天和术后5年,恶性室性心律失常导致心源性猝死发生率较高,占室壁瘤术后总死亡原因的29.6％和36.8％[4].因此,室壁瘤相关室性心律失常,尤其是药物难以控制的室性心律失常逐渐成为临床上亟待解决的重要问题之一,而目前外科治疗是其主要的治疗方式.本文就药物难以控制的室壁瘤相关室性心律失常的外科治疗进展作简要综述.
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Carto标测下双极射频消融术治疗实验猪室壁瘤相关室性心动过速的研究
目的:探索Carto标测指导下,双极射频消融术治疗室壁瘤相关室性心动过速的可行性.方法:14头实验猪利用左侧肋间小切口冠状动脉缝扎法建立猪急性心肌梗死(AMI)模型.建模6～8周后对左心室造影证实有室壁瘤的模型猪诱发持续室性心动过速(VT).将可诱发VT的模型猪随机分为射频组和对照组.射频组行基质标测,解剖定位缓慢传导区,然后进行双极射频消融术(BRF).BRF后,两组模型猪再次诱发VT.评价BRF的可行性.结果:14头猪建模6～8周后存活10头,左心室造影证实8头形成室壁瘤,其中7头可诱发持续VT.射频组5头,对照组2头.射频组均成功施行了基质标测下BRF,无手术死亡.术后射频组80％模型猪VT不可诱发,而对照组100％可诱发VT(P ＜0.05).结论:Carto标测指导下BRF在室壁瘤相关VT模型的应用是可行的,即刻控制VT是有效的.
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非开胸法室壁瘤相关持续性单行性室性心动过速动物模型的建立
目的:探讨运用经皮球囊冠状动脉成形术(PTCA)球囊堵闭猪冠状动脉前降支(LAD)造成急性心肌梗死(AMI)后数周,形成左心室室壁瘤(LVA)并结合程序刺激方法,建立持续性单行性室性心动过速(SMVT)的非开胸动物模型.方法:中华实验小型猪7只,体质量(35 ±5)kg,运用PTCA球囊堵闭猪LAD形成AMI.存活猪在AMI后数周内行心室程序刺激诱发SMVT.术中及术后观察LAD、左心室造影及超声心动图改变,SMVT诱发、终止方式及SMVT周期变化.结果:5只猪证实左心室室壁瘤形成.术后4w对5只猪行程序刺激,诱发出11种SMVT,周长为(223.63 ±32.55)ms,且可被程序刺激和直流电复律终止.其中,7种SMVT为房室分离,4种SMVT为室房1∶1逆传；8种呈左束支传导阻滞,3种呈右束支传导阻滞.心电图演变过程与人体心肌梗死过程基本一致.结论:运用PTCA球囊堵闭LAD造成AMI后LVA形成,并通过程序刺激成功诱发SMVT.此种非开胸法建立室壁瘤相关持续性单行性室性心动过速动物模型成功率高.研究结果提示,折返可能是室壁瘤相关室性心律失常的电生理基础,为进一步研究治疗奠定了实验基础.
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致心律失常性右心室发育不良的超声心动图特点分析
目的:分析致心律失常性右心室发育不良(ARVC)的超声心动图表现,结合多排螺旋CT、心血管造影等影像学手段,以及心电图等特异性表现,提高超声工作者对ARVC的认识,减少误诊率.方法:分析ARVC的超声心动图特征,并利用二维斑点追踪技术测量右心室壁各节段应变率,与正常组对比分析.结果:超声心动图可表现为右心室增大、右心室流出道增宽、右心室壁运动弥散性减弱以及局部减弱,部分病例可见室壁瘤形成,三尖瓣反流多见等.二维斑点追踪显示ARVC组整体右心室壁应变率减低,以右心室心尖段为著.结论:超声心动图结合患者临床、心电图及其他影像学检查将大大提高ARVC的诊断率,超声心动图可较早发现患者的心脏改变,是评估患者预后及随访观察的重要手段.
关键词： 致心律失常性右心室发育不良 超声心动图 室壁瘤 二维斑点追踪 -
外科治疗左心室室壁瘤不同术式的选择及疗效分析
目的:探讨左心室室壁瘤两种手术方式的疗效.方法:2004年3月至2012年9月,对45例冠心病合并室壁瘤手术治疗患者的临床资料进行分析,其中男性36例,女性9例;平均年龄(55.1±6.3)岁.均行冠状动脉旁路移植术,同期行线性缝合术21例,心内膜环缩成形术24例,二尖瓣成形术1例,二尖瓣置换术2例,血栓清除术12例.结果:术后左心室舒张末期内径较术前缩小;左心室射血分数较术前升高;差异均有统计学意义(P＜0.05),围术期死亡2例,均死于严重低心排出量综合征(低心排).38例术后随访3～6个月,随访率84％,心功能Ⅰ～ Ⅱ级,近中期无死亡患者.结论:根据室壁瘤的大小和病变程度合理的选择手术方式、有效的心肌保护是手术成功的关键.
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常温非体外循环冠状动脉搭桥术56例报告
随着微创外科观念的深化,常温非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCABG)已成为冠心病外科治疗的一种新趋势.我院2000年5月至2002年12月共完成OPCABG 56例,同期行室壁瘤成形6例,效果满意,现报告如下:
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TMLR治疗冠心病伴左心功能低下及附壁血栓2例报告
激光心肌血运重建术(TMLR)的适应症及疗效是普遍关注的问题。作者曾对2例左心功能不全 伴左室血栓的冠心病患者实施TMLR治疗，术后分别随访1年和1年6个月。现报告如下。 病例1，男性，53岁，前间壁心梗史3.5年。术前心绞痛(加拿大分级)4级。心电图(EKG)示 Ⅰ～Ⅲ、avL、avF、V1～V6导联ST段下斜性及J点压低改变。冠脉造影示三支血管弥漫 性 病变，前降支中远段100%闭塞。左室造影示前侧壁及心尖部室壁瘤40%，伴心尖附壁血栓形 成。超声心动图(UCG)示室间隔近心尖部，下壁，后壁节段性室壁运动异常，二尖瓣轻到中 度返流，心尖部附壁血栓约20×40 mm2大小，面积长轴法测左室射血分数(LVEF)为28.6%。心血池显像示LVEF为25.6%。心肌核素显像(SPECT)示左室前壁及前间壁、侧壁、下后壁 心肌缺血表现。术前肺通气功能显著障碍(阻塞型)，弥散功能重度减退。1998年12月在全麻 下，经左前外侧切口，切除部分第5肋骨后进胸，在食道超声(TEE)监测下行单纯TMLR，术中 见心尖部室壁瘤，避开室壁瘤及附壁血栓区域，在左室前、侧、下壁共打孔22个。术后2 h 清醒，辅助呼吸9 h，应用多巴酚丁胺(2.6 μg/min/kg)25 h，在ICU治疗16 h。无体肺循 环血栓栓塞、心律失常、心功能不全及肺部并发症，术后第2天下地活动，第13天出院，出 院时心绞痛基本消失。术后1年6个月随访，心绞痛1～2级。 病例2，男性62岁，前壁心梗史7个月。术前心绞痛3级。心电图示房颤心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、 V1～V6导联ST-T缺血性改变。冠造示三支血管弥漫性病变，心尖部室壁瘤20%，伴心尖 附壁血栓形成。术前2次UCG示LVEF为20%，药物治疗后LVEF改善为30.5%。TEE示左室前壁， 外侧壁及前间隔运动消失。左室外侧近心尖附壁血栓约45×23 mm2大小，左房23×14 mm 2附壁血栓形成。心血池显像示LVEF为20.3%。SPECT示左室前壁、前间隔、心尖部及下壁 为心梗表现，仅少量存活心肌。但正电子断层扫描测定心肌代谢提示左室前壁、前间隔及心 尖有存活心肌。1999年1月在全麻及TEE监测下行TMLR，于左室前壁及前壁近心尖部打 孔16个 。术后3 h清醒，辅助呼吸20 h，应用多巴酚丁胺(2.69 μg/min/kg)共24 h，于ICU治疗22 h，无血栓栓塞等并发症。术后3天下地活动，术后16天出院，心绞痛消失，随访1年，心绞 痛1级。
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三维经食管超声心动图对室壁瘤患者左心室容积与功能的评价
目的:探讨应用三维经食管超声心动图(3D-TEE)定量评价左心室室壁瘤形成后左心室的形态、结构与功能.方法:35例心肌梗死后合并左心室室壁瘤形成的患者,于术前3d之内进行经胸三维超声心动图和三维经食管超声心动图检查.对所获得的左心室舒张末期容积、收缩末期容积、左心室射血分数、收缩期二尖瓣口反流面积和室壁瘤容积等数据进行处理,对照分析2种方法所测得的结果.结果:32例患者可以获得优质图像,三维经食管超声心动图所测得左心室舒张末期容积、收缩末期容积、室壁瘤容积较三维经胸超声心动图所测得的数据偏高,而三维经食管超声心动图所测得的左心室射血分数偏低,二者差异有统计学意义(P＜0.05).结论:应用3 D-TEE对心室重构、心腔扩大或室壁瘤形成的左心室评价更为精确.3D-TEE可以作为定量评价心肌梗死后室壁瘤形成患者的左心室容积、功能和室壁瘤大小的有效手段.
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药物与手术治疗肥厚型心肌病伴室壁瘤的疗效对比分析
目的 探讨肥厚型心肌病伴室壁瘤的发生率、临床特点、治疗和预后.方法 连续收集在我院诊治的1844例肥厚型心肌病患者,通过超声、心脏核磁和左室造影筛选室壁瘤,对其临床资料进行分析和随访.结果 肥厚型心肌病合并室壁瘤患者22例(患病率1.1％),其中11例患者反复发作持续性室速,9例伴有附壁血栓.随访4.5±3.0年后,18例无手术患者左心扩大、收缩功能下降,其中11例发生心脏性死亡、进展性心衰或卒中;另4例经室壁瘤切除术后左室功能逆转,无不良事件发生.2例瘤内有存活心肌的室壁瘤患者发生心脏性猝死,另1例手术后存活.结论 肥厚型心肌病伴室壁瘤的主要临床表现是持续性室速和附壁血栓,其预后极差,室壁瘤切除术可有效改善预后,而瘤部位存活心肌可能是其心脏性猝死的预测因子和早期手术指征.
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心肌梗死后室壁瘤并附壁血栓抗栓治疗随访
目的 通过对心肌梗死后室壁瘤内附壁血栓形成的患者进行随访,评价抗血小板药物及抗凝药物对室壁瘤附壁血栓患者预后的影响.方法 回顾性分析2002年3月-2009年2月,确诊为心肌梗死后室壁瘤内附壁血栓形成的66例内科治疗患者,其中单服阿斯匹林25例,阿斯匹林+波立维(1年)27例,长期单纯华法林口服4例,阿斯匹林+华法林6例,阿斯匹林+华法林+波立维(1年)3例.服用华法林者INR维持在1.8-3.0.出院后均继续规律服药,进行电话和门诊随访,并行Kaplan-M eier生存分析.结果 66例中8例死亡:其中脑血栓、室间隔穿孔、脑出血及咯血各1例；猝死2例；心衰2例；存活58例中脑栓塞者2例；1例下肢血管栓塞及肺栓塞；1例下肢动脉栓塞,服用阿司匹林或华法林发生栓塞事件比率无差别,而联合抗栓治疗出血事件多,左心室射血分数＜35％事件发生率高.结论 室壁瘤心功能差患者栓塞事件发生率高,阿斯匹林和华法林在预防心肌梗死后室壁瘤血栓栓塞脱落效果相似,但需更大样本和更长时间随访进一步证实.
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左室室壁瘤分区术治疗缺血性心力衰竭并室壁瘤
目的 评估针对缺血性心力衰竭并室壁瘤植入左室分区器的安全性和疗效.方法 在2015年1月至2015年5月纳入8例心肌梗死并室壁瘤患者,成功行经皮左室室壁瘤分区术治疗,观察和及时处理手术相关并发症.随访观察6个月.在术前和术后6个月,进行纽约心功能分级、测定6分钟步行试验及行超声心动图检查评估心功能.结果 共三例可能手术相关发症,包括室速发作、肾功能恶化、右髂动脉-股动脉夹层,目前数据无致死和致残事件发生.术后6个月左室射血分数较术前显著升高(43.4±7.9％比35.1±8.1％,P＜0.05),同时术后纽约心功能分级较术前下降(1.86±0.38比2.86±0.38,P＜0.05),术后六分钟步行距离较术前明显升高(414±102 m比371±97m,P＜0.05).结论 左室室壁瘤分区术是相对安全及可行的.其能改善缺血性心力衰竭并室壁瘤患者的左室射血分数、心功能分级和提高运动耐量.
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不同血运重建方法对陈旧前壁心肌梗死合并左心室室壁瘤患者预后的影响
目的 探讨不同血运重建方法对陈旧前壁心肌梗死合并左心室室壁瘤患者的左心室重塑指标、心功能以及远期预后的影响.方法 共入选EuroScore评分中低危的患者223例,分为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)组129例和冠状动脉旁路移植术(CABG)组94例.患者分别于血运重建术前、术后6个月行超声心动图检查,随访36个月记录主要终点事件(全因死亡、脑卒中、心肌梗死)及主要不良心脏事件(MACE)发生情况.结果 接受血运重建术前,PCI组与CABG组患者左心室舒张末期内径(LVEDd)[(58.12±10.01)mm比(61.75±5.85) mm]、左心室射血分数(LVEF)[(43.57±9.41)％比(42.98±10.98)％]、左心室质量指数(LVMI)[(122.47±15.36) g/m2比(126.22±16.58) g/m2]比较,差异均无统计学意义(均P＞0.05).PCI组术后6个月较术前LVEDd[(52.32±4.23) mm比(58.12±10.01)mm,P＜0.05]、LVEF[(56.56±9.65)％比(43.57±9.41)％,P＜0.05]和LVMI[(107.54±15.25)g/m2比(122.47±15.36)g/m2,P＜0.05]显著改善.CABG组术后6个月较术前LVEDd[(53.65±3.72) mm比(61.75±5.85) mm,P＜0.05]、LVEF[(57.70±10.65)％比(42.98±10.98)％,P＜0.05]和LVMI[(109.43±14.35) g/m2比(126.22±16.58) g/m2,P ＜0.05]也显著改善.累积36个月随访发现,PCI组主要终点事件和MACE发生率高于CABG组,但差异无统计学意义(13.2％比12.8％,x2=0.29,P＞0.05;12.4％比6.4％,x2=2.22,P＞0.05).结论 不同血运重建方法均显示术后6个月LVEF升高、LVMI降低,但在心功能、左心室重塑、主要终点事件以及MACE改善方面,CABG术与PCI术间差异无统计学意义.
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心肌梗死后室壁瘤形成的诊断分析
目的观察心肌梗死（MI）后影响室壁瘤形成的因素以及临床常用方法的诊断价值。方法经左心室造影证实的23例MI后并发室壁瘤的患者，比较其心电图（ECG）、超声心动图（ECHO）、冠状动脉病变程度和侧支循环建立情况。结果所有患者均有前降支病变，三支病变者占65.2%，仅17.4%患者的侧支循环达到Ⅲ级。ECHO阳性者为17.4%，而ECG可达82.6%。结论多支病变且侧支循环不良的患者MI后易并发室壁瘤，ECG较ECHO对室壁瘤的诊断更敏感。
