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病历书写质量控制的问题及对策
病历质量控制(以下简称质控)就是依据病历规范化书写的要求,从病历的真实性、及时性、客观性、准确性、完整性等方面对每份病历进行系统的质量检查和评估,针对存在的问题采取相应的措施,提高病历质量的全过程.对病历实行质控是落实医疗法律、法规、规章制度的需要;是提高医疗服务质量的需要;是维护医患双方合法权益的需要;是提高医务人员基本素质的需要.然而,质控却存在着一些问题值得思考有待纠正.
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易被忽视的病案首页录入质量控制问题
以出院病案首页信息作为住院统计工作的信息来源,当今已被病案统计工作人员广泛接受,目前许多医院已能利用病案信息进行医院统计.因此,病案首页质量的高低,将直接影响到统计信息的真实性和完整性.
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病案管理与举证责任
病案是病人疾病发生、发展、转归、以及整个治疗过程的原始记录,是医院医疗业务信息的主要载体,对司法部门来说是一份有效的法律文书.随着新一轮<医疗事处理条例>的颁布和实施,举证责任倒置促使医院病案资料从神秘的幕后走上了司法部门的前台,成了公诸于世的举证材料和法律依据,病案向患者公开,向社会公开,其透明度显而易见.病案书写者是举证责任的直接承担者,病案管理的质量直接关系到举证责任的成败,直接影响终的法律判决结果,由此可见,病案的真实性、完整性、权威性、严肃性、安全性尤为突出,病案管理的质量更为重要.本文就目前病案管理上存在的问题以及由此引发的举证责任带来的不利因素提几点想法和建议,目的增强病案资料的真实性、权威性和严肃性,在医疗纠纷举证中承担应负的客观法律责任.
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实行病案管理责任制,提高病案管理质量
近年,保险部门、公检法部门及患者单位和个人使用病案者逐渐增多,尤其是2002年新的<医疗事故处理条例>出台后,病案对外开放,复印病历者骤增,为了提供优质服务,同时也保护我们自己,对医生病案书写的规范性、收集病案资料的完整性、病案保管的安全性、以及病案回收的及时性等方面提出了新的更高的要求.因此,为了进一步加强病案人员的责任心,强化提高全科人员的整体素质,以适应新的病案管理形势的需要,我们打破多年的管理模式,实行了病案管理责任制.
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病案首页管理在计算机网络建设中存在的问题和解决方法
病案首页是病人住院期间各种医疗信息的综合概括,同时是病案的核心和医疗统计工作的基本的资料.医院信息管理系统建设初期各种信息均以患者医药费统计为中心,各部门考虑自身的利益,而忽视了病案首页的完整性和正确性,给计算机医疗信息的利用、数据的科学、准确带来了诸多问题.
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178份"问题"病案浅析
病案作为临床实践的原始档案,是病案室进行各项登记、编目、索引的依据,是统计的原始资料,因此,它的准确性和完整性将直接影响到统计结果和对一个医院的医疗质量、效率的评估.
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外源性化学物致机体DNA损伤与修复的生物标志物研究进展
机体在面临外源性化学物威胁时,仍能维持遗传信息的完整性和稳定性的重要机制是DNA修复[1].外源性化学物暴露造成的细胞基因组不稳定性增高,是化学物暴露、机体代谢及DNA修复等相关机制共同作用的结果,也是肿瘤发生和发展的重要原因和表现[2].已有证据表明,DNA修复能力降低与正常人群散发肿瘤的危险性增高显著关联[3].正常人群的个体间DNA修复能力存在较大变异.因此,研究个体间DNA修复能力差异的遗传学基础,对于加深外源性化学物致癌机理的认识、发展生物标志物以及终提高肿瘤危险度评价的精度有重要意义.我们在扼要介绍DNA损伤与修复机制的基础上,重点介绍外源性化学物致机体DNA损伤和修复的生物标志物研究进展.
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大鼠程序控制行为测试系统的建立与应用
行为作为感觉、运动、认知和记忆能力完整性的终极表现,反映着神经系统各种功能的发育成熟和完善,代表机体对环境的综合反应[1].目前公认的行为测试方法有5类:反射发育(reflex development)、运动功能(locomotor activity)、反应性(reactivity)、学习与记忆(learning and memory)、感觉运动功能(sensorimotor functions)[2].为了系统地评价中枢神经系统的功能,国际上推荐根据不同实验目的选择组合的行为指标作为测试终点来检测物理、化学因素(包括药物)的潜在毒性[3].我们参考国外的经验[2 ,4],建立起大鼠程序控制行为测试系统并采用甲基汞进行有效性检验,以期为今后检测环境有害因素的神经行为毒性提供有效的手段.
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谈药品直接成本核算管理
医院药品成本核算,就是充分运用会计手段,对药品流动过程中所发生的费用和损失,进行分类归集、审核和控制,并计算当期已售药品成本数额的经济管理活动,它是医院医疗成本管理的重要组成部分。为了药品成本核算过程论述的完整性,我们从药品采购过程、储存过程和耗用过程3个方面,分别对流通过程中药品成本费用的核算与管理,进行阐述和探讨。
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采用无缝隙管理手段实施患者转运的体会
无缝隙管理的概念系美国佛罗里达州湖地医疗中心于1989年推出.它以先进的管理理论为指导,以科学的管理为依据,通过创新机制、优化职能和业务流程重组等手段,形成具有决策、执行、监督、咨询、反馈等功能的持续改进的管理系统[1].无缝隙管理体现了一种以人为本的思想,其主要目的是保证工作的连续性和完整性[2].
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医院数据中心存储备份解决方案
随着医院信息系统的蓬勃发展、业务系统的不断增加、各种应用系统数据量的快速增长及数据类型的不断丰富,信息系统数据正面临着完整性、安全性、可用性等的严峻挑战,而对数据备份的要求也越来越高.
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规范急诊危重患者交接的做法
无缝隙管理是指以先进的管理理论为指导,以科学的管理为依据,通过创新机制、优化职能和业务流程重组等手段,形成具有决策、执行、监督、咨询、反馈等功能持续改进的管理系统[1].其主要目的是保证工作的连续性和完整性.急诊科是医院的高风险科室,尤其是急诊危重患者病情复杂,变化快,"交接口"多,易发生漏交、少交或交接不清现象,导致差错事故和医疗纠纷的发生.
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单纯胆囊结石手术治疗住院费用分析
在制定单病种住院费用的标准时,要根据不同的病种、住院天数、疗效、医院等级来运作,才能体现单病种费用标准的科学性、完整性和准确性[1、2].本文通过对我院单纯胆囊结石手术治疗患者的住院费用的分析,从中找出了影响费用的相关因素,为我院病种纳入单病种定额付费管理提供科学依据.
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病案管理与法律的责任
病案是记录病人医疗信息的载体.随着社会法制意识的增强,只有充分地认识到病案在法律中的地位和作用,才能使所有参与完成病案的医务人员、管理者和使用者能够自觉维护病案的真实性、完整性和科学性,自觉维护患者、医务人员和医疗机构的合法权益.应该认识到,若病案的形成、管理、利用不善,当事人必须承担相应的法律责任.要体现病案信息的价值,就必须有相应的法律、法规制约.
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关于病案开发利用的探讨
充分挖掘和开发病案信息资源,提高病案利用率,是各医院领导及病案管理人员必须重视的问题.笔者就此谈谈个人的观点和粗浅的认识.一、搞好病案管理是开发利用病案资源的前提(一)实行预先控制,提高病案质量.病案质量控制小组应对住院病历进行定期抽查,确保病案资料的完整性和科学性.(二)科学、准确地整理、归档,确保病案管理的完整性.按病案管理原则,对病案进行规范化整理和装订.(三)健全各项制度,延长开放时间.健全的制度是确保病案保管完好率达标和大限度满足利用者需要的重要保障.(四)努力创造、改善和利用环境,应根据病案室的现有条件,尽量为用户创造一个明亮、安静、舒适的阅览环境.(五)建立健全检索体系,编制系统完善的病案检索工具是有效、快速查找病案所必须的.
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加强病案环节管理的做法与体会
病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件,病案管理是现代医院管理的一个重要组成部分,努力提高医院病案管理水平,对于提高医院的医疗技术和科学管理水平都具有十分重要的意义.我院是一所二级甲等医院,随着业务不断发展的需求,为进一步提高病案管理水平,确保病案资料的完整性,我们采取了一系列行之有效的措施,现介绍如下.
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我院输血相关医疗文书完整性持续改进监测分析
医疗文书是患者住院期间对疾病诊治过程的全面记录,是医疗行为的唯一载体,有极其重要的法律意义[1]。临床输血是纠正慢性贫血、急性失血等疾病常见的治疗手段,其文书记录是病历质量管理的重要组成部分[2]。输血医疗文书的合格率是衡量医疗质量及临床输血质量的重要指标,也直接体现了医务工作者的素质和责任心[3-5]。我院对2011年6~7月输血病案的输血医疗文书完整性进行了统计分析,针对存在的问题制定并实施了持续改进方案,并运用监测手段对2012年6~10月的输血医疗文书完整性进行了跟踪统计分析,不断完善改进方案,持续性提高输血文书合格率。
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跟腱断裂伤的手术治疗与康复
跟腱断裂伤后的处理是否正确,会直接影响到跟腱的完整性和踝关节功能的恢复,常见的并发症是延迟愈合,感染和皮肤坏死,甚至跛行及病残.我院从1994年9月至2001年1月共收治48例,取得良好疗效.
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中药制药过程中超滤膜完整性评价手段的研究进展
综述中药制药过程中超滤膜完整性评价手段,整理超滤膜完整性评价手段的文献,并结合中药制药过程中超滤技术应用特点进行发展趋势分析.直接、间接完整性检测法均具有一定的实用性,但是应用范围有待进一步评价,其中常用的气泡点法和扩散流法可对膜完整性进行快速评价,但无法在使用过程中进行检测;替代挑战实验法多采用外源性探针,灵敏度高却存在污染.现有的膜完整性检测方法无法满足中药制药过程中无外源性添加污染、指标灵敏、在线监控的要求,经分析发现间接检查法是未来膜完整性评价方法的研究方向,寻找内源性探针对提升膜完整性的检测水平具有重要意义.
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开口箭DNA提取方法比较
目的:筛选从开口箭不同类型材料中提取DNA的佳方法.方法:采用十二烷基磺酸钠(SDS)法,改良SDS法,十六烷基三甲基溴化铵(CTAB)法和改良CTAB法4种方法分别对开口箭的新鲜茎、硅胶干燥茎、烘干茎、新鲜叶片和硅胶干燥叶片这5类材料进行DNA提取.从DNA的完整性、纯度、得率等方面对DNA进行比较,确定开口箭不同材料DNA提取的适方法.结果:采用改良CTAB法提取的硅胶干燥茎和叶片的A260nm/A280nm均在1.8 ~1.9,纯度高,且完整性较高,提取效果较其他方法更佳;其余材料则均有不同程度的污染,新鲜叶片的A260nm/A 280nm普遍很低.结论:从硅胶干燥叶片和茎的开口箭材料中更容易提取出纯度高、完整度好的DNA.改良CTAB法是适合开口箭DNA提取的有效方法,通过改良CTAB法从硅胶干燥叶片和茎的开口箭中更容易提取纯度高、完整度好的基因组DNA.