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控制性脑室外引流治疗重型颅脑损伤开颅术后脑肿胀的临床研究
目的探讨控制性脑室外引流治疗重型颅脑损伤开颅术后脑肿胀的临床效果。方法将2009年1月至2012年6月入院的重型颅脑损伤开颅术后脑肿胀患者82例作为治疗组，将2005年1月至2008年12月入院的同类患者72例作为对照组。对照组采用脱水、抗生素、营养神经、营养支持等治疗，治疗组在对照组基础上于确诊后立即行控制性脑室外引流，引流管留置时间为4～9 d，平均6.8 d。监测患者的颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP），并记录颅内感染及外伤性脑积水的情况。于伤后3个月时根据格拉斯哥预后评估法判定疗效，并记录每例患者的意识恢复觉醒时间。结果与对照组相比，治疗组患者伤后早期的高ICP明显下降（ P＜0.01），低CPP明显上升（ P＜0.01）。治疗组未增加颅内感染发生率，外伤性脑积水的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。治疗组治疗有效率显著高于对照组（P＜0.05），而治疗组无效率显著低于对照组（P＜0.05）。治疗组觉醒天数显著短于对照组（P＜0.01）。结论重型颅脑损伤开颅术后脑肿胀患者应用控制性脑室外引流治疗有利于降低颅内压力，提高脑灌注压，可明显提高临床疗效，缩短昏迷时间，并可减少外伤性脑积水的发生，值得临床推广应用。
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复温速度对重症颅脑外伤亚低温神经保护的初步研究
目的：探讨不同复温速度对重症颅脑外伤亚低温神经保护作用的影响。方法将39例亚低温治疗的重症颅脑外伤患者随机分为Ⅰ组（n＝13，复温速度0.1℃/h）、Ⅱ组（n＝13，复温速度0.2℃/h）及Ⅲ组（n＝13，复温速度0.3℃/h）。治疗过程中动态监测颅内压、心率、血压、脉氧饱和度，每日测定血糖、血细胞分析、血气分析、凝血功能、肝肾功能、电解质，每日进行GCS评分，并于伤后3个月根据格拉斯哥预后分级（GOS）评定疗效。结果复温达36.5℃时及达标后24 hⅢ组颅内压监测（ICP）明显高于Ⅰ组，有统计学意义（P＜0.05）；复温达标后72 h GCSⅠ组、Ⅱ组均高于Ⅲ组，有统计学意义（P＜0.05），Ⅰ组高于Ⅱ组，但无统计学意义；3个月时Ⅰ组、Ⅱ组GOS明显优于Ⅲ组（P＜0.05）,Ⅰ组与Ⅱ组间比较无明显差异；复温达36.5℃时及达标后24 hⅢ组血糖明显高于Ⅰ组和Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论较慢的复温速度可改善脑灌注，减轻脑水肿，有效保护神经功能并改善预后。
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自发性低颅压病例四例分析
目的 探讨自发性低颅压患者腰穿脑脊液压力与颅内压的关系.方法 对4例病初腰穿脑脊液压力甚高的自发性低颅压患者的临床资料进行回顾性分析.结果 4例首发症状均为急起头痛,伴颈部抵抗3例,恶心呕吐3例,发热2例,低钠血症、低氯血症2例.3例合并肺结核.2例腰穿脑脊液压力曾>450 mm H2O,WBC计数正常,蛋白含量低(0.01 g/L)1例,正常1例;2例压力约在300 mm H2O,WBC计数和蛋白含量都增高,但增高程度不平衡,且见少量红细胞.1例经卧床休息、少量激素、对症治疗,2～3周头痛缓解.2例脱水治疗致双眼玻璃体膜下出血1例、低钠低氯血症不缓解1例,后停用脱水剂,给予上述治疗,病症逐渐缓解,但其中1例转院后又使用脱水剂致病情恶化病故.1例由于较大剂量脱水处理,致患者意识障碍,行脑室-腹腔分流后出现右瞳孔散大,直立性头痛,腰穿脑脊液压力降至0 mm H2O.结论 当脊膜有损伤、有脑脊液漏时,蛛网膜下腔不再是一个密闭的容器,腰穿脑脊液压力不等于颅内压,若以此来决定诊治方案,极易发生误诊误治,需提高认识,加强防范.
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经颅多谱勒超声联合脑室型有创颅内压监测在创伤性双侧大脑半球弥漫性脑肿胀患者救治中的作用
目的：探讨经颅多谱勒超声（TCD）联合脑室型有创颅内压（ICP）监测在创伤性急性双侧大脑半球弥漫性脑肿胀（PADBS）患者救治中的作用及对预后的影响。方法回顾性分析2013年3月至2015年12月解放军第98医院神经外二科在TCD联合脑室型有创ICP监测下救治的42例PADBS患者的临床资料。患者入院后2 h内行TCD及脑室型有创ICP监测，按入院首次ICP值分为ICP≤25 mmHg组（27例）和ICP＞25 mmHg组（15例），同时按入院时首次TCD监测的脑搏动指数，分为脑搏动指数≤1.4组（18例）及脑搏动指数＞1.4组（24例）。同时按伤后6个月格拉斯哥预后评分（GOS）对患者预后进行评价。比较入院时不同ICP组及脑搏动指数组的预后情况。结果 PADBS患者入院首次ICP值15～46 mmHg，平均ICP为（24±7）mmHg；入院首次脑搏动指数值1.21～3.31，平均脑搏动指数为1.7±0.5。患者预后良好20例，中度残疾14例，重度残疾3例，植物生存3例，死亡2例。PADBS患者入院首次ICP≤25 mmHg组预后优于ICP＞25 mmHg组患者[92.59%（25/27） vs.60.00%（15/25），χ2＝4.695，P＜0.05]。入院首次脑搏动指数≤1.4组18例患者预后明显优于脑搏动指数＞1.4组患者[83.33%（15/18） vs.79.16%（19/24），χ2＝0.003，P＞0.05]。结论 TCD联合脑室型有创ICP监测对PADBS患者的临床救治有指导作用，且对患者预后有预测作用，其中入院首次ICP≤25 mmHg的PADBS患者预后较好。
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脑脊液分离威克原膜菌一例
我院于2002年4月收治一男性患者,23岁,因发热、头痛入院.患者入院前3个月曾因无明显诱因出现发热、头痛、头胀,入住当地医院治疗,腰穿示颅内压280～350 mmH2O以上,脑脊液结核菌DNA阴性,痰涂片抗酸杆菌阴性,头颅核磁共振(MRI)示脑膜炎伴脑积水.
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颅脑超声在急危重症中的应用
重症颅脑超声作为神经重症患者多模态监测手段的重要环节,已成为急危重症,尤其是神经重症疾病监测的核心内容.脑外伤、脑血管病等引起的继发性脑损伤会导致颅内压、脑灌注压、脑血流、脑血管自动调节机制等发生紊乱.应用颅脑超声二维模式和经颅彩色多普勒超声,并结合其他监测参数进行多目标整合动态评估,可为神经重症患者提供无创、实时的监测,为进一步诊断及治疗提供及时、准确的指导依据.
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谈医学生涯中部分难忘的病例（四十一）
病例82颅内感染与脑血管病混淆不清
家庭主妇，65岁，患者于1976-08-24晚畏寒，未试体温，次日早起觉头晕、恶心并有呕吐，至校医院检查血压190/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），当时神智尚清楚，处理情况不详。08-26嗜睡，说话不清即来我院急诊，体温39.5℃，神志欠清，左侧肢体运动不灵，嘴角歪斜，颈项强直，克尼格征（－），白细胞24.62×109/L，中性粒细胞91%，淋巴细胞9%，为排除颅内感染，行腰椎穿刺，颅内压140 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），1976-08-27收入院。 -
脑卒中急性期的血压管理
在卒中急性期,对血压进行科学管理有助于控制病情恶化,改善预后.近十几年来,针对卒中的血压调控进行了大量的循证医学研究,但是对于卒中患者的血压应控制在何种阈值范围内,仍无研究结果为其提供确切的依据,目前更强调需基于患者的慢性高血压病史、颅内压、年龄、卒中病因、距卒中发病的时间等因素进行个体化管理的观点.
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脑出血合并肺血栓栓塞症二例
例1男,57岁,因突发左侧肢体活动不便1 h于2007年10月31日入院.既往高血压病史10余年.颅脑CT示右侧基底节高密度影(图1).初步诊断:右侧腩出血.入院后给予止血、脱水、降颅内压、保护脑细胞及对症治疗.约1个月后患者突发左下肢和足部皮肤发红、肿胀,B超示左下肢深静脉血栓形成(延及髂外静脉),1 h后患者突然出现喘憋、呼吸困难、大汗淋漓,无胸痛、咯血.
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系统性红斑狼疮合并颅内静脉窦血栓的临床特点
目的：探讨系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）合并颅内静脉窦血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）的临床特点。方法回顾性分析北京协和医院2000年1月至2013年6月 SLE 中合并 CVST 患者的神经系统表现、全身病情活动度、血栓形成部位、影像学特点及治疗和预后。结果 SLE 并发 CVST 患者13例，占同期 SLE 住院患者（4540例）的0．29％。女10例，男3例，平均年龄30．5岁。神经系统表现以头痛（11/13）、视力下降（7/13）、意识障碍（5/13）、癫痫（4/13）为常见。脑脊液压力升高9例，其中7例＞330 mm H2 O，脑脊液蛋白升高5例。磁共振静脉血管成像提示血栓形成部位常见于横窦（11/13）、乙状窦（8/13）、上矢状窦（4/13）等，多数（10/13）患者为2处以上静脉窦血栓形成。患者平均 SLE 疾病活动指数为（11．7±2．8）分（不包括 CVST）。经脱水降颅压、抗凝、糖皮质激素冲击、免疫抑制剂及地塞米松鞘注治疗，9例患者好转，3例死亡，1例失访。结论 CVST 是 SLE 的罕见并发症，多发生于 SLE 活动期，有特殊的临床症状、体征及脑脊液压力升高等提示，需早期识别、积极治疗以改善预后。
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颅内压监测在老年高血压脑出血患者救治中的应用价值
目的 探讨颅内压监测在老年高血压脑出血患者救治中的应用价值.方法 将216例老年高血压脑出血患者分为2组,监测组和对照组.监测组:对118例老年高血压脑出血患者持续颅内压(ICP)及血压监测,并在保持ICP6～15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)的情况下,控制血压;对照组:对98例老年高血压脑出血患者持续血压监测,控制血压于发病前水平或低于入院水平20%,比较两组患者治疗效果.结果 监测组病死率为5.1%(6/118),对照组病死率为18.3%(18/98),监测组有效率为83.9%(99/118),对照组有效率为52%(51/98),病死率和有效率两组比较均有显著性差异.结论 颅内压监测在老年高血压脑出血患者的救治中有一定临床价值.
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家兔脑干出血合并消化道黏膜血流应激性改变的探讨
目的探讨急性脑干出血时侧脑室压的动态变化及颅压亢进条件下迷走神经放电的改变,并分析其对消化道黏膜血流的影响.方法采用50只日本雄性大耳白家兔进行活体实验,施行颅骨打孔手术做成急性脑干出血动物模型.使用微循环显微镜血管摄像装置及微循环电视录像系统连续测定脑干出血条件下的空肠肠系膜动脉的管径变化及空肠黏膜绒毛充血程度的经时变化.使用记录电极计测颈部迷走神经的放电活动.结果侧脑室插管法计测颅压,观察到急性脑干出血时的侧脑室压的一过性增大.急性脑干出血时的空肠系膜动脉管径的增大,红色色度坐标值分析,发现急性脑干出血时空肠黏膜充血程度的一过性增大.侧脑室压力负荷后迷走神经放电的增强.结论家兔脑干出血可致颅压升高,进而使迷走神经放电活动增强,空肠黏膜充血程度一过性增大.
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Wallenberg综合征患者继发意识障碍的原因分析
目的 探讨Wallenberg综合征患者继发意识障碍的原因分析.方法 37例Wallenberg综合征意识障碍患者行头颅影像学检查,对部分患者出现的异常呼吸形式进行分析,侧脑室前角穿刺测定侧脑室压力患者20例(侧脑室穿刺组),记录意识障碍持续时间,并与保守治疗的17例患者(保守治疗组)意识障碍持续时间进行比较.结果 Wallenberg综合征意识障碍患者第四脑室闭塞,急性幕上积水;颅内压明显升高;部分患者出现大脑半球受损的呼吸类型;侧脑室穿刺组患者意识障碍迅速恢复(12.7士5.3)h,异常呼吸类型迅速消失.保守治疗组患者意识障碍恢复慢(10.1±5.2)天,两组比较差异有统计学意义(P<0.05).结论 急性幕上积水可能是Wallenberg综合征意识障碍的主要原因.
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腰椎穿刺术后不同体位颅内压的研究
临床操作规范要求腰椎穿刺术后,为预防低颅压性头痛需去枕平卧4～6 h[1].我们对60例颅内出血并行侧脑室引流术患者腰椎穿刺术前后进行了不同体位颅内压连续监测.
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全身播散性隐球菌病一例
患者男，17岁，学生。间歇性头痛1年伴腰痛、发热1个月余，于2000年1月7日入院。1年前觉双颞部疼痛伴呕吐。10个月后头痛加重伴发热38.5℃，4d后出现嗜睡、短暂意识障碍，骶腰痛，向双下肢放射。当地医院X线腰椎（L）正侧位相示：L1 、L2椎体破坏，椎旁冷脓肿，未见楔形变。诊断：结核性脑膜炎、腰椎结核，予正规抗结核、氟美松(10 mg/d ) 等治疗，头痛、腰痛无缓解，腰穿测颅内压为90 cm H2O（1 cm H2O=0.098kPa），眼底检查视乳头明显水肿，即行颅顶钻孔抽出脑脊液90ml，并用20%甘露醇脱水，患者神志清，头痛减轻。拟诊中枢神经系统感染转入我科。体检：体温 36.4 ℃，呼吸 24次/min，脉搏 76次/min，血压 115/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，消瘦，双侧瞳孔D=1.5 mm ，对光反射灵敏。颈抵抗。心、肺未见异常。L5及骶椎轻压痛。布氏征(+) 、克氏征(+)。实验室检查：血白细胞8.4×109/L，中性0.72、淋巴 0.28，人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）阴性。
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分析去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果
目的 分析去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果.方法 选取2012年5月～2016年5月来我院治疗重型颅脑损伤的患者30例作为研究对象,遵循随机原则,分为观察组与对照组,对照组患者采取传统去骨瓣减压术,观察组患者采取标准的去骨瓣减压术,对比两组患者手术后1天、3天、1周后的颅内压.结果 观察组手术后1天、3天、1周后的颅内压均明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤,能够有效降低患者术后颅内压,且安全性较高,值得在临床推广使用.
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颅内压及脑电双频指数联合监测在重型颅脑外伤患者术后临床应用中的研究
目的 探讨脑电双频指数及颅内压监测在重型颅脑外伤患者术后意识评测和短期预后评估中的应用价值.方法 采用简单随机抽样法随机选择2014年1月-12月江苏省苏北人民医院神经外科重症监护病房颅脑外伤昏迷患者30例,每8h评价患者的GCS评分,记录患者手术治疗后3d内的GCS评分,记录相同时刻的脑电双频指数值及颅内压值,依据GCS评分将患者分为两组:A组20例(3分≤GCS≤5分),B组10例(5分＜ GCS≤8分),统计两组患者的21 d生存率.采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验比较脑电双频指数值和颅内压之间的关系.结果 A组脑电双频指数值为45.3 ±3.8,颅内压值为(18.6±2.8) mmHg,B组脑电双频指数值为32.2 ±8.2,颅内压值为(33.4±4.6) mmHg,A组21d生存率为55％,B组21 d生存率为30％,重型颅脑外伤患者术后脑电双频指数值与昏迷程度呈正相关,与颅内压值呈负相关(r =0.532,P ＜0.05;r =0.521,P ＜0.05).重型颅脑损伤患者,入院时病情越重,患者术后颅内压越高,脑电双频指数值越低,其预后越差.结论 脑电双频指数与颅内压联合监测在评估重型颅脑外伤患者术后昏迷程度及预后方面具有较高的应用价值.
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持续颅内压监测在重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后应用的临床研究
目的 阐明颅内压监测与重型颅脑损伤去骨瓣减压术患者预后的关系.方法 回顾性分析2015年12月—2017年12月南京医科大学附属苏州医院神经外科实施重型颅脑损伤去骨瓣减压术的48例患者的临床资料.根据术中颅内压探头是否置人及术后颅内压是否监测分为监测组(n=19)和对照组(n=29),采用格拉斯哥预后分级(GOS)评分判断预后,1分预后死亡,2～3分预后不良,4～5分预后良好.比较两组之间预后良好率及病死率的差异.计数资料采用百分比(％)表示,组间比较采用x2检验.结果 住院期间监测组病死率(10.5％)显著低于对照组(37.9％)(x2=4.365 5,P=0.036 7),监测组预后良好率(68.4％)与对照组(44.8％)无明显统计学意义(x2 =2.573 8,P=0.108 6).结论 在重型颅脑损伤患者术后应用持续颅内压监测,有助于降低患者住院期间的病死率,但对预后改善无明显影响.
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亚低温脑保护治疗重型创伤性颅脑损伤观察
目的：探讨亚低温治疗方法对重型创伤性颅脑损伤的意义。方法：将我院在2011年7月～2013年7月期间治疗的87例由创伤造成重型颅脑损伤的患者随机分为实验组和对照组，实验组患者在治疗上选用亚低温治疗方法，对照组患者则采用常规的治疗方法，经过一段时间治疗后，比较2组患者预后情况，从而分析亚低温对由于创伤引起的重型颅脑损伤患者治疗的效果。结果：实验组（亚低温治疗方法）患者的预后良好，伤残率及死亡率低于对照组（常规疗法）患者，结果上存在明显差异，具有统计学意义（P＜0．05）。结论：亚低温治疗重型颅脑损伤患者时可明显降低颅内压，从而改善患者病情，降低颅脑损伤患者的伤残率及死亡率。
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重型颅脑损伤行改良大骨瓣减压术围手术期颅内压的变化及预后观察
目的 :观察改良大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者的颅内压影响,分析术前颅内压水平对预后的预测价值.方法 :选择2015年5月～2017年4月于我院行改良大骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者47例作为研究对象.记录所有患者术前、术后1天、术后3天、术后5天的颅内压水平.根据术前颅内压是否<40mmHg分为高压组和低压组,比较2组术后随访的第6个月的格拉斯哥预后评分(GOS评分).结果 :改良大骨瓣减压术后1天、术后3天颅内压持续下降(P<0.05).高压组共纳入26例,低压组共纳入21例.低压组GOS评分较高压组更高,差异有统计学意义(P<0.05).结论 :重型颅脑损伤行改良大骨瓣减压术围手术期颅内压术后5天持续下降,术前颅内压≥40mmHg则提示预后不佳.
