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连续性肾脏替代治疗体外循环凝血的影响因素及预防对策研究进展
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)已在临床广泛应用,非计划下机是CRRT实施过程中的共性问题,其中主要的原因为体外循环凝血.本文综述了体外循环凝血的影响因素,包括患者因素、护士因素及治疗相关因素,如抗凝方式、血流量、置换液稀释方式、静脉壶及预冲方式等.临床工作中应针对原因采取相应预防对策,包括根据患者特点实施个体化管理、加强护理人员的培训、合理选择抗凝剂、正确的管路预冲和导管维护及严密监测凝血情况等,旨在降低CRRT体外循环凝血发生率,提高CRRT护理质量.
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脓毒症的血液净化治疗
血液净化技术在脓毒症中应用的合理性已经争议了25年.10余年来一直针对用于减少血液中的细胞因子和其他介质,从理论上可以减少脓毒症患者的病死率.然而,由于细胞因子毒理学和溶质动力学的复杂性,这好像把问题想的过于简单了.近年来,围绕高容量血液滤过(high volume hemofiltration,HVHF)提出了3种理论,解释脓毒症患者经血液净化治疗后的临床变化.
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便携式连续性血液净化机的动物实验研究
目的 观察便携式连续性血液净化机在连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement treatment,CRRT)过程中的安全性、稳定性和有效性并对机器的性能进行综合评价.方法 通过动物犬实验,验证该机器在陆地平稳的环境以及陆地模拟震荡的环境下,进行短时间(8 h)、长时间(24 h)和超长时间(72 h)不问断CRRT治疗时的安全性、有效性和稳定性.结果 便携式连续性血液净化机不管是在平稳环境下还是在模拟震荡的环境下进行短时间或长时间工作其性能均十分稳定,安全性好.置换液流量控制和脱水精度均达到国家行业标准.实验犬在治疗中生命体征平稳;Na+、Cl治疗前后无明显差异(P＞0.05);K+、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)在治疗后明显下降(P＜0.05).结论 便携式连续性血液净化机在陆地模拟震荡环境下工作正常,性能稳定,治疗安全、有效.
关键词： 便携式连续性血液净化机 连续性肾脏替代治疗 动物实验 -
持续缓慢低效血液透析治疗急性肾衰竭的研究进展
急性肾损伤是导致危重症患者死亡的主要原因,选取佳的肾脏替代治疗模式是当代重症医学面临的难点.连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacemerIt therapy,CRRT)和间歇性血液透析(inermittent hemodialysis,IHD)是经典的肾脏替代治疗模式.在重症监护病房(intensive care unit,ICU)治疗中,CRRT模式更符合人体的病理生理状态,其溶质、水清除缓慢和血液动力学稳定等优点,使CRRT成为ICU中急性肾衰竭的首选治疗模式.
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急性肾损伤的连续性肾脏替代治疗剂量之争
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是一种在几小时,甚至几天时间里连续不断的清除一些对身体有害成分,替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法.它是根据液体溶质过滤原理,并可结合透析作用或液体置换来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等平衡,由于其模拟尿的排泄方式,缓慢连续排出水分,容量波动小,较好地维护了血流动力学稳定,因此更符合人体的生理状态.加之,溶质清除率高及能清除更多的细胞因子,从而有利于改善危重患者的预后.
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急性肾损伤应用连续性肾脏替代治疗的研究焦点
急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)常与多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfuntion syndrome,MODS)共存,是MODS的一部分.尽管连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)在AKI治疗中取得了长足进展,但是重症监护病房(intensive care unit,ICU)中AKI病死率仍高达50%～75%[1-2].近年来,人们逐步认识到,CRRT不仅仅是一种连续、缓慢清除溶质和水份,具有良好的血流动力学稳定性的肾脏替代治疗模式,同时也作为一种对脏器功能起支持作用的体外循环血液净化治疗方式,用于治疗脓毒症.但是如何优化选择CRRT介入时机及剂量仍然是目前研究和争议的焦点.
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393例维持性血液透析患者临床资料分析
随着血液净化技术的推广与普及,维持性血液透析(MHD)是目前我国慢性.肾衰竭(CRF)患者延长生命采用的主要方法.武汉市第一医院肾内科血液透析中心有透析机78台,其中血液透析机71台,血液透析并滤过机7台,另有连续性肾脏替代治疗(CRRT)机2台.自2007年1～12月共有393例成年CRF患者在我中心行维持性血液透析,现将患者临床资料报告分析如下.
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2种无肝素操作方法在连续性肾脏替代治疗中的比较
目的 探讨不同无肝素操作方法对CRRT治疗中滤器使用效果的影响.方法 采用自身对照用无肝素操作方法对50例患者分别进行2次无肝素CRRT治疗.结果 滤器使用时间、滤器3级凝血例次、跨膜压比较,差异有统计学意义(t平均使用时间/跨膜压=5.940,2.738,μc=2.571,P＜0.005).结论 肝素盐水冲洗与密闭式循环联合方法在防止滤器堵塞,延长滤器使用时间,减少滤器更换次数方面具有明显优势,能够有效避免血滤器凝血.
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重症烧伤患者救治中CRRT的应用
严重烧伤患者仍面临死亡率高、预后差的问题,临床需要应用更积极方法来救治.严重烧伤患者面临强烈的系统性反应,表现为应激状态、高细胞因子血症及高分解状态,这些情况是促使患者病情恶化及预后差的重要因素.烧伤患者的急性肾损伤具有一些特点,如小球性及小管性损伤明显,传统肾功能指标如血清肌酐可能无法准确反映其功能状态及损伤程度.还可能存在横纹肌溶解相关肾损伤.虽然目前没有循证医学证据,从烧伤病理生理、临床经过,连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)其他疾病应用的疗效、机制及临床实践经验来看,应用CRRT治疗严重烧伤患者可能有助于改善患者应激反应、高分解代谢及持续清除毒素、维持内环境稳定,从而稳定患者临床状态及改善预后.当然,在应用CRRT过程中需解决好一些实际问题,包括导管感染、抗凝及药物剂量调整等.
关键词： 严重烧伤 急性肾损伤 系统性炎症反应综合征 连续性肾脏替代治疗 -
连续性肾脏替代治疗在危重症患者合并急性肾损伤中的应用
2000年至2001年Uchino等[1] 对23个国家54家医院进行的一项前瞻性流行病学调查发现,5%～6% 的重症监护病房(intensive care unit,ICU)住院患者在住院期间发生了急性肾衰竭(acute renal failure,ARF),而其中有4.7%的患者进行了肾脏替代治疗.
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急性肾损伤连续性肾脏替代治疗透析剂量的研究进展
急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是临床常见急危重症之一,重症监护病房(intensive care unit,ICU)中发生率约35%[1],病死率高达30%～60% [2].由于缺乏有效的药物,AKI的治疗常采用支持性治疗方法,包括:改善血液动力学和容量状态、纠正电解质和酸碱平衡失调、提供适当的营养物质和能量摄入以及及时调整药物剂量.
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地震伤挤压综合征急性肾衰竭治疗探讨
目的 探讨地震伤后挤压综合征急性肾衰竭治疗. 方法回顾性分析5.12地震伤后23例挤压综合征急性肾衰竭患者的临床资料. 结果 23例患者中,1例因并发急性肺水肿死亡,17例高钾血症纠正,3例进入多尿期,肾功能改善:其余19例病情得以控制,22例存活者病情稳定后转移至外地医院.结论 血液透析及全身营养支持等综合治疗,可有效改善挤压综合征急性肾衰竭患者的病情,安全渡过少尿期.
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连续性肾脏替代治疗在ICU重症合并多器官功能障碍中的临床应用
目的 分析研究对重症监护室重症合并多器官功能障碍(MODS)患者应用连续性肾脏替代治疗(CRRT)的临床效果.方法 选取该院100例ICU重症合并多器官功能障碍患者,将其随机分为对照组和试验组,对照组采用间歇性血液透析治疗,试验组采用CRRT,对比两组患者的治疗效果.结果 治疗前,两组患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)和心脏指数(CI)水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05);治疗2周后,试验组患者MAP、HR和CI水平均显著优于对照组患者(P＜0.05);两组患者治疗2周后MAP、HR和CI水平均显著优于同组患者治疗前(P＜0.05);试验组患者治疗30 d后死亡率为38％(19/50),明显低于对照组患者的70％(35/50).结论 对ICU重症合并MODS患者使用CRRT疗法有利于维持患者血流动力学处于稳定状态,并为患者争取更多的治疗时间,促进患者疾病的康复,值得临床上进行深入的研究和应用.
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能力进阶模式在血液净化护士培训中的实施与效果
在血液净化护士培训中采用能力进阶模式,包括完善连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)制度,设定血液净化护士能力进阶层级,明确血液净化护士各能级的准入要求、进阶条件、实践范围及培训课程设置,并定期评价、定级和再培训.结果表明培训后血液净化护士核心能力自评总分高于培训前;技术性并发症发生例数及导管感染发生例数均低于培训前,差异具有统计学意义(P＜0.01或P＜0.05).采用能力进阶模式培训后,在保证临床培训持续运行和护士能力持续增长的同时,各级护士能各尽其责,提高了护士工作积极性和综合素质,提高了护士的核心能力,进而提高了护理质量,推动CRRT护理技术的发展.
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ICU连续性肾脏替代治疗护理核查单的设计和应用
目的 设计ICU连续性肾脏替代治疗护理核查单并应用于临床.方法 通过查阅指南和文献,设计ICU连续性肾脏替代治疗护理核查单,将核查单应用于ICU连续性肾脏替代治疗的患者中,对比该护理核查单使用前后的护理操作情况(包括操作时间、操作质量等).结果 ICU连续性肾脏替代治疗护理核查单能规范了护士操作流程、缩短了护士操作时间、提高了护士操作质量.结论 将ICU连续性肾脏替代治疗核查单应用于ICU连续性肾脏替代治疗的护理管理中,有助于规范连续性肾脏替代治疗上下机流程,提高工作效率和操作质量,保障患者的安全.
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连续性肾脏替代疗法治疗肾功能不全伴多器官功能障碍综合征的临床观察
目的 观察连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗肾功能不全伴多器官功能障碍综合征(MODS)的疗效.方法 选择由各种病因导致的肾功能不全伴MODS患者20例,全部给予CRRT治疗,检测CRRT治疗14 d前后的血红蛋白、C-反应蛋白、肾功能、电解质、N末端前脑利钠肽及心脏结构和功能的变化.结果 经CRRT治疗14 d后20例患者血尿素氮、血肌酐降低,肾小球滤过率升高,血钾、血钠和二氧化碳结合力趋于正常,血红蛋白升高,C-反应蛋白下降,N末端前脑利钠肽降低.超声心动图结果表明治疗后患者心脏房室内径显著缩小,左心室输出量和射血分数明显增高,心脏的收缩和舒张功能均有明显改善.差异有统计学意义(P＜0.05).结论 CRRT治疗综合征MODS,可有效改善患者的心肾功能,稳定血流动力学,调节电解质和酸碱平衡,有效控制炎症以及明显减少传统血液透析的不良反应,在抢救MODS危重症患者中具有广泛的应用前景.
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阿加曲班抗凝法在伴有血小板减少的脓毒血症患者行连续性肾脏替代治疗中的应用
目的 探讨阿加曲班抗凝法在伴有血小板减少的脓毒血症患者行连续性肾脏替代治疗(CRRT)治疗中的抗凝效果以及安全性.方法 2011年1月至2014年12月期间在上海市交通大学附属第六人民医院行CRRT治疗的脓毒血症患者共192例,113例患者在CRRT基线期即出现血小板减少,其中53例患者采用阿加曲班作为CRRT抗凝方式,阿加曲班抗凝方法为首剂100 μg/kg,追加剂量为0.3～0.6 μg·kg-1·min-1.48例采用无抗凝剂治疗,另有12例采用低分子肝素或普通肝素加鱼精蛋白治疗,比较各组的抗凝效果以及安全性,有完整资料且连续CRRT治疗大于3d患者入选.结果 低分子肝素或普通肝素组因例数过少,未予纳入.共纳入阿加曲班组41例,其中男27例,女14例,平均年龄(58.4±18.26)岁,平均APACHEⅡ评分(30.55±6.69)分,无抗凝剂组38例,其中男28例,女10例,平均年龄(56.55±17.56)岁,平均APACHEⅡ评分为(32.41±6.58)分.阿加曲班组基线期血小板计数为(73.71±18.71)×109/L,治疗第3天血小板计数为(70.02±17.42)×109/L,治疗前后差异无统计学意义(P＞0.05).无抗凝剂组基线期血小板计数为(76.74±15.46)×109/L,治疗第3天血小板计数为(68.97±18.14)*×109/L,治疗后血小板明显减少,差异具有统计学意义(P＜0.05).阿加曲班组活化部分凝血酶时间(APTT)和凝血酶原时间(PT)在治疗前后无统计学差异(P＞0.05),而D-二聚体下降.阿加曲班组均顺利完成每次CRRT治疗,血滤器及管路在治疗后无明显凝血情况,无明显出血并发症及其他不良反应,而无抗凝剂组滤器及管路Ⅲ级凝血的发生率达到了14.7％.结论 在伴有血小板减少的脓毒血症患者行CRRT治疗中采用阿加曲班抗凝方法安全有效.
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尿肾损伤分子1和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白对脓毒症合并急性肾损伤患者早期连续性肾脏替代治疗的预测价值
目的：探讨尿肾损伤分子1（KIM-1）及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）对脓毒症合并急性肾损伤（AKI）患者早期连续性肾脏替代治疗（CRRT）的预测价值。方法选择温州市人民医院2012年7月至2015年11月收治的脓毒症合并AKI的患者159例，根据是否CRRT治疗，分为非CRRT组（92例）及CRRT组（67例）。收集所有患者尿液标本，采用酶联免疫吸附测定法检测尿KIM-1及NGAL水平。对两组患者的一般资料进行比较，并采用Logistic回归分析影响脓毒症合并AKI患者早期CRRT治疗的相关因素。同时通过受试者工作特征曲线（ROC）评价尿KIM-1、NGAL浓度在预测脓毒症AKI患者需CRRT的价值。结果非CRRT组及CRRT组患者在年龄[（65±18）岁vs.（77±11）岁，t=26.380，P＜0.001]、腹腔感染[8/92 vs.23/67，χ2=16.228，P＜0.001]、四肢皮肤软组织感染[19/92 vs.2/67，χ2=10.556，P＜0.001]、冠心病[46/92 vs.50/67，χ2=9.828，P=0.002]、糖尿病[24/92 vs.38/67，χ2=15.289，P＜0.001]、慢性心功能不全[36/92 vs.52/67，χ2=23.229，P＜0.001]、气管插管留置＞48 h [32/92 vs.35/67，χ2=5.239，P=0.024]、急性病生理学和长期健康评价（APACHE）Ⅱ评分[（16±6）分vs.（22±5）分，t=40.671，P＜0.001]、尿KIM-1[（17±4）ng·L－1·Cr－1 vs.（29±19）ng·L－1·Cr－1，t=34.849，P＜0.001]及NGAL水平[（5.7±1.4）ng·L－1·Cr－1 vs.（7.7±1.6）ng·L－1·Cr－1，t=65.483，P＜0.001]的比较差异均有统计学意义。Logistic回归分析统计结果显示：糖尿病、慢性心功能不全、APACHEⅡ评分＞18分、尿KIM-1浓度＞21.0 ng·L－1·Cr－1及NGAL浓度＞6.5 ng·L－1·Cr－1是影响脓毒症AKI患者选择CRRT治疗的相关因素；尿KIM-1、NGAL水平及两者联合预测患者需CRRT治疗的ROC曲线下面积分别为：0.783（95％CI：0.702~0.864，P ＜0.05）、0.819（95％CI：0.753~0.886，P ＜0.05）及0.867（95％CI：0.810~0.923，P＜0.05）；NGAL及KIM-1的约登指数分别为0.465和0.502，两者联合后，约登指数为0.603。结论尿KIM-1及NGAL水平对早期预测脓毒症合并AKI患者介入CRRT治疗有一定的应用价值，且两者联合检测更具有预测价值。
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脓毒症伴急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗时机的探讨
目的探讨脓毒症伴急性肾损伤（AKI）患者连续性肾脏替代治疗（CRRT)佳开始时机。方法选择浙江省人民医院ICU在2011年1月至2015年1月期间收治的脓毒症伴AKI并接受CRRT治疗的112例成年患者，根据CRRT治疗前的KDIGO-AKI分期，将处于AKI-1期或2期的患者归于早期组（52例），而AKI-3期的患者则归于晚期组（60例）。比较两组患者的急性病生理学和长期健康评价（APACHE）Ⅱ评分、序贯器官衰竭评分（SOFA）、平均动脉压、乳酸水平、WBC、血红蛋白、血小板计数、机械通气时间、ICU住院时间、28 d生存率、住院病死率情况。同时采用Kaplan-Meier生存分析法绘制早期组和晚期组患者的生存曲线，并用Log-Rank检验进行比较分析。结果两组患者CRRT治疗前的APACHEⅡ评分、平均动脉压、乳酸水平、血小板计数等方面比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），与早期组患者比较，晚期组患者的SOFA评分[（9.6±4.3）分vs.（7.4±2.9）分，t=3.171，P=0.002]、WBC[（15±8）×109/L vs.（12±9）×109/L， t=2.273，P=0.025]及住院病死率[70%（42/60）vs.50.0%（26/52），χ2=4.672，P=0.031]更高，血红蛋白含量[（89±25）g/L vs.（100±27）g/L，t=2.107，P=0.037]、28 d生存率[40.0%（24/60）vs.61.54%（32/52），χ2=5.169，P=0.023]更低。而两组患者的平均机械通气时间和ICU住院时间比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。Kaplan-Meier生存曲线提示，早期组患者的生存率高于晚期组患者（χ2=12.169，P<0.001）。结论脓毒症伴AKI患者病死率高，CRRT的佳介入时机应早于患者肾功能进展至AKI-3期时。
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危重病患者连续性肾脏替代治疗的合适强度
2009年10月22日由澳大利亚-新西兰危重病临床研究组和澳大利亚乔治国际健康学院有关研究者在新英格兰医学杂志发表论文:危重病患者连续性肾脏替代治疗的合适强度.文章研究得出,高剂量的肾脏替代治疗并不能改善合并急性肾功能衰竭的危重病患者的预后.
