外阴上皮内瘤变Ⅲ级进展为外阴癌一例
摘要： 患者61岁，外阴瘙痒5年，因宫颈上皮内瘤变（ cervical intraepithelial neoplasias ，CIN）Ⅲ级（ CIN3）外院术后2个月发现外阴上皮内瘤变（ vulvar intraepithelial neoplasia ，VIN）Ⅲ级（ VIN3），于2004年3月入院。外院病理：（子宫标本）宫颈局灶 CIN3， VIN3，提示人乳头状瘤病毒（ human papillomavirus，HPV）感染。妇科检查：外阴、阴道病变广泛累及肛门及肛周后上方，呈斑片和斑块状黑褐色病灶。阴道镜检查：整个外阴包括右小阴唇及尿道口下方、会阴部及肛周有较厚的醋白，边界清，略隆起，左小阴唇内侧中1／2处可见尖锐湿疣。阴道下1／3左前及后壁见不规则扁平湿疣，隆起黏膜表面，薄层亮白上皮。阴道镜下活检病理：阴道扁平湿疣合并阴道上皮内瘤变（ vaginal intraepithelial neoplasias ， VaIN）1级（VaIN1），外阴、肛周为尖锐湿疣；VIN2伴HPV感染。2004年4月行外阴单纯切除＋部分阴道及会阴部切除＋肛周、肛门后上方皮肤切除，术后病理为外阴、肛周及阴道下1／3尖锐湿疣伴VIN2，VaIN1～2伴HPV感染。术后自备干扰素栓、保妇康栓、莪术油等局部用药。此后不定期就诊。2005年8月阴道镜下阴道残端、左侧及右侧壁和外阴病变活检，病理为VaIN2～3，VIN3伴HPV感染。阴道穹窿及中1／3多次液基薄层细胞检测（thin-prep cytologic test，TCT），提示高度鳞状上皮内病变（HSIL）、低度鳞状上皮内病变（LSIL），阴道镜检查外阴和阴道均见典型的湿疣样病变（图1）。2008年1月阴道右侧及后壁中1／3活检为VaIN2。2013年9月，阴道残端TCT提示，HSIL不除外浸润后失访2年余。因外阴肿物5个月，流水、红肿，自认为湿疣未就诊，后因肿物生长快，便后出血近1个月，伴右腹股沟区结节4个月，于2016年1月来院。妇科检查：外阴右后会阴部肿物至肛门右后，约6 cm×3 cm×3 cm大小，中央破溃，阴道残端及上1／3充血，醋酸后见醋白上皮，局灶较厚，边尚清，可见粗大点状血管。右腹股沟淋巴结肿大数枚，大约4 cm ×5 cm，盆腔CT示会阴及肛周皮肤肿物，主要为右侧，考虑恶性，右腹股沟淋巴结肿大，倾向转移（图2）。外阴肿物TCT示HSIL，考虑有癌细胞，活检为鳞状细胞癌，HPV16型和HPV18型阳性，SCC 3．0 ng／ml。临床诊断：外阴鳞癌，CIN3外院全子宫切除术后，VIN3、VaIN2术后11年余。与家属及患者沟通，因治疗困难，有不能保肛而需造瘘术的可能，患者难以接受，就诊其他科室，2016年2月后失访。
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盐酸氢吗啡酮联合右美托咪定对经皮肝动脉化疗栓塞术治疗患者的静脉自控镇痛效果
目的 评价盐酸氢吗啡酮联合右美托咪定用于经皮肝动脉化疗栓塞(TACE)患者静脉自控镇痛的安全性和有效性.方法 选择美国麻醉医师协会(ASA)分级 Ⅱ～Ⅲ级择期行TACE的肝癌患者180例,采用随机数字表法随机分为3组,每组60例.均于术前通过静脉自控镇痛泵(PCIA)给予不同镇痛药物:H组:盐酸氢吗啡酮120μg/kg+托烷司琼5 mg+生理盐水100 ml;D1组:盐酸氢吗啡酮120μg/kg+右美托咪定1μg/kg+托烷司琼5 mg+生理盐水100 ml;D2组:盐酸氢吗啡酮120μg/kg+右美托咪定2μg/kg+托烷司琼5 mg+生理盐水100 ml.分别于栓塞即刻和栓塞后5 min、手术结束和术后0.5、1、4、12及24 h,对患者进行视觉模拟评分(VAS)、OAA/S镇静评分、患者满意度评分,记录盐酸氢吗啡酮消耗总量、吗啡补救总量、术后PCIA按压次数及不良反应发生情况.结果 H组、D1组和D2组患者盐酸氢吗啡酮消耗总量分别为(4.3±0.1)、(4.1±0.1)和(3.8±0.1)mg,PCIA按压次数分别为(13±3)、(6±2)和(2±1)次,吗啡追加总量分别为(30±5)、(15±3)和(3±1)mg,不良反应发生率分别为45.0％、28.3％和10.0％,D2组均低于H组和D1组(均P<0.05).栓塞即刻和栓塞后5 min、手术结束和术后0.5、1、4、12及24 h,D2组VAS评分分别为(1.9±0.2)、(2.1±0.3)、(1.8±0.4)、(1.8±0.3)、(1.7±0.3)、(1.6±0.3)、(1.3±0.2)和(1.3±0.3)分,均低于H组和D1组(均P<0.05);D2组患者满意度分别为(8.7±1.1)、(8.9±0.8)、(9.2±0.9)、(9.0±0.7)、(9.1±0.8)、(9.0±0.6)、(9.1±0.7)和(9.2±0.9)分,均高于H组和D1组(均P<0.05).各组患者均未发生过度镇静.结论 盐酸氢吗啡酮联合右美托咪定静脉自控镇痛可以减轻肝动脉化疗栓塞患者疼痛,减少阿片类药物的应用,降低阿片类药物引起的不良反应,且没有过度镇静,具有良好的安全性.
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pN2Ⅲ期非小细胞肺癌患者术后生存的影响因素
目的 探讨纵隔淋巴结切除、转移状态和治疗方式对pN2Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)患者预后的影响.方法 回顾性分析2006年7月至2009年12月就诊于华中科技大学同济医学院附属同济医院的206例术后病理证实为pN2Ⅲ期NSCLC患者的临床资料,并对患者进行随访.采用Log rank检验和Cox比例风险回归模型分析纵隔淋巴结切除、转移状态和治疗方式对患者预后的影响.结果 全组患者的中位生存时间为29.6个月,中位无病生存时间(DFS)为27.2个月.单因素分析显示,纵隔淋巴结转移站数、纵隔淋巴结转移数目和术后化疗与患者的术后中位生存时间和中位DFS均有关(均P<0.05);年龄、解剖分型、T分期、跳跃性转移、TNM分期、隆突下淋巴结阴性、纵隔淋巴结转移率(MLNR)和术后放疗与患者的术后中位生存时间均有关(均P<0.05).多因素分析显示,隆突下淋巴结转移、MLNR和术后化疗为患者术后生存时间的独立影响因素(均P<0.05).结论 有隆突下淋巴结转移和MLNR较高的pN2Ⅲ期NSCLC患者的术后生存时间较短,而术后化疗能够延长pN2Ⅲ期NSCLC患者的术后生存时间.
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生长激素受体在原发性肝癌及其癌旁组织中的表达
重组人生长激素(rhGH)能否用于原发性肝癌(HCC)患者,目前存在争议.本研究通过放射性配体法,了解肝癌及其癌旁组织生长激素受体(GHR)的表达情况,初步探讨rhGH在肝癌治疗中的适用性.
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游离组织瓣修复头颈肿瘤术后缺损血管危象的处理
目的 探讨头颈肿瘤游离组织瓣移植术后血管危象的处理方法.方法 2010年1月至2013年12月共完成259例头颈部肿瘤患者游离组织瓣移植术,其中股前外侧皮瓣89例,前臂皮瓣48例,腓骨46例,空肠64例,腹壁下动脉穿支皮瓣5例,游离背阔肌皮瓣5例,上臂外侧皮瓣、股内侧皮瓣各1例.游离组织瓣移植术后第1天,组织瓣每小时观察1次;移植术后第2～3天,组织瓣每2h观察1次;移植术3d后,组织瓣每4h观察1次.分析血管危象的发生情况和处理方法.结果 259例患者中,有21例患者出现游离组织瓣血管危象,血管危象发生率为8.1％ (21/259).其中男性15例,女性6例,年龄为17～68岁,平均年龄54.8岁;发现血管危象的时间为术后3～432 h,平均发生时间为100.8 h.21例血管危象患者中,空肠血管危象7例,皮瓣血管危象14例.21例血管危象患者中,手术挽救成功7例(33.3％),其中在72 h内入室探查11例,挽救成功6例,挽救成功率为54.5％;超过72 h入室探查10例,挽救成功1例,挽救成功率为10.0％,差异有统计学意义(P=0.043).结论 早期发现游离组织瓣血管危象可有效提高组织瓣的挽救成功率,避免其坏死带来的严重后果.
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高分辨CT在肺弥漫性结节诊断中的应用
目的探讨高分辨CT(HRCT)对肺弥漫性结节的诊断价值.方法观察50张正常胸片、常规CT以及HRCT对肺小叶的显示,对38例肺弥漫性结节的结节形态、分布以及内部结构的HRCT表现进行分析. 结果胸片未能显示正常肺小叶结构,常规CT显示20%,HRCT显示50%,三者差异有显著性(P＜0.05).38例肺弥漫性结节中,间质结节19例,位于肺间质内、小叶间隔和胸膜下,HRCT显示其沿支气管分布,结节边缘清楚;气腔结节4例,病灶以气腔实变为主,胸膜下及小叶间隔无结节.HRCT显示其质地均匀,边缘模糊;随机分布结节15例,结节呈随机分布,HRCT显示其一般密度较高,大小不一,边缘清楚. 结论 HRCT能显示肺弥漫性结节的分布特点、结节内结构及背景,有助于肺弥漫性结节病的诊断和鉴别诊断.
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托泊替康为主的联合化疗方案治疗恶性血液病21例分析
目的探讨治疗难治或复发恶性血液病的联合化疗方案,评价托泊替康治疗恶性血液病的有效性和毒性.方法以托泊替康为主,联合阿糖胞苷、安吖啶或环磷酰胺治疗21例难治或复发的急性白血病、非霍奇金淋巴瘤(NHL)和高危骨髓增生异常综合征(MDS)患者.所有患者均接受1个疗程的拯救化疗.结果完全缓解9例(42.9%),部分缓解4例(19.0%),1个疗程总有效率达61.9%.所有患者均出现严重的骨髓抑制,急性白血病粒细胞缺乏持续中位时间为12.6 d,NHL为7.5 d.有16例应用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)治疗.全部患者均需成分输血支持治疗.有15例患者出现发热及感染,脏器毒性反应轻微.结论以托泊替康组成的联合化疗对难治或复发恶性血液病的治疗有显著效应,毒性反应轻微.
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消化道吻合器颈部食管胃吻合治疗食管癌346例临床报告
目的 探讨次全食管切除胃经食管床消化道吻合器颈部食管胃吻合治疗食管癌的手术效果.方法 346例食管癌患者采用左后外侧六肋间切口,游离肿瘤并行次全食管切除,清扫肿大淋巴结.取左颈部胸锁乳突肌前缘切口,游离颈段食管,将胃经食管床主动脉弓后上置颈部,行食管胃消化道吻合器吻合.分析该手术及效果.结果 术后残端癌4例,发生率为1.2%.吻合口瘘19例,发生率为5.5%.术后死亡1例,死亡率为0.6%.吻合口狭窄13例,发生率为3.8%,均经食管扩张治愈.结论 该术式符合肿瘤彻底切除的原则,残端癌阳性率低.胃放置于食管床内对呼吸循环影响小.使用吻合器增加了吻合的可靠性,减少了术后并发症.即使发生了吻合口瘘,处理也相对简单,死亡率低.
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喉癌手术切缘的显微观察和测量
目的研究喉癌手术的安全切缘距离与癌肿原发部位的关系，获取声门上型喉癌和声门型喉癌的安全切缘的定量数据。方法于癌肿周围，以条、纵向连续切片方法，对33例喉癌手术切除标本进行显微测量。结果发现喉癌声门上型和声门型局部的侵袭方式和程度均不相同。95%的声门上型喉癌显微镜下侵袭距离＜10.52 mm，而95%的声门型喉癌侵袭距离＜4.41 mm。结论喉癌的局部侵袭存在着明显的位置依从性。
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ⅠB期非小细胞肺癌术后预后因素分析
目的 探讨行根治性手术治疗的ⅠB期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的预后因素.方法 回顾性分析2009年1月至2010年12月行肺癌根治术并经病理证实为ⅠB期的458例NSCLC患者的临床资料.男269例,女189例;年龄28~88岁,中位年龄61岁.单因素生存分析采用Kaplan-Meier法和Log rank检验,多因素生存分析采用Cox比例风险模型.结果 458例患者中,66例死亡,5年生存率为85.6%.单因素分析显示,年龄≥65岁、术前癌胚抗原(CEA)升高、术前第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)<70%、有脉管癌栓和肿瘤低分化与患者的预后差均有关(均P<0.05).Cox多因素分析显示,术前CEA升高、术前FEV1%pred<70%和肿瘤低分化与患者的预后差均有关(均P<0.05).结论 术前CEA升高、术前FEV1%pred<70%和肿瘤低分化为影响ⅠB期NSCLC患者预后的独立危险因素;低分化ⅠB期NSCLC患者可从术后辅助化疗中获益.
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常规肺功能检测联合登楼梯试验在预测非小细胞肺癌患者术后心肺并发症中的作用
目的 探讨常规肺功能检测联合登楼梯试验在预测非小细胞肺癌患者不同术式治疗后心肺并发症方面的应用价值.方法 162例肺功能相对较差的非小细胞肺癌患者中,14例患者由于终术前分期较晚或术前心肺功能较差不适合手术治疗,4例患者拒绝接受手术,1例患者行单纯探查术,终143例患者入组,分别接受了不同术式的手术治疗.143例患者进行术前常规肺功能检测和登楼梯试验,并监测术后并发症的发生情况.分析术前常规肺功能检测和登楼梯试验检测结果与术后心肺并发症之间的关系.结果 143例患者中,41例患者术后出现不同程度的心肺并发症,其发生率为28.7％.全组患者无术后30 d内死亡.登5层楼梯(18.36 m)时间(t) ≥92 s组、登楼梯过程中血氧饱和度下降程度(EOD)≥5％组、登楼梯时大心率与平静时心率变化的差值(△P) ＜55次/min组患者的术后心肺并发症发生率分别为38.5％、42.0％和35.1％,t＜92 s组、EOD＜ 5％组和△P ≥55次/min组患者的术后心肺并发症发生率分别为16.9％、21.5％和18.2％,差异均有统计学意义(均P＜0.05).Logistic回归分析结果显示,EOD和不满足肺功能术式标准,是术后心肺并发症的独立危险因素.结论 登楼梯试验作为安全、简易、低成本的检测手段,能够较好地预测非小细胞肺癌患者术后心肺并发症的发生.常规肺功能检查联合登楼梯试验可推荐作为胸外科手术前常规检测手段.
