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循证医学指导下47例耐多药结核病的治疗与分析
近年来,耐多药结核病(MDR-TB)的流行与传播,引起全球医学界的高度关注[1-2].MDR-TB具有传染性强,复发率高,病死率高,治疗费用昂贵,临床治疗极为困难等特点[3],严重威胁着结核病控制和治疗规划.循证医学以解决临床问题为出发点,寻找客观的临床科学研究产生的佳证据,根据患者的价值观和意愿,制订出科学的预防对策和措施[4],以指导疾病的治疗,从而使临床医疗更加策略化、科学化.
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胸部结核病的介入治疗
肺部和支气管结核是严重危害人类健康的呼吸系统传染性疾病,20世纪90年代全球结核病全面回潮,特别是耐多药结核病逐年增多,增加了防治的难度.据卫生部公布的传染性疾病疫情显示.目前结核病的发病率和死亡率已经跃居各种传染病的第一位,由此对结核病的预防和治疗提出了更加严峻的挑战和更高的要求.介入治疗技术是近年发展起来的新兴治疗手段,已应用于II缶床并取得较好疗效,相关新技术已成为研究的重点.
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应加强我国结核病实验诊断研究的原创性和实用性
由于耐多药结核分枝杆菌(结核菌)的增多、艾滋病患者增加以及人口流动的加快,全世界结核病和非结核菌病已成为一个日益严重的公共卫生问题.虽然非结核病的临床表现、X线特征与肺部感染(结核病、支气管扩张合并感染等)极其相似;涂片发现抗酸杆菌与结核菌形态学上很难鉴别,但临床治疗差别较大,许多非结核菌病对抗结核药耐药率偏高或呈天然耐药性.若按结核病治疗,即使病人经长期规范化疗而疗效依然不佳,成为所谓"难治、复治"结核病人[1].因此,分枝杆菌的培养、菌种鉴定对结核病的诊断、鉴别诊断和有效化疗都有极其重要的意义.尽管我国自然科学研究基金每年都有结核病研究的课题,耐多药结核病的快速检测也被作为国家"十五"攻关项目,但迄今我国结核病的实验诊断尚未取得突破性进展,且多为重复他人实验,缺乏原创性和实用性.
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加强结核病实验诊断新技术的临床应用研究
结核病是一种古老的传染病。20世纪40年代发明了抗结核药物，使结核病治疗进入化学药物治疗时代，疫情得到了有效控制。但是，近10几年来，由于耐药，尤其是耐多药结核病的发生与传播；艾滋病病毒(HIV)与结核分枝杆菌(结核菌)双重感染；高感染人群或高危人群的流动或移民以及对结核病控制放松等因素，全球结核病疫情急剧恶化，出现第3次回升。据世界卫生组织(WHO)估计，全世界约有20亿人感染结核菌，每年有800万～1 000万新发病例，300万人死于结核病。我国是世界上结核发病率高的22个国家之一：全国约有4亿人受感染，肺结核患者约600万，每年约有25万人死亡；结核病流行显示高患病率、高耐药率、低递降率等特点。WHO鉴于结核病疫情回升，于1993年4月23日宣布“全球结核病紧急状态”。并将3月24日定为“世界结核病日”，呼吁全球紧急动员起来，加强结核病控制工作。 长期以来，结核病实验室微生物学检验技术主要有［1］涂片染色(抗酸、荧光)镜检、分离培养与菌型鉴定以及药敏试验等。这些技术有其优点，已经并将会为结核病的控制继续发挥应有的作用，但也存在一些缺陷：(1)涂片抗酸染色镜检与分离培养法检测临床标本的阳性率低，约25%～35%，还存在着大约65%～75%涂片阴性或培养阴性可疑结核病的诊断问题；(2)在分枝杆菌属内，除了典型分枝杆菌外，还有100多种非结核分枝杆菌，在临床标本中能够分离出的20多种分枝杆菌中，结核菌约占90%左右，培养约需3～8周，获得纯培养再做菌种鉴定，药敏试验那就更长了，严重滞后于临床诊治；(3)受物理、化学(药物)以及免疫因素的影响，结核菌发生变异(细胞壁缺陷型或称L型，耐药变异菌、持续菌或休眠菌等)，用传统细菌学技术难以检测出，造成假阴性、漏诊。因此，近20年来， 国内外研究者在改进传统细菌学检验方法的基础上，从免疫学、分子生物学以及分析微生物学领域建立新的快速、敏感、特异、简便的实验诊断方法。
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利奈唑胺联合方案治疗耐多药结核病效果及不良反应研究
目的探讨含利奈唑胺联合方案治疗对耐多药结核病患者痰菌阴转率、病灶吸收情况、空洞变化情况及不良反应的影响.方法收集2012年1月—2017年12月于我院治疗的60例耐多药结核病患者临床资料,根据治疗方案将患者分为对照组与研究组.对照组治疗方案为左氧氟沙星、阿米卡星、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺及对氨基水杨酸.研究组治疗方案为在对照组治疗方案基础上给予利奈唑胺治疗.比较2组患者痰菌阴转率、病灶吸收情况、空洞变化情况及不良反应.结果治疗6个月,研究组痰菌阴转率与病灶吸收有效率均大于对照组(P均<0.05),空洞变化有效率及不良反应发生率与对照组无显著差异(P均>0.05).结论含利奈唑胺联合方案治疗可提高耐多药结核病患者痰菌阴转率和病灶吸收有效率,但易发生血小板减少,贫血等不良反应,须定期进行血常规检查.空洞变化有效率及不良反应与对照组相同.
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巴基斯坦原发性耐多药结核病流行情况
背景:巴基斯坦是世界第6位结核病高负担国家.据世界卫生组织(WHO)估计,巴基斯坦结核病发病率为181/10万,全国每年新增结核病患者28.6万例.来自于医院的资料表明:巴基斯坦耐多药结核病(MDR-TB)问题已十分严重,急需在社区水平对耐多药结核病的严重程度开展评估.本研究为针对巴基斯坦耐药结核病流行状况开展的横段面研究,所使用的痰标本来自于巴基斯坦全国742例未经治疗的新诊断的肺结核患者.目的:评估巴基斯坦原发性耐药的流行情况结果:在 672 例痰培养阳性患者中,有 76 例(11.3%)出现了对1种或多种抗结核药物耐药.36例(5.4%)患者对链霉素(10μg/ml)耐药;51例(7.6%)患者对异烟肼(1μg/ml)耐药;15例(2.2%)患者对利福平(5μg/ml)耐药;12例(1.8%)患者对乙胺丁醇(10/μg/ml)耐药;22例(3.3%)患者对吡嗪酰胺耐药.有 46 例(6.8%)患者痰标本中分离的结核菌株耐1种抗结核药物,10例(1.5%)同时耐2种抗结核药物,12 例(1.8%)同时耐 3 种抗结核药物,6例(0.9%)同时耐4种抗结核药物,2例(0.3%)同时耐全部5种抗结核-线药.原发性耐多药率为1.8%,(n=12)(异烟肼1μg/ml,利福平5μg/ml).结论:研究结果表明,巴基斯坦原发性耐多药率<2%,需要进一步实施有效的DOTS策略.
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伊朗2002-2006年使用标准化疗方案治疗耐多药肺结核患者的疗效
背景:耐多药结核病(MDR-TB)是国家卫生系统一项艰巨的负担.这个问题仍然没有达成共识,在治疗规范、治疗效果和各种治疗方案上都有争议.方法:本研究报告介绍了伊朗第二次全国耐多药结核病人治疗的队列研究情况.这项研究包括2002-2006年间伊朗所有在我们中心记录的耐多药结核病例.所有患者都接受了由氧氟沙星,环丝氨酸,丙硫异烟胺和丁胺卡那霉素组成的标准的二线药化疗方案.根据药敏试验的结果,化疗方案中添加了乙胺丁醇和吡嗪酰胺.结果:43例确诊的耐多药结核病人接受了治疗,其平均年龄为44.38±19.05岁,其中27例(62.8%)是男性.23例(53.5%)为伊朗人,其余的都是阿富汗人.所有病人都是获得性耐多药结核病例.43例病人中,25例(58.1%)发生了严重的临床不良反应;29例(67.5%)治疗成功,14例(32.5%)疗效较差(6例[14%]治疗失败和8例[18.6%]死亡).在伊朗患者和因药物不良反应而改变早期治疗方案的患者中死亡率较高,P值分别为0.039和0.01.结论:与以往的研究相比,我们采用标准化疗方案治疗耐多药结核病,获得了更好的疗效.
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厄瓜多尔患者及其家庭有关结核病(包括耐多药肺结核)的费用
背景:在中低收入国家中,患者及其家庭有关耐多药肺结核(MDR-TB)费用的公开信息非常少.方法:在2007年2月到7月期间,对细菌学检查确诊并已接受2个月治疗的活动性结核病患者,完成一份有关直接现金支出和工资损失间接费用的面谈问卷.临床信息摘自于医疗记录.结果:104例非MDR-TB患者中,结核病相关的患者总费用平均为960美元/例,相应地,14例参与的MDR-TB患者总费用平均为6880美元,分别占厄瓜多尔年人均收入的31%和223%.MDR-TB相关的高额费用主要是由于较长的病程所致,到访谈时为止,病程平均为22个月.这也导致一段长时间的失业.大多数患者都经历了收入的大幅下降,尤其是MDR-TB患者,在访谈期间,这些人每个月的收入低于100美元.结论:在厄瓜多尔,活动性肺结核患者及其家庭所承受的直接与间接费用是非常高的,其中MDR-TB患者所承受的费用高.这些费用也是完成治疗的重要障碍.
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肺结核患者治疗丢失的预警因素及与死亡率的关系
目的:识别肺结核(TB)治疗丢失的危险因素,评价爱沙尼亚结核病患者治疗丢失与死亡的关系.设计:2003-2005年间通过培养确诊的且已开始治疗的所有肺结核患者均为研究对象,对其进行回顾性队列研究.结果:1107例纳入患者中,治疗成功率为81.5％,丢失率为9.4％[耐多药结核病(MDRTB)患者分别为60.4％和17.0％].治疗丢失的独立预警因素为酗酒(OR 3.22,95％CI: 1.93～5.38)、失业(OR 3.05,95％CI:1.84～5.03)、城镇居民(OR 1.85,95％CI:1.00～3.42),关押史(OR 1.78,95％CI:1.05～3.03).丢失患者中,29.4％在随访期间死亡(存活中位数为342.0 d).Cox回归分析显示失业与丢失患者的所有因素及结核病相关死亡相关联(分别为HR4.58,95％CI:1.05～20.1,HR 11.2,95％CI:1.58～80.2). HIV感染(HR 51.2, 95％CI:6.06～4.32),痰涂片阳性(HR 9.59,95％CI:1.79～51.4), MDR-TB (HR 8.56, 95％ CI:1.81～40.4)和复治结核病(HR 5.15,95％CI:1.64～16.2)是结核病相关死亡的预警因素.结论:治疗丢失的主要危险因素是可以被影响的.减少治疗丢失的干预对象为贫困患者,尤其是MDR-TB患者,防止酗酒.
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89例耐多药肺结核患者治疗依从性调查分析
耐多药结核病是指结核病患者感染的Mtb经体外药物敏感性试验(简称“药敏试验”)证实至少同时对异烟肼和利福平耐药[1].我国耐多药结核病流行的疫情较为严重,是WHO特别警示的国家之一.耐多药肺结核治疗疗程长、治疗费用高、不良反应多、治愈率低,这些因素严重影响了耐多药肺结核患者的规律治疗,降低了患者的治疗依从性.患者治疗依从性好,才能保证治愈肺结核和减少肺结核复发.因此,研究如何提高耐多药肺结核患者的治疗依从性,具有非常重要的临床意义.我市于2008年开始实施全球基金耐多药控制项目,对确诊的耐多药肺结核患者实行免费治疗和管理.笔者对我院纳入项目的89例耐多药肺结核患者的治疗依从性进行调查,并分析影响治疗依从性的主要因素,希望为提高耐多药肺结核患者的治愈率提供帮助.
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拉托维亚整合DOTS以及DOTS-Plus结核病项目的治疗结局队列分析
关于结核病治疗结局分析的国际指南已经发表并且被广泛使用.但是该指南未能充分论述耐多药结核病人(MDR-TB)的合并问题.在这里我们提出了一种对所有登记的结核病人(包括MDR-TB病人)的治疗结局队列分析方法.我们利用该方法对2002年拉托维亚登记的所有痰涂片检查阳性和/或痰结核杆菌培养检查阳性的肺结核病人进行了分析.通过对登记病人启动治疗24个月后治疗结局的分析,治疗成功率为84%.这种治疗结局分析方法只适合于建立了MDR-TB治疗的地区.
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内蒙古赤峰市结核病控制现状分析
我国是全球结核病高负担国家[1],内蒙古自治区又是全国结核病、特别是耐多药结核病高发地区[2-3].赤峰市位于内蒙古自治区东南部,为内蒙古自治区第一人口大市.
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对氨基水杨酸异烟肼在耐多药结核病中抑菌效能的观察
2010年WHO提供的数据显示[1]:1400万例结核病患者中约50万例是MDR-TB;中国每年新发结核病患者约100万例,其中MDR-TB患者约10万例[2].MDR-TB具有三高一低(即死亡率高、复发率高、治疗费用高和治愈率低)的现状,是结核病逐年上升的重要因素之一[3],故此MDR-TB是目前我国结核病控制的一道难题.因而治疗MDR-TB逼在眉睫,同时也是抑制结核病上升的重要保障.为了解对氨基水杨酸异烟肼(pasiniazide,力克肺疾)对MDR-TB和广泛耐药结核病(extensive drug resistant-TB,XDR TB)菌株的抑制作用H-5],本研究对在实验室中证实为MDR-TB或XDR-TB菌株进行了力克肺疾及其他6种二线抗结核药物[包括克拉霉素(Clr)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、阿米卡星(Am)、利福布汀(Rfb)和丙硫异烟胺(Pto)]药物敏感性试验(简称"药敏试验"),以观察各种药物对MDR-TB和XDR-TB菌株的抑制状况,为临床治疗MDR-TB和ⅪR-TB患者提供科学依据.
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台湾东部耐多药结核病的分子流行病学研究
台湾从2007年5月启动了耐多药结核病项目.在台湾东部,自2007年5月到2009年2月共纳入了77例耐多药结核病(MDR-TB)患者.获取了其中的73例(93%)患者的分离株以应用间隔区寡核苷酸基因分型(spoligotyping)和MIRU-VNTR(分枝杆菌分散重复单位-可变数目的串联重复序列)进行基因分型.spoligotyping的分析结果表明,北京基因型是主要的流行基因型(n=48,66%).在73株菌株中,28(38.4%)株有独特的基因型,45(61.6%)株菌株成簇.在45位基因型成簇的患者中,有2l例患者发现存在流行病学联系.在台湾东部MDR结核病患者的菌株成簇比例高.
关键词： 耐多药结核病 间隔区寡核苷酸基因分型 传播 MIRU-VNTR -
韩国的结核病治疗
尚未见对韩国结核病控制系统进行全面描述的文献.韩国结核病患病率自1965年来急剧下降,部分原因是其远见性的政府政策,即对整个人群提供低价、可及的结核病治疗.在结核病控制体系内公立和私立医疗机构可提供多种治疗选择.国家结核病规程以提高新病例的治愈率为重点,而私立医疗机构则在治疗耐药结核病和其他疑难类型病例上发挥更大的作用.自1980年以来,耐药结核病由于多种原因出现下降趋势,包括引入利福平基础的方案提高了治愈率,营养和生活水平的提高以及私立医疗机构对耐药结核病的治疗.耐多药结核病仍然对公众健康造成严重威胁.韩国关于耐多药结核病治疗结局的有限资料表明,耐多药结核病的治愈率低,失败和放弃率高.控制耐多药结核病需要新的新公共卫生措施.
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脊柱结核手术并发症的原因及预防
近年来,由于人口的增长和流动性增加,耐药结核病尤其是耐多药结核病的出现与扩散[1]、获得性免疫缺陷综合征的流行,全球结核疫情呈恶化趋势,结核病患者逐年增多.脊柱结核是肺外结核中骨与关节结核常见部位,约占50％～60％[2];其中椎体结核约占99％.如诊治不及时,易累及椎管,产生脊髓、神经压迫,截瘫率高达10％左右,对患者、社会和家庭均造成沉重经济和精神负担.因而脊柱结核早期诊治在整个结核病的防治中占有重要位置,应引起高度重视.
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加强耐多药结核病患者的药物不良反应管理
耐多药结核病(multidrug resistant tuberculosis,MDR-TB)是一种对异烟肼(INH)和利福平(RFP)2种关键的一线抗结核药物耐药的结核病.而在MDR-TB治疗中,往往采用比异烟肼和利福平疗效差、毒性较大的非一线抗结核药物组合进行治疗.由于MDR-TB治疗方案中使用的二线抗结核药物有较高的毒性甚至致死、致残性[1],患者药物不良反应(adverse drug reaction,ADR)发生率高达48.1％～87.7％[2-5].尽管WHO从2006年以来,鉴于对MDR-TB患者的治疗和管理,多次将抗结核药物治疗方案进行修订,但由于MDR-TB疗效差,不得不把一些新的较有效而ADR较大的药物纳入到MDR-TB治疗药物中,如贝达喹啉、德拉马尼等新型抗结核药物[6].然而,抗结核药物的严重ADR可能导致MDR-TB患者中断治疗、治疗失败、病情加重甚至死亡[7].ADR已经是干扰结核病防治策略的重要因素之一[8-9].
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耐多药结核病报告:对治疗转归中"失败"定义的建议
耐多药结核患者并不是一个齐同的人群的.他们有些人从来没有接受过抗结核治疗,有一些人使用过一线抗结核药,还有一些人接受过二线抗结核药治疗1,2.
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预防广泛耐药结核病的进一步发生
耐多药结核病和广泛耐药结核病的威胁已经成为棘手的问题.抗菌素的不合理使用和诊断工具的不足加快了耐药.有效的诊断技术能够解决这一问题,但在许多结核病高负担国家有效的诊断工具仍未得到应用.新的药物可能有助于对抗耐药问题.然而,如果在目前的治疗方案中仅仅增加一种药物,将会增加耐药的产生.为了保护新药的有效性,在开展药敏实验的情况下,首先应将其作为二线药使用.在新的快速诊断工具应用时代开始之后,才能将新药作为一线抗结核药物广泛使用.
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江苏省沭阳县耐多药结核病治疗中的困惑
我国是结核病疫情重、耐药率高的国家.据《全国结核病耐药性基线调查(2007-2008年)》[1]显示,涂阳肺结核患者总耐药率37.80％,其中初治涂阳肺结核患者总耐药率为35.16％,复治涂阳肺结核患者总耐药率为55.17％,形势严峻.耐多药结核病是目前全球结核病控制工作中的主要障碍之一,其治疗费用高、疗程长、失败率高、预后差,有成为不治之症的可能[2].沭阳县人口180多万,是江苏省人口多的县,结核病疫情较重.笔者通过分析在耐药结核病患者治疗中的一些困难,希望能够为解决这些困难寻求一些途径.
