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左心室功能下降冠心病患者的血运重建治疗
冠心病是充血性心力衰竭的常见病因.无瓣膜性病变的冠心病患者中,心力衰竭常见由左心室收缩功能下降(左心室射血分数下降)导致,伴有左心室射血分数下降的冠心病患者预后不良.目前认为血运重建可以改善左心室射血分数下降的冠心病患者的预后,同时左心室射血分数下降患者血运重建风险高.现对左心室功能障碍的冠心病患者的血运重建治疗作一综述.
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支架内再狭窄的治疗
1969年,Charles Dotter报道了在犬腘动脉中植入弹簧线圈状支架的实验结果,第一次提出了血管内修复的观点,今天支架置入技术已经成为冠状动脉血运重建的主要手段.初,支架仅获准用于球囊扩张术后急性血管闭塞的预防与治疗,但是完成于1994年的Benestent及STRESS研究证明支架可以改善手术近期疗效,降低再狭窄的发生率[1,2].同时,随着新一代抗血栓药物和无鞘支架的问世,以及介入技术的改良,使得支架使用量呈指数性增长.但是支架并未"治愈"再狭窄,还导致一个新的问题的出现--支架内再狭窄(In-stent restenosis;ISR),现在ISR已经成为介入心脏病学领域的主要难题,本文将对其主要治疗方法进行一个简要的评价和比较.
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治疗性血管生成的研究进展及临床应用
1冠心病及缺血性外周血管疾病的传统治疗评述众所周知,冠心病(CAD)发病率高,每年美国有600多万人发病[1],严重地影响了患者的身心健康和生活质量.尽管冠心病的防治有长足的进展,CAD的治疗仍有许多棘手的问题,目前抗缺血、抗血小板、调血脂等药物治疗在一部分患者中可达到暂时性一定程度改善症状,作为血运重建的主要手段的经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA),随工艺和技术条件的改善,手术适应症的拓展,已取得了长足的发展,但术后3～6个月的再狭窄率高达30%～50%[2].
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老年急性冠状动脉综合征患者合并肾功能不全的诊治进展
急性冠状动脉综合征目前已有许多成熟有效的治疗手段,包括药物治疗、血运重建治疗和外科手术治疗等;但是对于合并肾功能不全的老年急性冠状动脉综合征患者,必须慎重选择治疗方式.一方面,慢性肾脏病造成的肾功能不全是急性冠状动脉综合征的独立危险因素,可以增加急性冠状动脉综合征的发病率和病死率;另一方面,肾功能不全明显限制了药物的应用和冠状动脉造影的开展.通过了解相关指南推荐及采取有效的预防手段,可以使患者获益大化.现概述合并慢性肾脏病的急性冠状动脉综合征患者的背景与现状,列举了指南药物推荐,并讨论了血运重建治疗的顾虑与相应预防手段,为临床工作提供参考.
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心脏外科对急性心肌梗死直接血管成形术病人住院期间的治疗作用
接受经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的急性心肌梗死(AMI)病人在住院期有10％的病人实施心脏外科手术，但外科血运重建的适应症，手术时机、近期和远期效果尚未确定。本文对参加AMI直接PTCA二项试验研究(PAMI-2)的34家协作中心的1 100例病程在12小时以内的AMI病人进行了前瞻性研究。结果：120例(10.9％)作了冠脉搭桥术(CABG)，择期手术占42.6％，急诊手术57.4％。行直接PTCA治疗982例(89％)，术后再行CABC者67例(6.1％)，其中有4例为直接PTCA失败者；未行PTCA者118例(11％)，其中有53例(44.9％)行CABG治疗。需要CABG的病人多数高龄、患有糖尿病和具有3支血管病变。住院期间行紧急CABG病人的死亡率为6.4％，择期手术死亡率为2％，未行CABG病人死亡率为2.6％(P值无统计学差异)。对住院存活的1 069例病人中的1 030例(96.4％)随访8.4±4.8月，保险统计分析显示延迟死亡及再梗死累积百分率外科组高于非外科组，但经多因素回归分析发现高龄、心衰梗死相关动脉初始血流O/I级(TIMI)是延迟死亡及再梗死的独立影响因素，外科手术并不是其独立相关因素。
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关于冠状动脉血运重建适应证的思考:SYNTAX和FAME解读
冠心病治疗的主要目的在于提高生存率,降低心肌梗死风险以及缓解心肌缺血症状.在此背景下,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和外科冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)两种冠状动脉血运重建策略的相对益处一直是介入医生与心外科医生争论的焦点.
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上肢动脉缺血血运重建的临床分析
目的 探讨上肢动脉缺血的病因、血运重建方法及相关并发症的临床处理.方法 2003年3月-2008年2月,收治72例上肢动脉缺血患者.男44例,女28例:年龄19～90岁,中位年龄63岁.病程1 h～2年.患者均有上肢发凉、麻木、疼痛等缺血表现.综合分析病因、病情,分别予取栓、动脉瘤切除血管重建、球囊扩张支架植入、内膜剥脱、补片成形、自体静脉转流或移植、动静脉瘘缩窄或结扎等处理重建血运.结果 60例(83_3%)术后血运恢复良好;6例(8.3%)出现再栓塞;4例(5.6%)缺血时间较长出现肢体功能障碍肌肉挛缩;2例(2.8%)出现骨筋膜室综合征.共截肢2例(2.8%).1例于术后3 d因过度抗凝治疗死于脑溢血(1.4%).术后患者均获随访,随访时间1～6年,平均52个月.4例患者复发,接受再次治疗后好转;余患者情况良好:皮温及肤色正常,桡、尺动脉均可触及,指端血氧饱和度均＞90%,彩色超声多普勒示上肢动脉血流通畅.结论 术前明确上肢动脉缺血病因,及早诊断并尽快予针对性血运重建术是治疗上肢动脉缺血的关键.
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尺动脉腕上皮支皮瓣修复手指创面重建末梢血运
目的 总结采用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损,并利用其手背尺侧皮支重建手指末梢血运的临床疗效. 方法 2007年5月-2009年5月,收治6例6指中末节指腹皮肤缺损伴末梢血运障碍患者.男4例,女2例;年龄21～56岁,平均31岁.电锯伤4例,其中中指2例,示指1例,环指1例;合并屈肌腱断裂2例.热压伤2例,示、中指各1例.采用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复缺损,手背尺侧皮支与远端指动脉吻合重建末梢血运.结果术后6例皮瓣及患指均顺利成活,创面Ⅰ期愈合,无血管危象及感染发生.供区植皮成活,切口Ⅰ期愈合.4例获随访,随访时间6～15个月,平均8个月.皮瓣无明显臃肿及瘢痕挛缩,患指功能恢复正常,远端指体感觉及皮瓣感觉恢复满意,两点辨别觉8～12 mm. 结论 采用带手背尺侧皮支的尺动脉腕上皮支皮瓣既可修复患指皮肤缺损,又可重建末梢血运,疗效满意.
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血运重建后皮瓣修薄法在股前外侧皮瓣游离移植中的应用
目的 总结血管蒂吻合血运重建后皮瓣修薄法在股前外侧皮瓣游离移植中的应用及疗效.方法 2013年5月-2015年5月,在21例股前外侧皮瓣游离移植术中,采取皮瓣移植至受区、血管蒂吻合后“脉络式”分区域一期修薄.其中男9例,女12例;年龄18～44岁,平均31岁.致伤原因:热压伤8例,碾挫伤11例,切割伤2例.均为手、腕部皮肤缺损,分别位于手掌5例、手背8例、腕掌侧7例、腕背侧1例.皮肤缺损范围9 cm×5 cm～20 cm×8 cm.受伤至手术时间2h～14d,平均9d.供区直接缝合8例,取自体中厚皮片植皮13例.结果术后皮瓣发生血管危象2例,皮瓣边缘静脉回流差3例.皮瓣均成活,无边缘坏死、感染等并发症发生;供受区创面及切口均Ⅰ期愈合.21例均获随访,随访时间6～ 24个月,平均15个月.皮瓣质地与周围皮肤接近,耐磨性好,未发生破溃,均未行二期皮瓣修整.皮瓣感觉均恢复至S3～S4;两点辨别觉3.5～6.0 mm,平均5.0 mm;患指功能恢复良好,无挛缩畸形等并发症.末次随访时采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定疗效,优9例、良5例、可7例;按照Michigan手外科问卷评定标准评定患者对术后皮瓣外观满意度,非常满意9例,满意10例,一般2例.结论 股前外侧皮瓣游离移植重建血运后一期修薄对皮瓣血供影响小,术后外观满意.
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一期静脉动脉化血运重建治疗四肢广泛性动脉闭塞性缺血
目的探讨静脉动脉化血运重建对四肢广泛性动脉闭塞性缺血的疗效. 方法 1999年5月～2001年8月,对有慢性缺血表现的18条下肢和6条上肢行彩色多普勒超声和数字减影血管造影检查,确诊为广泛性肢体动脉闭塞症.根据闭塞平面采用原位高位浅组静脉或低位深组静脉一期静脉动脉化重建血运手术对患肢进行治疗. 结果术后住院期间除1条下肢截肢外,17条下肢和6条上肢获3～26个月随访,其中1条下肢出院3个月后患肢趾缺血坏死再入院行低位截肢,其余16条下肢和6条上肢疗效满意,症状消失.术后彩色多普勒超声复查可见动脉血向缺血肢体灌注. 结论根据闭塞平面采用高位浅组或低位深组一期静脉动脉化重建血运,治疗四肢广泛性动脉闭塞简便易行,效果良好.
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血管束植入预构骨皮瓣的实验研究
目的:建立一个血管束植入预构骨皮瓣的动物实验模型,以研究血管束植入骨皮瓣后的预构骨皮瓣的形成及代谢变化.方法: 20支新西兰白兔分成 5组,移植右髂骨于额或颈单蒂任意皮瓣下方,形成骨皮瓣,分别在 1/2动物的额部骨皮瓣与另外 1/2动物颈部骨皮瓣植入右耳中央动、静脉束,按时间顺序 2～ 6周,观察皮瓣的成活、同位素扫描及墨灌注组织切片.结果:同期植入血管束的任意骨皮瓣对比,植入血管束的预构骨皮瓣成活情况好,骨组织无坏死及吸收, ECT扫描结果显著.结论:血管束植入具有加速血运重建,保持骨组织结构稳定,无吸收, 5周左右达到良好的血运重建.
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自体富血小板凝胶在糖尿病血运重建患者中的疗效评价
目的 观察糖尿病患者下肢经血运重建后自体富血小板凝胶治疗的临床疗效.方法 对10例糖尿病患者,一般治疗和经皮动脉腔内支架成形术达到血运重建后,予自体富血小板凝胶治疗创面12次.结果 10例患者成功经自体富血小板凝胶治疗,伤口愈合明显改善.结论 糖尿病患者经血运重建后自体富血小板凝胶治疗是一种安全、有效的方法.
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硝酸甘油和丹参对心肌梗塞后患者预后的影响
目的 分析定期联合静脉漓注硝酸甘油和丹参注射液对未行冠脉血运重建的心肌梗死型冠心痛预后的影响.方法 回顾40例无血运重建指征或不愿血运重建的多支C型病变心肌梗死后冠心痛患者在二级预防的基础上定期联各静脉滴注硝酸甘油和丹参注射液(治疗组),对其再发心绞痛、再发非致死性心肌梗塞、心力衰竭、心脏性猝死等心血管事件进行分析.同时与44例仅二级预防的未行血运重建的多支C型病变心肌梗死后冠心病患者(对照组)进行对比研究.结果 随访两年,观察治疗组再发心绞痛、心力衰竭、心脏性猝死及再发非致死性心肌梗死患者与对照组比较,均相近.结论 在冠心病二级预防治疗的基础上,定期联合静滴硝酸甘油和丹参能减少多支复杂病变未行血运重建的心肌梗死型冠心病患者心绞痛和心力衰竭的发生,尚需进一步观察.
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冠心病合并代谢综合征冠脉特征及对血运重建的影响
目的 探讨冠心病(Coronary artery disease,CAD)合并代谢综合征(Metaolic Suyndrome,MS)的冠脉病变特征及对血运重建的影响.方法 根据冠脉造影结果,将348例冠心病患者分为CAD合并MS组及单纯CAD组,分析比较两组间冠脉病变的评分及多支病变、左主干(LM)病变、弥漫长病变、分叉病变、急慢性闭塞病变的比例和接受支架术比例、平均支架数、支架平均长度、靶血管内径及推荐冠脉搭桥术的比例.结果 CAD病人MS患病率为34.5%,男女分别为33.3%、37.0%,MS组冠脉病变左回旋支(LCX)及右冠脉(RCA)平均评分、冠脉总评分、多支血管病变的比例、RCA弥漫长病变比例、LCX及RCA分叉病变比例显著高于单纯CAD组,推荐血运重建及行搭桥术比例MS组显著高于单纯CAD组(70.0% vs 57.9%、16.7% vs 5.3%),LM病变、急慢性闭塞病变及行支架术的比例两组差异无显著性,置入支架平均数及总长度MS组高于单纯CAD组,平均支架长度及靶血管平均内径两组差异无显著性.结论 CAD合并MS组冠脉病变严重程度、复杂程度及对血运重建的需求显著增加,需要合理的血运重建策略.
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多支冠脉血管病变分次PCI的近期临床疗效
目的 比较多支冠状动脉病变患者经皮冠状动脉介人术(percutaneous coronary intervention,PCI)进行一次完全性血运重建术和分次完全性血运重建术的近期临床疗效.方法 2005年12月至2008年10月接受PCI的多支冠脉血管病变完全血运重建患者,其中分次完全血运重建185例(88.1%),一次完全血运重建25例(11.9%);对比分析两组PCI术中及术后1年随访结果.结果 两组术中、术后住院期间主要并发症(巨大血肿、假性动脉瘤、急性或亚急性血栓、再次血运重建等)、严重夹层、心律失常、住院期间死亡率均有统计学差异(P＜0.05),分次完全血运重建组均低于一次完全血运重建组;术后12月随访:再狭窄率、心绞痛复发率、再次血运重建、非致死性急性心肌梗死及心功能无显著差异(P＞0.05),心源性死亡发生率有统计学差异(P＜0.05),分次完全性血运重建组低于一次完全性血运重建组(P＜0.05).结论 多支冠状动脉病变完全血运重建行分次PCI近期临床疗效较好.
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血运重建对急性前壁心肌梗死后1年内心功能的影响
目的:评价血运重建与否及不同时机血运重建对前壁急性心肌梗死(AMI)后心室重构和心功能的影响.方法:将44例前壁AMI患者按不同的治疗方法分为药物治疗组(药物组,n=17)、急诊血运重建组(急诊组,n=11)、择期血运重建组(择期组,n=16).分别检测AMI后1周、3个月,6个月及1年的左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF),二尖瓣舒张早期血流速度(VE)和二尖瓣心房收缩期血流速度(VA),并计算VE和VA的比值(VE/VA).结果:急诊组6个月的LVESD、6个月和12个月的LVEDD及择期组3个月和6个月的LVESD、3个月、6个月和12个月的LVEDD低于同期药物组(P<0.05);急诊组6个月的LVEF和VE/VA、择期组6个月的LVEF高于药物组同时点(P<0.05);急诊组和择期组组间各时点同期的LVEDD、LVESD、LVEF和VE/VA的差异均无显著性(P>0.05).三组组内各个时点间的LVEDD、LVESD、LVEF和VE/VA的差异均无显著性(P>0.05).结论:血运重建抑制前壁AMI后的心室重构、改善左室收缩功能的效果优于单纯药物治疗,急诊血运重建在改善心脏舒张功能方面具有更大的优势.
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血运重建术对急性心肌梗死患者心脏胶原重塑的影响
目的 评价血运重建干预对急性心肌梗死(AMI)后心脏胶原重塑的影响.方法 选择在我院2005-2007年住院的AMI患者65例,依据不同干预方法分为常规治疗组(20例)和血运重建组(45例),48例健康体检者为正常对照组.采用酶联免疫法测定对照组和所有AMI患者在发病后1周、3个月及6个月时点的血清Ⅰ型前胶原羧基端肽(PⅠCP)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ),并进行组间和组内的比较.结果 (1)与正常对照组比较,常规治疗组和血运重建组(1周和3个月时点的PICP除外)PⅠCP和PCⅢ均有显著升高.(2)与常规治疗组比较,血运重建组各时点的PⅠCP和1周时点的PCⅢ显著降低.(3)常规治疗组各时点和血运重建组各时点的PⅠCP/PCⅢ比值均低于对照组,血运重建组6个月时点PⅠCP/PCⅢ比值高于本组1周和3个月时点.结论 AMI后胶原代谢亢进,参与了心脏胶原重塑,血运重建干预可降低AMI后的血清PⅠCP和PCⅢ含量,对胶原重塑有一定的抑制作用.
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停用他汀类药物的不良后果及可能机制
他汀类药物对减少心血管危险的有益效应已被众多大规模RC T试验证实，在一级和二级预防中能明显减少心血管死亡、全因死亡、心血管事件及血运重建，有关心血管病诊断治疗指南已明确了他汀类药物的治疗地位。但在临床实践中患者的依从性较差，目前不规范使用尤其是停用他汀类药物的情况还相当严重，国外报道在需终身服用他汀的患者中1年停药率达30％～50％［1，2］。然而，近年的一些研究表明在一级和二级预防中停用或间断使用他汀对患者是有害的，尤其在高危心脑血管疾病患者中会显著加重病情并增加心血管事件和全因死亡率。本文综述停用他汀的不良后果及可能机制。
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存活心肌的超声诊断
近年来存活心肌即冬眠心肌、顿抑心肌与坏死心肌概念的提出[1],从不同的侧面揭示了缺血心肌的发展过程和存在状态,丰富了对受累心肌的理解.现已知缺血心肌表现为非存活和存活两种状态,非存活心肌包括坏死心肌和纤维化心肌;存活心肌由顿抑心肌和冬眠心肌组成,被定义为由于心肌血供减少导致慢性收缩功能下降且在血运重建后功能可以恢复的一种状态[1,2],属于可逆性的心肌损害.
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冬眠心肌的组织学、代谢和细胞因子改变
心肌冬眠于1980由国外学者首先描述[1],被定义为由于心肌血供减少导致慢性收缩功能下降且在血运重建术后功能可以恢复的一种状态[1～2].目前尚缺乏与临床相一致的冬眠心肌(HM)动物模型[3],这是长期以来动物实验研究落后于临床研究的主要原因.但近有作者在动物实验研究上获得重要进展,如静息灌注和收缩功能慢性下降、冠脉血流储备的临界限度和对F-脱氧葡萄糖(F-FDG)摄取的增加[4],这些发现显然还未能包括人体HM的全部病理内容.
