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无聚合物药物洗脱支架与支架内血栓
药物洗脱支架(DES)明显地降低了支架内再狭窄率和靶病变重建率,但支架内血栓形成使其安全性受到质疑.导致其形成的机制及影响因素多种多样,患者的临床及病变特点、介入操作因素、抗栓治疗等都与其形成相关.药物支架所致的内皮愈合延迟、炎性反应、支架贴壁不良等为其重要机制.现对其机制、影响因素及无聚合物涂层支架在临床的应用进行综述.
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OCT对于DES术后晚期或晚晚期血栓治疗的指导作用
目的 观察光学相干断层成像(OCT)技术对于药物洗脱支架(DES)术后发生晚期或晚晚期血栓治疗对策的指导作用.方法 选取2010年7月至2013年11月本院收治的行DES支架置入术后发生晚期或晚晚期支架内血栓患者22例,对患者行OCT检查,根据OCT结果采取进一步治疗措施.结果 DES术后晚期或晚晚期血栓的OCT表现为:支架内皮化不全6例、贴壁不良12例、支架内新生动脉粥样硬化斑块形成8例,支架内纤维过度增生较为少见2例,有些患者上述情况同时存在.治疗对策:单纯支架内皮化不全及支架贴壁不良者采取单纯球囊扩张术12例,新生动脉粥样硬化斑块形成或纤维过度增生者采取球囊扩张加支架置入术10例.结论 OCT可以准确了解DES术后晚期或晚晚期血栓的原因,提供更为合适的治疗方案.
关键词： 光学相干断层成像 药物洗脱支架 支架内血栓 经皮冠状动脉介入治疗 -
ADP-P2Y12受体拮抗剂序贯疗法优化ACS患者抗血小板策略的临床研究
目的 通过血栓弹力图(TEG)筛检氯吡格雷抵抗的急性冠脉综合征(ACS)患者,探讨替格瑞洛序贯治疗的疗效.方法 纳入ACS患者473例.TEG法证实存在氯吡格雷抵抗患者193例,为替格瑞洛序贯治疗组,接受3个月替格瑞洛+9个月氯吡格雷治疗.280例患者氯吡格雷反应良好,为氯吡格雷标准治疗组,接受12个月氯吡格雷治疗.观察并比较两组术后12个月的支架内血栓(ST)、死亡、心肌梗死的发病率.结果 与氯吡格雷标准治疗相比,序贯治疗明显降低了支架内血栓(3.1％比8.2％,P=0.023)和心肌梗死(3.6％比10.4％,P=0.007)的发病率,并未显著增加大出血风险(4.1％比3.6％,P=0.749).结论 替格瑞洛序贯疗法可有效降低氯吡格雷抵抗ACS患者的ST风险,且并未增加大出血发生率.
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急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术中和术后2小时心律失常发生及预后分析
目的 分析急性心肌梗死(AMI)患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中出现再灌注心律失常(RA)和术后2小时心律失常的临床意义及预后分析.方法 收集164例急性心肌梗死急诊PCI患者临床资料进行回顾性分析,分别就术中再灌注心律失常、术后2小时心律失常与罪犯血管、梗死面积、发病后至冠脉再通时间及支架内急性血栓形成的关系进行分析.结果 164例患者中76例发生RA(46.3％)；年龄与出现RA的几率呈直线相关,年龄越大越易发生RA;梗死6小时内行直接PCI术者中RA的发生率明显高于梗死后6～12小时行直接PCI术者；缓慢型RA好发于下壁和(或)后壁梗死患者,快速型RA好发于前壁梗死患者,差异均有显著性.2小时内支架内血栓形成患者心电图ST-T改变并不明显,而以再发心律失常如室性期前收缩成对、多源及室性心动过速及心室纤维颤动为主.结论 急诊PCI术中RA发生率与罪犯血管的部位及AMI发生至冠脉再通时间有关.RA一般短期预后良好.术后2小时内再发恶性心律失常并发支架内急性血栓形成的几率较高.
关键词： 急性心肌梗死 再灌注心律失常 经皮冠状动脉介入治疗 支架内血栓 -
支架内血栓形成原因、预测及防治
经皮冠脉介入治疗(PCI)后其安全性,尤其是支架内血栓的发生一直是PCI术后研究关注的焦点.虽然支架内血栓的发生率很低,但由此带来的后果却是致命的.本文旨在探讨支架内血栓形成的原因、预测方法及防治策略.
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冠状动脉支架内血栓的危险因素及防治
经皮冠脉介入治疗是冠心病治疗的主要方式之一,冠状动脉支架内血栓虽是少见并发症,多数直接导致急性心肌梗死,病死率高,故应尽量减少造成支架内血栓的影响因素,做到预防为主;掌握支架内血栓的发病机制、影响因素及处理,对临床工作有重要的指导意义.支架内血栓的发病机制复杂,目前尚不完全清楚;其影响因素包括患者临床状况、冠脉病变因素、手术操作因素、支架因素及抗凝、抗血小板药物的使用等多方面.针对患者的发病机制及影响因素等采取积极药物治疗与器械治疗相结合的方式预防及处理支架内血栓至关重要.作者将分别叙述药物洗脱支架内血栓定义、流行病学、发病机制、危险因素、临床表现及支架内血栓预防与处理.
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冠状动脉介入治疗靶血管并发症及其处理
在冠状动脉介入治疗过程中,不可避免的出现相关血管并发症,本文将冠状动脉介入治疗过程中常见的靶血管并发症加以阐述分别从冠脉夹层、急性冠状动脉闭塞、冠状动脉无复流、冠状动脉穿孔、支架内血栓、支架脱载及其他7个方面阐述靶血管并发症原因分类处理及预防,旨在减少手术并发症的发生.
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急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI术前应用替格瑞洛联合比伐芦定的疗效观察
目的 探讨急性 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人行直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术前联合应用替格瑞洛和比伐芦定对术中心肌灌注的影响及安全性.方法 将 120例病人随机分为治疗组和对照组,各 60例,术前均嚼服阿司匹林片 300 mg.治疗组给予替格瑞洛 180 mg,联合比伐芦定静脉泵入至术后 3 h～4 h.对照组给予氯吡格雷 600 mg联合肝素静脉应用,若手术时间超过1 h,追加肝素1 000 U/h.比较两组PCI术中心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流分级、心肌灌注分级(TMPG)、无复流/慢血流情况,安全性(支架内血栓、出血不良反应发生率)及主要不良心脏事件发生率.结果 两组术前 TIMI血流分级比较,差异无统计学意义(P>0.05).治疗组术中梗死相关动脉(IRA)开通后 TIMI 3级血流、TMPG 3级病人比例明显增加,无复流/慢血流发生率较对照组降低(P<0.05).治疗组和对照组总出血发生分别为 8例(26.6% )和 1例(1.7% ),两组比较差异有统计学意义(P<0.05).对照组和治疗组 30 d支架内血栓发生率及主要不良心脏事件生存率比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论 STEMI病人行直接PCI术前联合应用替格瑞洛和比伐芦定,可减少无复流/慢血流发生率,改善心肌灌注,降低出血发生率,未增加支架内血栓发生率.
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TAXUS-LiberteTM-SR支架对非选择性冠心病病人心血管疾病发生率的影响
目的 评价TAXUS-LiberteTM-SR支架对非选择性冠心病病人心血管疾病发生率的影响.方法 选择2012年1月-2014年12月在我院经冠状动脉介入治疗并置入药物洗脱支架符合标准的冠心病病人328例,男245例,女83例;年龄55.32岁±12.35岁.根据置入支架不同分为西罗莫司(又名雷帕霉素,SES支架)组(164例)和TAXUS-LiberteTM-SR紫杉醇洗脱支架(PES支架)组(164例).比较两组病人心血管疾病发生率(包括靶病变血运重建率、靶血管血运重建率、支架内血栓形成率、死亡率、心肌梗死发生率、心绞痛复发率).结果 随访1年后,SES组靶病变血运重建率为4.88%、靶血管血运重建率为6.10%、支架内血栓形成率为1.83%、心肌梗死发生率为2.44%、心绞痛复发率为10.37%,无死亡病例;PES组靶病变血运重建率为7.93%、靶血管血运重建率为9.15%、支架内血栓形成率为2.44%、心肌梗死发生率为1.83%、心绞痛复发率为10.98%,无死亡病例.两组病人心血管疾病发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05).结论 TAXUS-LiberteTM-SR洗脱支架和西罗莫司洗脱支架对非选择性冠心病病人心血管疾病发生率较一致.
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雷帕霉素药物洗脱支架置入后发生血管再狭窄的相关因素及其安全性
目的:评价雷帕霉素药物洗脱支架置入的安全性,分析雷帕霉素药物洗脱支架支架血栓发生率和特征,探讨雷帕霉素药物洗脱支架治疗的患者中造影证实的支架血栓事件风险.方法:以计算机检索方法在检索中国期刊全文数据库中(CNKI:1997/2009)检索关于雷帕霉素药物洗脱支架血栓形成原因分析及安全性的自身前后对照实验,检索词为"雷帕霉素、药物洗脱支架、金属裸支架、支架内血栓".检索后对每项研究的资料结果进行提取、分析.结果:共有12项实验3 839例雷帕霉素药物洗脱支架置入患者符合纳入标准,雷帕霉素药物洗脱支架置入后血管脉狭窄率均较术前降低,随访结果显示国产雷帕霉素洗脱支架与金属裸支架内血栓的发生率均较低,两者无显著性差异,再狭窄率国产雷帕霉素洗脱支架支架明显低于金属裸支架.远期临床随访结果表明,延长联合抗血小板治疗时间很有必要.结论:雷帕霉素洗脱支架置入后的安全性尤其是晚期血栓问题的确值得关注,但发生率很低,临床实践中需要对雷帕霉素洗脱支架安全性以及危险与获益的相关性进行合理的判断.治疗多支血管病变时全部采用雷帕霉素洗脱支架优于金属裸支架,可获得较高的收益与风险比.
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国产可降解涂层西罗莫司洗脱支架临床应用的可行性和价格优势
背景:国产可降解涂层西罗莫司洗脱支架(Tivoli支架)具有价格低廉的优势,其价格仅为进口左他莫司洗脱支架(Endeavor支架)的一半左右.Tivoli支架逐渐被广泛应用于临床,其安全性和有效性将被逐渐认可.目的:探讨国产Tivoli支架临床应用的可行性及对比进口Endeavor支架的价格优势.方法:选择2006年1月至2016年1月天津市职业病防治院(工人医院)心内科收治的共110例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,随机分为2组,分别接受Tivoli支架和Endeavor支架治疗.观察2组患者的手术即刻成功率,术前及术后1周血清C-反应蛋白水平,术后8个月冠状动脉造影结果,术后270 d时的主要不良心脏事件及支架内血栓事件的发生率.结果与结论:①2组支架植入成功率均为100%;Tivoli支架患者植入术前与术后1周患者血清C-反应蛋白水平比较差异无显著性意义(P>0.05);②术后8个月,Tivoli组和Endeavor组造影随访率分别为93%(52/56)和93%(50/54),支架内再狭窄的发生率分别为11%(8/52)和3%(2/50)(P=0.370);③术后270 d时随访率为100%,2组均无死亡、心肌梗死和血栓事件发生,主要不良心脏事件的发生率分别为11%(6/56)和7%(4/54)(P=1.000),均为靶病变血运重建;④结果说明,Tivoli支架在冠状动脉病变临床应用中的短期及中期疗效、生物相容性及安全性与进口左他莫司洗脱支架相似,因此其价格优势更加明显.
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支架内血栓形成原因研究进展
关于支架内血栓形成的原因,已知包括抗血小板反应、病变特点、支架特性、患者因素等诸多方面原因.结合文献,支架内血栓形成原因的新进展有如下几方面.1药物因素1.1 氯吡格雷抵抗 尽管经过标准双联抗血小板治疗,急性冠脉综合征(ACS)患者支架内血栓形成发生率在1.4％[1].氯吡格雷抵抗或低反应性是ACS患者药物涂层支架(DES)植入后6个月内支架内血栓形成和心源性死亡的独立预测因子[2].CREST研究指出氯吡格雷低反应发生率可达67％[3].抗血小板药物的反应性随治疗时间的延长而逐渐降低.对阿司匹林反应低下者对氯吡格雷也常伴随低反应性,其比例约为47％,推测氯吡格雷可能影响花生四烯酸通路.依据血小板功能检测滴定氯吡格雷剂量,可降低急性和亚急性支架内血栓发生率且不增加出血.此外,双联抗血小板基础上加用西洛他唑,可减少血小板聚集率,但未显示减少心脏不良事件(MACE)的发生率[4].
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新一代药物洗脱支架术后DAPT持续时间临床研究进展
无论是非ST段抬高性急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)高危患者,还是急性ST段抬高性心肌梗死患者,尽早接受经皮冠脉介入治疗是降低患者死亡风险、改善长期预后的有效方法之一.与金属裸支架相比,第一代药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)虽显著减少了支架内再狭窄及因此导致的靶血管再次血运重建,但支架内血栓的发生率却明显升高,特别是晚期、极晚期血栓[1-2].
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冠脉介入术支架内血栓的危险因素和预防策略
支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗罕见但极为严重的并发症,常导致患者心肌梗死和死亡.其危险因素包括抗血小板治疗、支架因素、介入操作因素、患者及病变因素等.预防的关键在于积极防治上述危险因素.主要包括延长抗血小板治疗疗程、选择合适的支架类型和操作技术、开发新型支架和抗血小板药物,同时注意冠心病二级预防.
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冠状动脉支架置入术后抗血小板治疗和出血风险的综合考量
冠状动脉支架置人术后强化抗血小板治疗可预防支架内血栓形成,置入药物洗脱支架的患者,至少双联抗血小板治疗12个月,但长期的双联抗血小板治疗给患者带来获益的同时也增加了出血风险,因此应根据支架内血栓形成危险分层和出血风险进行综合考量,采取个体化的治疗策略,并加强对患者药学监护、用药宣教和随访管理,在治疗过程中及时发现不良事件及潜在问题,并权衡利弊后处理,保障患者长期抗血小板治疗的安全有效.
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冠状动脉内药物支架与裸金属支架支架内血栓形成原因对比分析
目的:分析冠状动脉内药物支架(drug-eluting stent,DES)支架内血栓(stent thrombosis)及裸金属支架(bare metal stent,BMS)内血栓形成的原因.方法:回顾分析1502例术后发生支架内血栓的支架植入患者的临床资料,观察其性别、年龄、病变血管、支架长度和服药情况,分析支架内血栓形成原因.结果:植入药物洗脱支架后9例患者发生支架内血栓,年龄为(70.3±8.3)岁.9例发生支架内血栓患者中,有7例经冠状动脉造影证实,急性血栓1例,亚急性血栓2例,晚期血栓2例,极晚期4例.临床表现为急性心肌梗死7例,其中2例为不稳定心绞痛,死亡2例.其中3例停用氯吡格雷,1例因上消化道出血停用阿司匹林.植入裸金属支架后发生支架内血栓11例,患者平均年龄为(78.2±6.6)岁,其中3例经冠状动脉造影证实,发生率为1.51%,其中表现为急性心梗为5例,6例表现为不稳定心绞痛,死亡5例.结论:冠脉支架内血栓大多与抗血小板治疗不充分有关,但由于患者数较少,对支架植入术后支架内血栓问题还应进行更深入的研究.
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支架术后患者非心脏手术的围术期抗血小板治疗
目前越来越多的患者接受冠状动脉造影及冠脉支架植入术,冠状动脉支架术后双重抗血小板治疗成为冠心病支架术后防止血栓形成及再发心肌梗死的重要手段,但支架植入术后非心脏手术及侵入性操作会增加血栓形成的风险,医生不得不面临术前停用双重抗血小板治疗避免出血及围术期血栓形成的两难境地.基于此,既往回顾性的研究表明停用抗血小板治疗产生的冠脉血栓形成风险高于术中出血.因此建议终身服用阿司匹林,氯吡格雷应持续使用直至支架完全内皮化.在非心脏手术中可继续服用阿司匹林,可停用氯吡格雷以过渡治疗取代,减少血栓及出血风险.
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晚期支架贴壁不良研究进展
与裸金属支架相比,药物洗脱支架植入后更易发生支架贴壁不良.血管内超声研究证实,引起晚期支架贴壁不良的主要机制是正性重构.发生支架内血栓的部位有的存在支架贴壁不良现象,由此推测,晚期支架贴壁不良可能会引起支架内血栓形成.支架贴壁不良与临床不良事件的关系尚需进一步研究.
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药物支架置入后血管内皮功能障碍
药物支架内再狭窄及晚发支架内血栓的发生机制,与血管内皮功能障碍密切相关.药物支架在抑制血管平滑肌细胞增殖的同时也抑制内皮细胞增殖.内皮细胞的修复延迟可以促发内膜增厚和再狭窄,同时激活血小板的聚集功能,促发亚急性、迟发性支架内血栓的形成.通过有创、无创的方法评价内皮细胞功能障碍,早期干预,使内皮细胞早期修复,从而预防支架内再狭窄及支架内血栓的形成,推动药物支架的广泛使用.
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影响药物洗脱支架置入术后新生内膜生成的因素
药物洗脱支架（DES ）较金属裸支架显著减少了支架内再狭窄的发生。然而影响置入支架术后新生内膜的各种生物因素和器械因素在DES时代依然影响术后临床有效性和安全性。新型DES通过革新支架材料及构造、涂层材料等以减少血管损伤，但复杂冠状动脉病变、复杂疾病状态仍是DES置入术后临床预后的挑战。
