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直肠腹膜外间隙放射解剖学研究现状
直肠腹膜外间隙是指直肠腹膜反折以下由盆内筋膜、韧带分隔的、富含疏松结缔组织和脂肪组织的潜在间隙,此间隙有利于盆内中空脏器的扩张及缓冲外力的损伤,也是积液、血肿储藏和扩散的空间,它对肿瘤的分期、脓液引流和盆腔脏器手术方式的选择具有重要意义.但由于直肠腹膜外区域的腹膜在胚胎时期发生了许多反折,其筋膜和筋膜间隙远比腹部腹膜外区域的解剖结构复杂,虽有许多学者通过断面标本,灌注标本及CT、MRI、超声等方法对它进行研究,但对直肠周围筋膜和韧带的胚胎发育及其附着仍存在很大争议,从而导致直肠腹膜外间隙的解剖命名很不统一,同一间隙有不同的命名,同一命名又各有所指,造成影像诊断的和手术方式的分歧.随着CT、MRI和超声的发展,活体的直肠周围筋膜与筋膜间隙得以直接显示,为直肠腹膜外间隙的研究提供了新的研究方法,同时也产生了一些不同于传统的观点.
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囊性肝包虫病破入腹膜外间隙二例
我院近年收住囊性肝包虫病破入腹膜外间隙二例,现报道如下.
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纱布在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中的应用(附30例报告)
腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal approach,TEP)具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、并发症少、恢复快的优点,已逐渐被广大的外科医生和患者所接受.但是由于TEP手术空间比较狭小,游离腹膜外间隙时一旦出血将影响对复杂解剖结构的辨认,因此掌握该技术的学习曲线较长.
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免气腹腹腔镜下前列腺癌根治术一例报告
临床资料患者男性,62岁,因“体检发现前列腺特异性抗原(PSA)升高,门诊行前列腺穿刺活检证实为前列腺癌”入院.患者PSA为12 ng/ml,TNM分期为T1N0M0,Gleason评分5分,CT检查显示:右侧膈疝,疝内容物为胃腔.手术采用全麻、仰卧位,臀部垫高,两腿分开30.,头低脚高位.免气腹腹腔镜通道的建立分三步:(1)在脐下建立腹腔镜孔,做一个3 cm的腹壁横切口,依次切开各层组织到腹膜外间隙,手指推开腹膜外间隙,腹膜外游离周围组织,形成一定的空间;将腹腔镜塑料套管套在专用的圆头穿刺棒上,一起经切口旋入腹膜外,然后取出圆头穿刺棒将塑料套管留在切口内固定,作为腹腔镜置入通道;(2)腹壁悬吊,用3根7号丝线分别于耻骨联合上约4 cm水平线与腹正中线和两侧腹直肌外侧缘交叉点,穿出腹壁皮肤,悬吊起腹壁(图1);(3)建立下腹部两侧的操作孔,腹腔镜引导下,分别于脐与双侧髂前上棘连线中内、中外1/3处置入另外4个套管.
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腹腔镜肾上腺手术应用解剖与手术入路(一)
一、肾上腺筋膜解剖与毗邻关系1.腹膜后肾周筋膜结构腹膜后间隙(retroperitoneal space)是指后腹膜壁层与腹后壁腹横筋膜之间的一个三维间隙,范围上至膈肌,下至盆部腹膜外间隙(pelvic extraperitoneal space),两侧续腹膜外脂肪.
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腰椎结核寒性脓肿致腹股沟区疝一例
患者女，65岁，因发现左侧腹股沟区包块24年，包块增大伴不可回纳20年，于2013年9月8日以“腹股沟肿物”收入院。患者52年前无明显诱因于左侧大腿根部发现一黄豆大小肿块，无不适，肿块间断破溃流脓3年，于当地医院就诊行腰椎X线检查，诊断为腰椎结核伴寒性脓肿形成，予链霉素、异烟肼等抗感染治疗，脓肿逐渐愈合。24年前，患者发现左腿根部约1 cm ×1 cm大小可复性包块，表面皮肤正常，无红肿及破溃，未予以重视。随后近20年包块逐渐增大并不可回纳。患者否认结核病接触史，否认腹部外伤史。入院查体：患者髋关节右凸畸形，左侧腹股沟区可见10 cm ×4 cm大小肿物，边界清、质软，平卧后肿物不能回纳，无压痛。辅助检查：髋关节CT提示左侧髋关节骨性融合，左侧腹股沟脂肪疝出，双侧骶髂关节退变。盆腔MRI检查示左侧下腹壁有缺损，左下腹前腹壁、左腹股沟区见不规则脂肪组织突出于腹腔之外皮下软组织内（图1～2），考虑左前下腹壁疝。入院诊断：①左侧腹股沟区腹壁疝；②腰椎结核（陈旧性）。经术前准备后于全身麻醉下行左侧腹股沟区腹壁疝无张力修补术，取左下腹经腹直肌切口，进入腹腔，术中探查腹股沟韧带中部前部分区域及韧带后方髂血管外侧局部腹壁缺损，直径5 cm，疝囊潜行于大腿肌间至近股骨，疝内容物为大网膜，因大网膜与疝囊粘连严重，无法回纳，遂于大腿外侧包块下做一弧形切口，游离切除粘连网膜。疝环缺损处置入修剪的疝修补网塞，将其与周围筋膜组织固定。用薇荞线连续缝合关闭疝环处腹膜，游离腹股沟区及盆壁处腹膜前间隙，在疝环处腹膜外间隙置入疝补平片（12 cm ×16 cm），覆盖缺损区域，与腹横筋膜组织固定。在大腿疝囊间隙置入引流管1根，关腹，缝合腹壁切口。术后切口愈合良好，随访5个月，无复发。
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主动腹膜切开在完全腹膜外疝修补术中的应用
早在1959年,Frunchand 提出"耻骨肌孔是腹股沟修补术的佳位置"[1].1975年,Stoppa创立了内脏囊修补术[2].1993年美国Mc kerman在Stoppa的构想下使用腹腔镜在小切口下完成了完全腹膜外疝修补术(TEP)[3],由于TEP手术设计合理、疝复发率低及创伤小等优点,在国际上已作为腹股沟疝修补术标准术式之一[4-5].本世纪初以来,TEP手术在我国成为热点,但手术的掌握并不像想象中的那么容易[6],特别是对于一些复杂的腹股沟疝病例的处理,如复发疝、巨大难复疝、股疝等行TEP手术则更加困难,因此其推广遇到阻力[7].究其原因,耻骨肌孔复杂和隐匿的解剖结构使人们不便学习和理解[8-9],难以在腹膜外间隙建立正确的手术空间,使手术难度加大.为此我们曾专题论述了按手术解剖顺序将手术空间细分为四个空间的观点[10],使繁多的解剖名词集中于形象的结构中,更加容易理解和学习,具体内容这里就不再复述.近年来我们注意到影响TEP手术空间建立的另外一个重要原因,即腹膜的破损.由于腹膜外间隙是在腹膜和腹横筋膜之间分离,所以有时分破腹膜也在所难免.在腹膜破损时腹膜外空间的CO2气流通过破口进入腹腔,此时的腹膜破口就像一个"活瓣",使CO2气流越来越多地流入腹腔,腹腔压力越来越高,继而压迫腹膜外空间,使腹膜外空间变得狭小,影响手术视野,严重阻碍手术操作,甚至导致手术失败[11].回顾性分析2002年3月至2012年3月完成的1 365例(1 547侧)腹股沟疝TEP手术录像,总结报道如下.
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膀胱腹膜外间隙放射解剖学研究现状
膀胱腹膜外间隙是临床医生比较重视的间隙,它是在腹前壁做切口,不经腹膜腔到达膀胱、前列腺的手术途径,也是血肿、积液的好发部位.明确此间隙的解剖结构及其通连关系,对膀胱及其周围病变的诊断、脓液引流和盆腔脏器手术方式的选择具有重要意义.但长期以来,由于对膀胱周围筋膜和韧带的胚胎发育及其附着有不同的观点,导致了膀胱腹膜外间隙的解剖划分及其通连关系存在较大争议,在影像诊断、手术方式存在一定的分歧.就膀胱腹膜外间隙放射解剖研究现状做一详细综述.
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困难阴道助产致腹膜外血肿1例
患者,女,24岁.主因孕足月1胎,产后13 d,发热、腹痛10d就诊.13 d前曾在外院侧切吸引三次娩一4.9 kg女婴.查体:体温38.5℃,下腹部可触及一质硬包块,不活动,压痛(+).经腹超声所见(图1):子宫前位,稍大于正常,宫腔内未见异常回声,双侧卵巢显示清.于耻骨上偏左可探及一93mm×64mm大小囊性包块,边界不规则,向内伸入膀胱与子宫之间,内见絮状强回声,未见明显血流信号.经阴道超声所见(图2):阴道左前壁至阴道口10 mm处可探及一97mm×69mm大小低回声包块,内见絮状回声及强回声光团,边界不规则.超声诊断:阴道壁及左盆壁囊性肿物,血肿可能性大.经腹部切开可见:血肿自膀胱左侧腹膜外间隙,向下延伸至阴道左侧壁,直达侧切口处,取出陈旧性凝血块约500ml,加压缝扎后痊愈.
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经腹腔镜与开放式腹膜外间隙无张力疝修补术治疗成人腹股沟斜疝的疗效分析
目的:比较腹腔镜完全腹膜外间隙腹股沟疝修补术(TEP)和开放式腹膜前间隙无张力疝修补术(OP)治疗成人腹股沟斜疝的临床疗效.方法:临床对照研究南京医科大学附属南京医院普外科2010年9月～2012年11月收治的231例原发性单侧腹股沟斜疝成年男性患者的临床资料,对相关指标进行比较分析.结果:与OP组相比,TEP术式手术时间长(P＜ 0.01),住院费用高(P＜0.05),但术后疼痛轻、使用镇痛药物比率低、恢复快、住院时间短和术后并发症少(P＜0.05),随访期间,两组在术后复发率上差异无统计学意义(P＞0.05).结论:TEP和OP均是安全有效的修补方式,两者均有较低的术后复发率,在住院时间、术后疼痛评分、镇痛药使用以及术后并发症发生率上TEP组明显占有优势.OP采用大家熟悉的入路,容易掌握;TEP学习曲线长,对术者技术要求高,术时长,并有麻醉依赖以及术中并发症发生的可能,这些都有待进一步的优化.
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胃周围间隙的三维断层解剖及在影像学的应用
目的 探讨胃裸区和胃周围间隙的划分、形态学特征及其在影像学的应用意义.方法 将 65具成人尸体解剖观测胃裸区后膈下腹膜外间隙;46具成人尸体腹部连续断层标本,观测胃裸区后膈下腹膜外间隙出现平面、范围.选2例上腹部标本在胰尾处向肾旁前间隙内灌注红色乳胶,观察乳胶胰在周围的扩散和积聚情况. 结果 尸体解剖观测发现胃裸区位于食管腹段后方、邻近胃小弯侧胃的后壁无腹膜覆盖的区域,其出现率为100%.胃膈内侧韧带、胃膈外侧韧带和胃胰韧带勾画出胃裸区的范围,胃裸区与左膈之间的间隙为左侧膈下腹膜外间隙.胃周围间隙可划分为肝胃隐窝、网膜囊上隐窝、左侧膈下腹膜外间隙、网膜囊下隐窝、脾胃隐窝.左侧膈下腹膜外间隙与左肾旁前间隙相交通. 结论 (1)胃膈内侧韧带、胃膈外侧韧带和胃胰韧带勾画出胃裸区的范围,它们是划分胃周围间隙依据.(2)胃周围间隙可划分肝胃隐窝、网膜囊上隐窝、左侧膈下腹膜外间隙、网膜囊下隐窝、脾胃隐窝.(3)左侧膈下腹膜外间隙与左肾旁前间隙相通.
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改进的腹膜外间隙入路在腹股沟疝无张力修补的应用
目的 探讨普里灵疝装置在腹股沟斜疝无张力修补术中经腹横筋膜进入腹膜前间隙放置疝补片的技术.方法 选取我院2006年6月～2008年5月腹股沟斜疝普里灵疝装置无张力修补术共203例次进行回顾性分析.结果 对照组86例中,不能顺利进入腹膜前间隙7例,其中分破腹膜2次,5次补片位于腹壁下动脉之上,即未能进入腹膜前间隙;观察组112例,无分破腹膜,未出现不能进入腹膜前间隙病例.术后血肿或血清肿对照组8例,观察组4例.结论 腹股沟斜疝无张力修补术中在内环口与腹壁下动脉之间进人腹膜前间隙具有损伤少,并发症少,效果好的特点.
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Miles'手术中腹膜外间隙放置补片对预防造瘘口旁疝的疗效分析
目的 探讨腹膜外间隙放置补片对减少造瘘口旁疝的作用.方法 选取我院2003年1月至2006年9月腹会阴直肠癌根治术病例85例,年龄25,～60岁,分成两组,观察组行乙状结肠单口造瘘时在腹膜前间隙放置补片,共42例,其中女性19例,男性23例,对照组为单纯乙状结肠单口造瘘组,共43例,其中女性22例,男性21例.结果 观察组无出现造瘘口旁疝病例,对照组中13例发生造瘘口旁疝,两组差异有统计学意义,两组在造瘘口相关的其他并发症上差别无统计学意义.结论 在严格的无菌操作下,Miles'术中腹膜外间隙放置补片预防造瘘口旁疝是可行的.
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胃裸区的应用解剖学研究
目的:通常认为食管腹段和胃均多为腹膜内位器官,但标本观察则发现在食管腹段和胃后壁有一无腹膜覆盖区域--胃裸区.本研究目的是查明胃裸区的形态学特点和阐明临床应用意义.材料和方法:①成尸55 具在体解剖观测胃裸区的形状、范围、毗邻及位于裸区后的结构.②46具成尸腹部连续三维断层标本(横断层21具,矢状断层15具,冠状断层10具)观测胃裸区出现平面、范围及胃裸区后腹膜外间隙内的结构.③在胰尾处,经肾旁前间隙乳胶灌注后,观察胃裸区与腹膜后间隙的通连关系.④临床病例观察,选急性胰腺炎病人腹部螺旋CT扫描观察胃裸区受累的表现. 结果:①胃裸区是胃小弯侧胃后壁的无腹膜覆盖区域,形状不规则,多数近似于梯形,面积 9.47±7.08厘米2.②胃裸区位于食管裂孔平面至肝门平面之间,出现率为10 0%.③胃裸区横断层位于内、外侧胃膈韧带之间;矢状断层位于贲门至胰的上缘之间;冠状断层位于贲门至胰或左肾上腺上缘之间.④胃裸区后腹膜外间隙与左肾周间隙和胰周间隙相交通,其中可见血管、淋巴结、左肾上腺、左肾上极和胰的上缘等结构.结论:①胃裸区的存在表明胃与胰、升降结肠位于腹膜后间隙内.②在急性胰腺炎病例中胃裸区可能被累及 ,具有一定的影像诊断学价值.
