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冠状动脉旁路移植术后再发心绞痛原因分析和治疗策略
目的：分析冠状动脉旁路移植术（CABG）后再发心绞痛的原因，探讨不同治疗方法的疗效。
方法：2001-2011年，我院共收治940例CABG患者，其中术后56例心绞痛复发，再次行冠脉造影（CAG），分析心绞痛复发原因，探讨介入、再搭桥和药物治疗三种方法的疗效。56例患者男性36例，女性20例，平均年龄（61±7.2）岁。再发心绞痛时间距CABG术后2个月~10年不等。再次CAG检查，发现45例患者桥血管发生狭窄或闭塞，11例患者桥血管通畅。共移植血管140支，平均2.5支/人，其中左乳内动脉桥(LIMA)51支，大隐静脉桥77支，桡动脉桥12支。140支移植血管中，完全闭塞30支，吻合口及管腔狭窄67支，血管痉挛1支，窃血2支及竞争血流2支。 -
前降支、大隐静脉桥血管病变的介入治疗一例
1 临床资料患者男性,49岁,既往8年前在本院曾行冠状动脉造影示双支病变,累及右冠状动脉及回旋支,而行冠状动脉旁路移植术,仅有从升主动脉搭至右冠状动脉远端,再至钝缘支的大隐静脉桥.术后患者恢复好.近3个月来,患者胸痛发作频繁,以恶化劳累型心绞痛收住院.入院后行冠状动脉、左心室、桥血管造影示:前降支中段弥漫不规则95%狭窄;回旋支中段100%闭塞;右冠状动脉起始至中段弥漫不规则狭窄,重99%;大隐静脉桥体部弥漫不规则狭窄90%.
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经左侧桡动脉行冠状动脉旁路移植术桥血管造影
随着近10余年来冠状动脉旁路移植术的普遍展开,冠状动脉移植术后再发心绞痛,需冠状动脉造影检查的患者越来越多.由于经右侧桡动脉入路途径无法完成左侧乳内动脉(1eft internal mammary artery, LIMA)的造影工作,所以常规经右侧股动脉路径,行包括LIMA桥在内的冠状动脉和桥血管造影.根据大血管走行和解剖特点,阜外医院结合临床实践,越来越多地采用左侧桡动脉路径行冠状动脉和桥血管(包括LIMA桥和大隐静脉桥)造影术.
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经皮冠状动脉介入治疗中无再流的诊断、治疗和预防
无再流(no-reflow)是指闭塞的冠状动脉再通后,无心肌组织灌注的现象.冠状动脉造影表现为血流明显减慢(血流≤TIMI 2级),而无冠状动脉残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在.无再流既可出现在心肌灌注的动物模型上,又可发生在临床上急性心肌梗死(AMI)再灌注治疗(包括溶栓和介入)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中,是并非少见的紧急并发症.Piana等和Abbo等的报道显示AMI PCI、斑块旋磨和旋切术及大隐静脉桥PCI的无再流发生率高,分别达11.5%、7.7%和4.5%及4%,常规PCI的发生率仅1%～2%.
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无钳缝合法在不停跳冠脉搭桥患者近端吻合中的应用
不停跳冠脉搭桥术(OPCAB)期间当使用大隐静脉与升主动脉进行吻合时,需钳夹部分升主动脉侧壁,由此可能引起钳夹部位升主动脉动脉硬化瘢块脱落,增加脑栓塞的发生率[1],同时还可能引起大隐静脉桥阻塞、降低其通畅率[2].本研究在9例患有严重主动脉钙化的冠心病患者行OPCAB手术中应用"无钳缝合法",取得了良好效果,现报道如下.
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应用游离右乳内动脉行冠状动脉旁路移植术
目前,大组冠状动脉旁路移植(CABG)手术后临床随访资料表明,用左乳内动脉(LIMA)与冠状动脉左前降支(LAD)搭桥,在桥的远期通畅率、减少心脏缺血事件及提高病人生存率等方面均明显优于大隐静脉桥(SVG)[1,2],且罕有粥样硬化改变[3].据此,1997年6月至2000年6月,我们对35例冠心病病人同时使用 LIMA和游离右乳内动脉 (FRIMA)进行CABG术,效果良好.现总结如下.
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桡动脉序贯桥及双侧桡动脉在冠状动脉搭桥术中的应用
1995年10月至1999年11月，我们应用桡动脉(RA)桥为142例病人施行了冠状动脉搭桥术。早期仅限于应用单根RA桥；从1999年6月，开始应用桡动脉序贯桥（sequential-RA，SRA）及双侧桡动脉（bilateral-RA，BRA），以增加动脉化的程度。至1999年11月已为18例病人术中应用SRA 14例次，BRA 8例次，现报道如下。 临床资料本组18例病人均为男性；年龄32～69岁，平均(58±10）岁。心绞痛CCS分级：II级5例、III级10例、IV级3例。冠状动脉造影显示均为三支病变，其中伴左主干病变4例。术前左室射血分数0.63±0.06。18例病人中伴发糖尿病（2型）5例、伴发高血压病14例。 手术方法病人均在全麻微温（32～34℃）体外循环下手术，4∶1 温血停跳液保护心肌。全组病人均取左侧乳内动脉（LIMA）、左侧RA或双侧RA，必要时加取一段大隐静脉（SVG）。每例病人术前均常规做Allen试验〔1〕。取RA时附带两侧卫星静脉以防止RA痉挛。所取长度为掌横纹上两横指至距肘窝下两横指处，RA游离后先断远端，腔内注射1%罂粟碱肝素溶液，钛夹闭合远端作为标记，再断近端。吻合时，先做RA远端与目标冠状动脉吻合，近端在开放升主动脉后夹侧壁钳吻合于主动脉根部。心脏复跳后即开始静脉应用合心爽每小时0.5～1?μg/kg至术后转出ICU，改为口服120～240?mg/d或络活喜5～10?mg/d，维持到术后半年。 结果 18例病人共搭桥78根，平均每例(4.33±0.91)根，其中左乳内动脉（LIMA）桥17根、RA桥45根（远端吻合口数）、大隐静脉桥（SVG）16根。RA桥包括18例序贯桥共37个吻合口，及8例单根RA桥，全动脉化6例。体外循环(110±33)?min，主动脉阻断(63±17)?min。本组 7例未输血(38.9%)。全组无手术死亡，无1例出现围手术期心肌梗死。术后出现右肺下叶不张和切口感染各1例，余者恢复顺利。全组术后均无心绞痛发作及心电图缺血发生，无脑缺血或出血并发症。无论应用单支或双支桡动脉病人，术后早期均未发生手缺血征象，十指活动正常，肌力正常。随访6～12个月，全组病人无心绞痛及其他心脏事件发生，双手功能正常；仅2例病人拇指背侧麻木，但不影响正常功能。
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大隐静脉桥血管保护的研究现状及进展
冠心病系冠状动脉粥样硬化性心脏病,严重影响着人们的身体健康,而冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠心病有效的外科手段之一.目前,国内及国际CABG术采用的移植血管材料有很多,概括归纳起来主要包括:乳内动脉(IMA)、大隐静脉(SV)、桡动脉(RA)、胃网膜右动脉(RGEA)及腹壁下动脉(IEA)等.
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Enclose在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用
非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)可有效避免了体外循环并发症和术中心肌缺血的发生[1-3],目前正受到越来越多的冠心病患者和医生的欢迎.但当使用大隐静脉与升主动脉进行吻合时,需钳夹部分升主动脉,由此可能引起钳夹部位动脉硬化斑块脱落,增加全身栓塞尤其脑栓塞的发生率,同时还可能引起大隐静脉桥阻塞导致围术期心肌梗死[4].Enclose作为一种缝合辅助设备,可明显减少升主动脉壁损伤范围.我科对Enclose的使用效果进行了全面观察,现报道如下.
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主动脉隔离装置在非体外循环下冠状动脉旁路移植术中应用的护理配合
非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)是目前治疗冠心病的主要外科手段.它避免了常规心脏手术带来的体外循环损伤和心脏缺血再灌注损伤,降低了手术死亡率,尤其适合老年病人、低射血分数病人、合并重要脏器功能损伤的病人和其他重症冠心病病人.虽然其技术成熟且疗效显著,但其术后高达14%的神经系统并发症发生率仍然影响着远期预后.其原因与升主动脉硬化斑块松动或脱落相关[1].OPCAB传统术式的近端吻合口采用大隐静脉或桡动脉与升主动脉进行吻合,缝合时需用侧壁钳钳夹部分升主动脉,因此可能引起钳夹部位动脉硬化斑块脱落,增加全身栓塞尤其脑栓塞的发生率,同时还可能引起大隐静脉桥阻塞导致围术期心肌梗死[2].
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CABG术后大隐静脉桥血管的PCI术相关问题
大隐静脉桥(SVG)病变是冠状动脉旁路移植(CABG)术后患者心绞痛复发的主要原因,经皮介入治疗(PCI)是治疗SVG的常用方法.SVG病变往往为较大、松软、易碎的斑块,内含大量坏死组织、胆固醇结晶、泡沫细胞以及血细胞成分,因此PCI面临的包括术中远段血管栓塞等并发症高、术后再狭窄率高以及临床MACE发生率高等问题.早期的SVG介入治疗经验主要参考了自体冠脉的PCI,如球囊预扩张后植入支架、高压释放支架、使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等,但是近年的循证医学研究主张对于SVG行PCI应采用直接支架术及小直径支架低压释放,术中采用远端保护装置等.
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大隐静脉桥狭窄内支架植入术一例
患者男性,52岁,因反复心前区疼痛8年,加重半个月于2000年9月入院.患者高血压病史8年,吸烟史600年支.1996年9月患急性下壁心肌梗死,病情稳定后冠脉造影示:LAD及RCA近中段多处狭窄,LCX近段轻度狭窄,遂行冠状动脉搭桥术:RCA大隐静脉桥,LAD左内乳动脉桥.
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经皮冠状动脉介入治疗中无复流发生机制及评价方法
无复流(no reflow,NF)指冠状动脉造影显示血管狭窄或闭塞病变已解除,且没有其他机械性阻塞的证据,但再通血管血流缓慢,冠脉循环所支配的心肌灌注不足的一种现象.临床上经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)中NF并非少见,尤其不稳定性心绞痛或退化大隐静脉桥PCI治疗中,NF发生率可达10%～15%[1],甚至既往无急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的病人行选择性PCI,也有2%～3%发生率.NF与左室收缩力下降、致死性室性心律失常、难治性充血性心力衰竭、不良左室重构及心脏破裂相关.随着PCI在临床大量开展,准确、及时判断NF,给予积极处理,对提高PCI疗效、改善临床症状及预后十分重要.本文就PCI中NF现象及其评价做一综述.
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100例冠状动脉搭桥术中大隐静脉桥的处理
我院1999～2005年共完成冠状动脉搭桥手术100例,除38例前降支应用左乳内动脉外,其余均用大隐静脉桥.3例因围手术期心肌梗死死亡,其余患者均治愈出院.经过随访,目前无复发者.术中正确处理静脉桥对手术的疗效起着至关重要的作用,现将术中大隐静脉桥的处理及注意事项总结如下:
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金雀异黄酮对成人大隐静脉平滑肌细胞增殖的抑制作用及机制
冠状动脉搭桥术(CABG)术后大隐静脉桥5年通常率约为78%,10年通畅率约为51%,再狭窄是冠心病术后急待解决的问题[1].主要与移植血管内皮细胞以及平滑肌细胞增殖和迁移有关.酪氨酸激酶抑制剂金雀异黄酮(genistein)具有良好的心血管保护作用[2].本研究旨在观察金雀异黄酮对平滑肌细胞的酪氨酸激酶受体(PDGFR)的表达、ras的表达的影响.
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微创伤和动脉化冠状动脉搭桥术
冠状动脉搭桥术(CABG)是冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)的主要治疗方法之一,其常规方式是胸骨正中完全劈开切口,低温、体外循环、心脏停跳,以大隐静脉作为血管桥,虽术野显露好,静止无血,吻合方便,但与体外循环有关的并发症比较多,医疗费用高[1-5].CHD的发病呈年轻化趋势,人类的平均寿命在逐渐延长,而大隐静脉桥的10年通畅率仅50%左右[6],二次手术不仅增加患者的痛苦和经济负担,而且风险大.
