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超大剂量多巴胺救治老年多器官功能衰竭并难治性休克1例
患者,男性,69岁.因"阵发性喘憋4年,加重伴双下肢水肿4 d",于2004年6月18日入院.既往慢性喘息型支气管炎病史30年,痛风病史20年,无高血压及糖尿病病史.入院时查体:神清,半卧位,血压:120/70 mmHg,颈静脉充盈,双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音.心率:120次/min,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区无病理性杂音.腹软,肝肋下4 cm,脾未触及,肝颈返流征阳性,移动性浊音阴性,双下肢中度指凹性水肿.心电图示:窦性心动过速,完全左束支传导阻滞;胸片示:双肺纹理增粗,双侧胸腔积液,心脏向两侧扩大;血生化检查:丙氨酸转移酶180 U/L;血肌酐147.2μmol/L.
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急性心肌梗死合并交感电风暴1例救治体会
赵xx，男，71岁，因入院前1 h晕倒在地摔伤鼻部入我院五官科，行副鼻窦CT示：两侧筛窦及上颌窦见积液密度影。胸正位片示：两肺纹理增强。心电图示：完全左束支传导阻滞。经我内会诊后转入我科，病人刚刚到我科时突然再次晕厥，随即意识不清，查体：双侧瞳孔对光反射消失，血压测不到，颈动脉搏动消失，心电图示心室颤动，立即予以持续胸外心脏按压，360 J电除颤，建立静脉通路，5%葡萄糖250 mL，多巴胺120 mg静点，肾上腺素、利多卡因分次静脉注射，同时吸氧，心电监护，于2 min后恢复窦性心律，心电图示ST V1-V5弓背向上抬高0.1～0.3 mV，心率：120次/min，血压：140/80 mmHg，呼吸：36次/min，另建静脉通路5%葡萄糖250 mL，胺碘酮0.3 g持续静点，20 min后病人再次出现室颤，立即予以持续胸外心脏按压，360 J电除颤3次，同时肾上腺素、利多卡因分次静脉注射，吸痰，导尿，约3 min后恢复窦性心律，但病人仍意识不清，双侧瞳孔对光反射迟钝，30 min后病人烦躁，肌注安定10 mg后无效，再次静注10 mg安定，同时予以冰帽行亚低温治疗。当时提检2次心肌酶，肌钙蛋白未见明显异常，4 h后心肌酶，肌钙蛋白均3倍以上增高。追问病史，患者家属代述间断心悸、胸闷1年，近日在家晕厥2次，吸烟史20年，每日吸10支以上，入院时血压：150/80 mmHg，心电图示：完全左束支传导阻滞，结合该病人发病特点，可明确心源性晕厥诊断，恢复窦性心律后心电图示ST V1-V5弓背向上抬高0.1～0.3 mV，可明确急性广泛前壁心肌梗死诊断，病人有＞10 min的心肺复苏史且鼻腔出血，为挽救生命，上述情况视为溶栓的相对禁忌症，经权衡利弊为使闭塞的冠脉血管再通，经病人家属同意，签署协议书后予以0.9%氯化钠，尿激酶150万U静滴，病人心肺复苏后仍意识不清，烦躁，为减轻烦躁带来的额外心肌耗氧量增加，给予杜冷丁、异丙嗪、肌注以镇静，同时给予以持续亚低温治疗以脑复苏，静滴胺碘酮以防再次恶性心律失常的发生，同时抗凝、扩冠等常规治疗。次日查房：病人嗜睡，意识模糊，颈软无抵抗，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，心音减弱，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，双肺底可闻及少许湿罗音，病情有所好转，心电图示完全左束支传导阻滞，ST V1-V5弓背向上抬高0.1～0.3mV，较前无明显回落，再次复查心肌酶：CK：537 u/L （正常参考值21～227 u/L），CK-MB：30 u/L（正常参考值3～27 u/L），较前好转，动态心电图：5 h （病人原因只带了5 h）总心搏：27059次，平均心率：87次/min，慢心率：75次/min，快心率：109次/min，室性早搏118次，有3阵成对室早，室上性早搏63个，完全左束支传导阻滞，前壁心肌梗死，可见室性心动过速，心室扑动，心室颤动。心脏彩超：各房室大小均在正常范围，室壁节段性运动异常未见室壁瘤形成，未见乳头肌功能失调或断裂，EF斜率：56%，E/A＜1。综合治疗1周病人病情相对稳定，为行介入治疗佳时机，建议至上级医院进一步行介入治疗。
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巯甲丙脯酸致咳嗽2例
1 病例报告例1:患者,男性,60岁,因反复发作性头晕、胸闷10余年,于98年5月29日入院.查体:T36.8℃,P 64次/分,R17次/分,BP23/14.5 kPa.神清、颈软、咽无充血、双肺呼吸音清晰、未闻及干湿口罗音,心率64次/分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肝脾肋下未触及.心电图示:完全左束支传导阻滞.入院诊断:①高血压病(Ⅲ期);②冠心病,左束支传导阻滞;③脑供血不足.入院后给予抗凝、扩冠、扩张脑血管治疗,给予疏甲丙脯酸口服,静点血栓通,3天后出现干咳,给予抗炎、止咳治疗效果不佳,考虑疏甲丙脯酸所致,停该药后咳嗽消失.又复口服此药,干咳再次出现.
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第28例——心脏猝死的院前急救方法（Internet网上病例讨论）
沈洪医生：解放军总医院急诊科教授（shenhong@em120.com） 心脏猝死是院前发生死亡的主要原因。国外有调查，各种设施完备的大城市中心脏猝死抢救存活率不足5%，条件有限的小城市反而可取得急救医疗服务系统(EMS)救治成功率达15%～35%的良好业绩。由于院前心脏猝死的80%以上的患者死于突发心室颤动(VF)，因而，从VF发生到能够终止VF电除颤治疗的时间长短，可谓为关键的要素。采用什么方法来不断提高院前心脏猝死的抢救存活率，应该是院前心脏猝死急救努力的方向。冯丽洁医生：急救快车网站编辑、主治医师（fenglj@em120.com） 提供2例常州急救中心应用自动体外除颤抢救院前心脏猝死病例： 例1．患者男，60岁，工人。既往有高血压史7年，常服降压药。晚22：30许发病，患者洗浴后坐在靠背椅上纳凉，家人突闻其发出异样鼾声，呼之不应，即求救120急救中心。随后2～3分钟家人见其小便失禁，鼾声渐止，面色紫绀。约10分钟急救人员赶到。检查：意识不清，双瞳孔散大，光反射消失，无呼吸，无颈动脉搏动，无心跳，血压0。心电图(ECG)示VF。抢救经过：经口气管插管，用简易气囊呼吸器行呼吸支持，频率20次/min。紧接着用心脏泵行胸外按压，频率80～100次/min。建立静脉通道，注射肾上腺素1 mg，连接自动体外除颤仪（AED LIFEPAK 500），监护分析示心律失常。分别行电除颤3次，后心跳恢复，心率94次/min，血压17/11 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，恢复自主呼吸，频率18次/min。转送医院急诊科后检查，心率105次/min，窦性节律，完全左束支传导阻滞，血压18/10 kPa，自主呼吸20次/min，意识仍不清。继续行脑复苏及保护治疗。临床诊断：VF，心跳呼吸骤停。
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完全性左束支阻滞100例心电图分析
本文分析100例完全左束支阻滞(LBBB)的心电图资料,结果表明,完全左束支阻滞的类型有助于对病变范围大小的判断;LBBB合并电轴左偏往往揭示广泛左前分支阻滞(LDA);LBBB合并下壁、前壁心肌梗塞心电图的表现形式易被掩盖,应特别注意.
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重症心肌炎临终前动态心电图1例分析
病人,女,31岁.因胸闷、心悸、气促3 d,晕厥4次入院.体检:病人神志清楚,精神软弱,呼吸略促(22次/min),口唇无发绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音.心律不齐,心率50次/min,血压82/52 mmHg,心音低钝,心浊音界正常范围,P2＞A2,未闻及明显病理性杂音.腹平软,肝脾未及,双下肢无浮肿.入院时心电图诊断:①窦性心律;②Ⅲ度房室传导阻滞伴交界性逸搏心律,房率94次/min,室率50次/min;③不完全左束支传导阻滞;④ST-T改变.实验室检查:血钾3.6 mmol/L,血钠142 mmol/L,血氯96 mmol/L,血钙2.0 mmol/L.心肌酶谱:谷丙转氨酶134 U/L,谷草转氨酶32 U/L,乳酸脱氢酶314 U/L,羟丁酸脱氢酶271 U/L,肌酸激酶及CK-同功酶正常范围.临床诊断:重症病毒性心肌炎;Ⅲ度房室传导阻滞;阿斯综合征.入院后第2 d给予动态心电图监测.第3 d凌晨4∶18病人吃东西时突然出现神志不清、晕厥、抽搐呈典型阿斯综合征,即呼吸停止.回放动态心电图记录分析:①窦性心律;
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心脏移植术后的血清酶学监测一例报道
2000年1月26日我们为1例克山病心功能衰竭患者实施了标准原位心脏移植术，术后应用他克莫司（FK506）、霉酚酸酯及泼尼松三联免疫抑制治疗，患者恢复顺利，现已术后120余天，可进行户外活动，并可承担中等强度的体力劳动。现将本例围手术期血清中有关酶的动态监测结果报告如下。 一、临床资料 患者为男性，29岁，诊断为克山病，完全左束支传导阻滞、频发室性早搏伴阵发性室性心动过速，心源性晕厥，心功能Ⅳ级（NYHA分级），曾多次出现突发晕厥、意识丧失、室性心律紊乱及心源性休克而紧急抢救，病情凶险。入院后给予强心、利尿、扩血管、改善全身状态等综合治疗，于2000年1月26日在全身麻醉、体外循环下施行了标准原位心脏移植术，手术顺利。术后采用FK506、霉酚酸酯、甲泼尼龙（后改为泼尼松）三联免疫抑制治疗。目前受者仍存活，血流动力学稳定，心功能Ⅰ级（NYHA分级），生活质量良好，至今未出现发热、心悸、乏力、劳力性呼吸困难等症状，心律齐，无奔马律等病理心音，测定各导联QRS电压绝对值、Q-T间期未见明显异常，B型超声波检查，发现各心腔大小、室壁运动情况、室壁厚度等无明显变化，仅见极少量心包积液。胸片示心胸比例无明显改变。围手术期间，我们对患者血清中的丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、肌酸磷酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ等酶学指标进行了连续动态监测。 二、结果 手术当天天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌钙蛋白Ⅰ显著升高，γ-谷氨酰转肽酶、肌酸磷酸激酶同工酶、丙氨酸转氨酶则较术前回落，术后各指标均呈下降趋势，其中肌钙蛋白Ⅰ于术后15 d内呈直线下降趋势，波动性小，乳酸脱氢酶在术后5 d内也呈直线下降趋势，之后下降趋势变缓。 术后第10 d起患者出现肝功能异常，丙氨酸转氨酶高达到7 101 nmol*s －1*L－1，经调整氟康唑等药物的用量后渐渐回落，期间患者无任何症状，B型超声波及胸片、心电图等检查也未发现阳性结果。我们观察到，在此期间天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶同工酶均有不同程度的升高，后逐渐回落，与丙氨酸转氨酶变化曲线表现相接近，而肌钙蛋白Ⅰ则不受影响，在术后始终呈递减趋势，与临床观察结果相一致。
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部分性心内膜垫缺损并双孔二尖瓣畸形1例
患儿,男,3岁,16 kg.因生后发现心脏杂音,易感冒入院.查体:生长发育尚可,口唇无发绀.心界稍大,心率95次/min,律齐,胸骨左缘2,3肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音,P2稍亢进.心电图:窦性心律,电轴左偏,不完全左束支传导阻滞,右室肥大.
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LQTS合并Ⅲ度房室传导阻滞1例
患者女,63岁,因"胸闷、气喘2个月"入院,活动后加重,伴有纳差,夜间不能平卧,无头朦、晕厥.既往有高血压史10年,家族中无年青猝死病例.查体:BP144/100 mmHg,神清,唇轻度紫绀,颈静脉怒张,肝颈返流阳性,双下肺可闻及干湿哕音,心界向左下扩大,心室率53次/min,律齐,可闻及舒张晚期奔马律,P2＞A2,肝肋下1 cm.双下肢轻度水肿.(入院前8 d)心电图示:窦性心律,完全左束支传导阻滞,T波电交替,QTC:499 ms.
