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极外侧入路腰椎椎体间融合术入路安全性及相关并发症的研究进展
腰椎椎体间融合术已广泛应用于治疗腰椎退行性疾病,包括经前路腰椎椎体间融合术(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)、经后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)、经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF).前路手术常需普通外科或血管外科医生协助,存在大血管与内脏损伤、男性还存在逆行射精等并发症发生的可能[1、2].后路手术必然造成肌肉和韧带广泛剥离、椎间关节与后方韧带结构破坏、对硬膜囊与神经根过度刺激,术后由于椎旁肌肉缺血、挛缩、神经支配缺失和硬膜外粘连,可产生腰椎手术失败综合征,从而影响疗效[3、4].为此,Ozgur等[5]于2006年报道了一种与以往腰椎前、后入路截然不同的全新入路的手术方式,并将其命名为极外侧入路腰椎椎体间融合术(extreme lateral interbody fusion,XLIF),也有学者将其称为直接外侧入路腰椎椎体间融合术(direct lateral lumbar interbody fusion,DLIF)[6、7].该术式具有显著的微创优越性,允许通过小的切口与扩张管工作通道完成椎间盘切除、椎体间融合,并大限度地保持术后脊柱稳定性,同时可减少腰椎手术失败综合征的发生[5、8].但其手术入路安全性及其相关并发症一直是令术者关注的问题,笔者对该手术方式技术特点、入路安全性、常见并发症及其国内外研究新进展综述如下.
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极外侧入路腰椎椎间融合术
近年来,前路腰椎融合呈现逐渐增多的趋势,它有利于降低假关节形成的发生率和恢复患者脊柱正常的矢状序列[1～3],并向微创化方向不断发展.腰椎极外侧入路椎间融合术(extreme lateral interbodv fusion,XLIF)是近年来出现的经外侧穿过腹膜后间隙和腰大肌到达腰椎的一种新的微创腰椎椎间融合技术.与传统的前路腰椎手术相比,该技术的优点在于不经腹膜腔、不需要分离大血管和神经丛,因而大大减少了并发症的发生.
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颈椎管哑铃形肿瘤的显微外科治疗
目的 探讨不同入路显微手术切除颈椎管哑铃形肿瘤的手术方法,总结其主要优点和术后并发症情况.方法 2004年5月至2006年7月共收治16例颈椎管哑铃形肿瘤,其中5例肿瘤大径超过5 cm.5例巨大肿瘤中4例位于上颈段,采用侧方改良的极外侧入路(后外侧肌间入路),1例外院手术复发的巨大肿瘤位于中颈段,采用分次后正中和前路联合切除并行后方和前方内固定加前方植骨融合;1例肿瘤椎管外部分向前方生长,采用颈前入路切除后行前方植骨融合加内固定,其余10例采用后正中入路,其中1例超过中线的肿瘤采用全椎板切除加椎管成形,7例半椎板切除,1例复发肿瘤原路切除,1例未切除椎板切除肿瘤.结果 手术全切肿瘤14例,次全切2例.所有病例术后症状均有明显改善,其中2例巨大肿瘤患者术后出现低氧血症,重新气管插管后逐渐恢复,1例巨大肿瘤患者术后脑脊液漏皮下积液,经穿刺置管引流数日后恢复正常.其中12例随访9-18个月,无一例复发或出现脊柱不稳定的情况.结论 对于颈椎管哑铃形肿瘤,应尽可能采用创伤小的手术方式,在切除肿瘤的同时,减少棘突、韧带、椎板以及小关节的破坏,减小创伤和对脊柱稳定性的破坏,预防脊柱后凸和侧凸畸形的发生.极外侧入路适用于微创切除体积较大的高颈段椎管哑铃形肿瘤,较小的肿瘤可以采用后正中入路半椎板开窗手术,对骨质破坏严重者需在切除肿瘤后行内固定手术.
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枕下极外侧入路重要结构体表投影的解剖学量化研究
目的 探讨和量化枕下极外侧入路重要结构的体表投影,为枕下极外侧入路手术提供数据支持.方法 成年国人头颅干颅骨标本及寰椎、枢椎标本,以颧弓上缘为基线,经过乳突尖部的垂直基线的垂直线为参照线,游标卡尺测量各重要结构的体表投影数值.SPSS统计软件行统计学处理.在国人成人带颈头颅湿性标本上模拟的枕下极外侧入路中参考应用各项数据.结果 寰椎横突在基线下距乳突尖垂直距离为(12.08 ±4.84)mm,寰椎横突在参照线前距乳突尖垂直距离为(8.24±1.61)mm.枢椎横突在基线下距乳突尖垂直距离为(11.39±2.27)mm,枢椎横突在参照线后距乳突尖垂直距离为(9.22±1.94)mm.枕大孔与寰椎间距为(7.33±2.22)mm,寰椎枢椎间距为(8.26±1.54)mm,寰椎横突结节宽度(5.97±1.23)mm,椎动脉沟近中线点距横突结节距离(28.94±3.77)mm.在模拟枕下极外侧入路过程中应用参照各项数据可以在硬膜外操作过程中安全地暴露游离椎动脉.结论 枕下极外侧入路重要结构体表投影的量化研究结果为术者提供了可靠的数据支持与指导.
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枕下极外侧入路的解剖学量化研究
目的 从临床术者视角出发,定量测量枕下极外侧入路中颈静脉结节、枕髁、寰椎侧块三个骨性障碍部分磨除对颅颈交界腹侧区暴露的影响,为临床切除颅颈交界腹侧区病变提供解剖学依据.方法 成年国人头颅干颅骨标本及颅颈交界区CT骨窗片上测量枕髁、寰椎侧块模拟磨除1/3,颈静脉结节全部磨除后颅颈交界腹侧区暴露的改变.应用所测得数据在成人尸头上模拟枕下极外侧入路.术前术后CT薄扫对比.结果 骨性标本及寰枕交界CT测量显示枕髁、寰椎侧块、颈静脉结节磨除后颅颈交界腹侧区手术视角及术野宽度明显增加.模拟手术证实枕髁、寰椎侧块及颈静脉结节部分磨除后使颅颈交界腹侧区暴露致水平视角.结论 极外侧入路中枕髁、寰椎侧块及颈静脉结节的部分磨除对颅颈交界腹侧区暴露及病变的切除有显著的作用.术前颅颈交界区三维CT检查对极外侧人路有重要的指导意义.
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抱孩子抱得老腰快断了
浙江余杭 冯女士我今年56岁了,二孩政策一开放,又一次做奶奶了.本来被腰痛困扰了好多年,近几个月为了抱小孙子症状不断加重,还伴有左下肢麻木不适,长时间行走后就开始有点走不稳.来医院检查,医生说需要做“极外侧入路腰椎椎体间融合术”,这是什么?人类是直立行走的动物,腰椎需要支撑上半身大部分的重量,承受较大的应力,容易发生各种腰椎疾病.对于常见的腰椎疾病如椎间盘脱出、推间盘源性腰痛、腰椎滑脱、腰椎不稳等,手术是有效的治疗方法.
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极外侧经枕骨髁-侧块入路治疗自发性寰枢椎脱位的临床解剖学
目的:探讨极外侧枕骨髁-侧块入路的可行性及解剖学基础.方法:(1)通过50个干性寰枢椎标本的测量,主要测量齿突和寰椎外侧缘的平均高度;(2)6具成人尸体标本在显微镜操作下模拟手术入路.结果:齿突的平均高度(14.84±2.55)mm,寰椎外侧缘的高度左侧(17.38±2.49)mm,右侧(17.28±2.52)mm.齿突的平均高度明显低于寰椎外侧缘的高度(P≤0.01);该入路仅需磨除部分寰椎侧块,就能够很好的显露齿突.结论:极外侧枕骨髁-侧块入路治疗自发性寰枢椎脱位,可以不磨除枕骨髁,就能满意显露齿突.该入路有足够的空间行该部位的植骨融合术.
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XLIF技术治疗腰椎融合术后邻近节段退变性疾病
目的 探究XLIF微创技术治疗腰椎融合术后邻近节段退变性疾病(ASD)的临床效果.方法 回顾性分析2013年8月至2016年10月广州军区广州总医院收治的21例腰椎融合术后ASD患者的临床资料,患者均采用XLIF技术微创通道下减压植骨融合内固定.记录手术时间、术中出血量、围手术期并发症及植骨融合情况,根据术后3个月及末次随访时患者视觉模拟量表(VAS)评分、日本骨科学会(JOA)评分以及Oswestry功能障碍指数(ODI)的变化,评估患者疼痛缓解和功能改善情况.结果 平均手术时间78 min(50～100 min),平均术中出血量33 mL(20～50 mL),切口均一期愈合.随访时间12～36个月(平均21.3个月),术后3个月及末次随访时VAS评分、JOA评分、ODI均较术前明显改善(P<0.05);术后6个月X线片、CT检查示内固定物位置良好,植骨均获融合;随访期间无ASD复发病例.结论 应用XLIF技术治疗腰椎融合术后ASD可避开原有内固定的干扰,创伤小,恢复快,临床疗效满意.
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极外侧入路一期病灶清除植骨内固定治疗单节段腰椎结核的疗效分析
[目的]评价经极外侧入路一期行病灶清除加植骨内固定术治疗单节段腰椎结核的可行性及其临床疗效.[方法]回顾性分析我院从2013年4月至2016年8月接受极外侧入路一期病灶清除加植骨内固定手术并获得随访的13例单节段腰椎结核患者的临床疗效,评价指标包括:手术时间、术中出血量和术前、末次随访腰痛视觉模拟评分法(VAS)、ODI(Oswestry Disability Index)评分、ESR、CRP及腰椎节段后凸矫正、节段高度恢复、椎体融合情况.[结果]所有患者手术顺利并获得随访,随访时间13~32个月,平均20.3个月,平均手术时间160~280(214±96)min,术中平均出血量150~350(263±63)mL;术前平均腰痛VAS为(7.2±1.6)分,术后末次随访为(2.5±1.2)分,术前平均ODI为(63.3±5.4)分,末次随访为(31.9±3.7)分,末次随访复查血ESR和CRP结果均恢复正常水平,以上指标末次随访与术前比较差异有统计学意义(P<0.05);术前测量手术节段后凸角和节段高度分别为(7.1±4.7)°和(64.8±9.3)mm,术后末次随访分别为(5.2±3.5)°和(69.4±10.5)mm,两者比较差异无统计学意义(P>0.05),术后末次随访所有病例椎体间植骨融合满意,未出现内固定失败或结核复发情况.[结论]在全身规范抗结核药物治疗的前提下,经极外侧入路一期行病灶清除加植骨内固定术治疗单节段腰椎结核安全有效,临床效果确切,是治疗单节段腰椎结核的有效方法之一.
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极外侧入路用于脑干及脑干腹侧病变的显微手术
目的 探讨极外侧入路应用于脑干及脑干腹侧病变的显微手术效果.方法 采用极外侧入路对脑干及脑干腹侧、腹外侧的病变进行显微手术治疗,并对一些手术技巧加以改进和讨论.结果 7例病人中有6例肿瘤,其中5例肿瘤全切除,1例次全切除;1例动脉瘤成功夹闭.全组无手术死亡.术后并发症:永久性面瘫1例,脑积水1例,随诊12～57个月,平均21个月,肿瘤复发1例.结论 极外侧入路可以满足对脑干及脑干腹侧、腹外侧病变手术野的显露,是切除该部位病变的一种有效的手术入路.
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极外侧入路对小脑下前动脉的显微解剖及临床应用
目的:研究小脑下前动脉的显微解剖学特点,为极外侧入路手术提供显微解剖学资料.方法:对15具红色乳胶颈内动脉和椎动脉灌注头颈部标本于极外侧入路下对小脑前下动脉及其分支在手术显微镜下解剖观测.结果:发现小脑前下动脉出现率为100%,其中分支有中央支、迷路动脉、回返穿通动脉、弓下动脉.中央支供血于脑干,迷路动脉走行面听神经的下方,回返穿通动脉行于面听神经之间,弓下动脉行于面听神经的后上方.结论:小脑下前动脉与脑于、展神经、面听神经关系密切.脑干腹侧及桥小脑角病变手术中应妥善保护小脑下前动脉主干及分支,以提高手术的成功率.
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后路腰椎融合技术的研究进展
在腰椎手术中,很多疾病如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎骨折等都需要行植骨融合术.随着脊柱外科的发展,从20世纪早期的Hibbs脊柱融合术,到后路横突间植骨、后路椎体间植骨、前路椎体间植骨融合以及360°环形植骨融合,融合术种类越来越多,目前已经发展为包括单纯后路植骨融合术、椎弓峡部植骨融合术、后路减压复位及椎弓根螺钉固定融合术、后路椎体间融合植骨内固定术、经关节突入路行后路椎间融合术、前路椎间融合术及前后路联合入路手术.腰椎融合术的主要优点是[1]:①在生物力学上可获得运动节段稳定的内固定效果;②重建前柱分载负荷的性能,保护后方器械内固定效果,使得畸形的矫正在愈合期间得以维持,并使后方器械的疲劳性断裂减至低.近年来主要应用的几种后路腰椎融合技术,包括后外侧融合(posterolateral fusion,PLF)、后路腰椎椎间融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)、经椎间孔腰椎椎间融合(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)、360°环形融合和极外侧入路腰椎椎间融合术等.
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枕骨大孔区脊膜瘤一例
枕骨大孔区肿瘤位于颅颈交界,发病率约占颅内肿瘤的0.6％,因肿瘤累及脑干、上部颈髓、挤压小脑、后组颅神经,解剖结构复杂[1].其血供主要来自椎动脉,手术操作空间狭小,手术切除难度大,风险极高,任何血管、神经组织损伤均会导致严重后果,甚至有生命危险.近日,我院神经外科在显微镜下采用极外侧入路成功切除枕骨大孔区脊膜瘤1例,术后患者肢体功能恢复正常.现报道如下.
