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旋转手法治疗椎动脉型颈椎病基础研究进展
在椎动脉型颈椎病的手法治疗中,旋转手法的应用是关键,近几年有学者作了一些可贵的探索,大致有以下几个方面:1 解剖学方面倪文才等[1]曾对31具尸体标本进行椎基动脉系及其对延髓、脑桥等部血循分布情况进行解剖学研究发现,椎动脉从出枢椎横突孔至入枕骨大孔处可谓"蜿蜒崎岖”,共有6～7个生理弯曲,椎动脉在其中位置相对固定.颅内椎动脉远侧段的管径约3.0～4.0mm,支配前庭神经核的基底动脉脑桥支管径仅0.1～0.5mm,支配迷路的内听动脉由小脑下前动脉分出,其管径平均为0.2mm,所以对上颈段大幅度的位移必然扭曲、拉张椎动脉,影响椎动脉血供.另外椎动脉壁分布有交感神经纤维,该神经纤维受到异常刺激可引起椎动脉痉挛进一步影响椎动脉供血.李义凯等[2]研究结果表明:旋转手法对颈椎管内解剖结构的改变,如椎管截面积、椎管矢状径、神经根袖等具有较为明显的作用.旋转时,对侧神经根袖位移明显,这有助于解除神经根袖处的某些粘连.纤维环在过伸旋转时均有轻度凸出,并随左右旋转而左右移动.如果退变严重,或椎体后缘有较大的骨赘,或有较大的髓核突向椎管内,此时如果行旋转手法,容易造成脊髓损伤.前屈旋转时较过伸旋转时能使椎管矢状径和椎管截面积增大,使椎管内空间增加,有利于手法的安全;前屈旋转对下位神经根位移的影响较大,有利于松解神经根袖处和椎管内的某些粘连,从而达到治疗目的.为此,建议颈部施行旋转手法时,采取适当的前屈位为宜.另外,他对颈部旋转手法对椎动脉血流的影响也进行了研究,取新鲜尸体颈段脊椎,用输液器头皮针的细塑料管分别插入枕骨大孔内的双侧椎动脉内,将颈椎标本分别置于直立位和右旋不同弧度进行滴注液体观察,发现旋转侧椎动脉的滴数在开始时有所增加,至旋转极限时下降,对侧椎动脉滴数在旋转10°左右时开始下降,至极限时下降明显,甚至完全停止.上述现象他在临床病例中也得到了验证,因此他认为:行旋转手法时切忌蛮力大幅度的旋转手法,尤其对于伴有椎动脉变异、动脉硬化明显、高血压等患者要慎用或不用颈椎旋转手法.
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小脑下前动脉与前庭蜗神经关系的解剖学观察
目的观察人小脑下前动脉的走行和与前庭蜗神经间的解剖学位置关系.方法对20具甲醛固定的人尸颅进行测量,重点观察了小脑下前动脉及主要分支的走行和与前庭蜗神经间的位置关系.结果小脑下前动脉出现率为100%,回返穿通动脉为100%,小脑下前动脉袢为100%.回返穿通动脉位于面神经、前庭蜗神经之间有32例(80%).前庭蜗神经血管接触率为95%,2支或2支以上血管与前庭蜗神经接触的有20例,占50%.结论实验结果为桥脑小脑角手术提供解剖学资料.
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小脑下前动脉显微外科应用解剖的研究
目的 探讨小脑下前动脉(AICA)的显微解剖结构,为桥小脑角区手术提供相关的显微解剖学依据.方法 采用10例成人头颅标本,在手术显微镜下对双侧20支AICA及其分支进行解剖观察和测量.结果 AICA出现率为95%,其分支迷路动脉、回返穿动脉、弓下动脉和小脑弓下动脉,出现率分别为95%、80%、70%及5%.AICA在面神经根附近形成AICA袢,出现率为90%.AICA直径为0.56～1.87mm,平均(1.29±0.43)mm.AICA袢与内耳门关系密切,80%穿过面、蜗神经.结论 熟悉AICA的显微解剖,在桥小脑角区手术中,可避免损伤相关动脉.
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突发性聋患者小脑下前动脉、基底动脉与血脂水平关系
目的 探讨突发性聋患者小脑下前动脉(anterior inferior cerebellar artery,AICA)、基底动脉(basal artery,BA)与血脂水平的关系.方法 收集突发性聋86例为观察组,健康对照者123例为正常对照组,测定血清总胆固醇(total cholesterol,CHO)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL-C)及甘油三酯(triglyceride,TG)水平,磁共振成像检查AICA和BA,比较突发性聋患者AICA、BA与血脂水平关系.结果 正常对照组AICA、BA及血清HDL-C水平均高于观察组,血清CHO、LDL-C、TG均低于观察组,差异具有统计学意义(P＜0.05).AICA、BA及血清HDL-C随突发性聋病情加重而逐渐递减,轻度组＞中度组＞重度组＞极重度组;血清CHO和LDL-C随突发性聋病情加重而逐渐递增,轻度组、中度组＜重度组＜极重度组;血清TG随突发性聋病情加重而逐渐递增,轻度组＜中度组、重度组＜极重度组,差异有统计学意义(P＜0.05).突发性聋患者AICA、BA与血清CHO、LDL-C、TG呈负相关,与血清HDL-C呈正相关,差异具有统计学意义(P＜0.05).结论 突发性聋患者AICA、BA与血脂密切相关,随病情变化升高或降低,为突发性聋的病情评估提供参考依据.
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三叉神经痛的外科治疗
三叉神经痛微血管减压术已被证明是一种安全有效的方法，但随着术后随访病例的增多，随访时间的延长，病情复发率随之增高。本文就三叉神经痛致病因素及外科治疗体会做经验总结。1 临床资料1.1 一般资料：本组男5例，女16例，年龄37岁～72岁，平均52岁。症状：牙痛为首发症状3例，Ⅱ支分布区疼痛11例，Ⅰ支～Ⅱ支6例，Ⅱ支～Ⅲ支4例，疼痛分布区感觉明显减退4例。1.2 手术方法：手术常规枕下乳突后开颅，剪开三叉神经周围蛛网膜，明确三叉神经根部压迫血管，在桥脑、神经根、血管之间垫入teflon棉片，三叉神经出桥脑至小脑幕段有血管压迫及增厚网膜粘连者均行松解分离，充分舒展三叉神经，无血管压迫者应重视神经根部网膜粘连，沿三叉神经纤维束走行方向行三叉神经贯穿梳理术。注意小脑、面听神经的牵拉保护。术中见小脑上动脉压迫7例，小脑下前动脉压迫4例，静脉压迫3例，原因不明确4例。1.3 治疗结果：术后症状完全缓解19例，部分缓解2例，其中1例再次手术治愈。
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面神经与周围血管的解剖学研究
目的:研究面神经与邻近血管之间的关系. 方法:解剖尸体头颅20例40侧:剖开颅盖,去除大脑组织并剖开小脑幕,观察面神经和周围血管之间的关系,并测量其与近血管之间的距离. 结果:60%(24/40)的面神经与周围血管相交,距离面神经近的血管87.5%(35/40)是小脑下前动脉,12.5%(5/40)是小脑下后动脉;面神经与近血管的距离为0～5.78(平均为1.14) mm;94.3%(33/35)的小脑下前动脉由基底动脉中下2/3部分发出. 结论:距离面神经近的脑血管多数为小脑下前动脉,其次为小脑下后动脉;小脑下前动脉绝大多数自基底动脉中下2/3部分发出.
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一侧桥小脑角五个脑桥小脑间隙动脉袢1例
成年男性尸头,右侧桥小脑角.小脑下前动脉自基底动脉下1/3段发出,经展神经起始段背侧上行至三叉神经根腹侧形成一个垂直位(在矢状面内)的桥袢(与三叉神经根无接触);继而从桥袢的返行段发现小脑下前动脉侧支,此侧支发出后不久,即从侧支上发出面神经运动根滋养动脉经面神经运动根的前下面进入运动根的内1/3段;然后此侧支形成一凸向上的桥袢(在冠状面内),位于三叉神经根的腹外侧(与三叉神经根无接触);继而此侧支继续行至面神经和位听神经的背侧面,在此处形成一水平位的血管袢(凸向前),且此血管袢对面神经根有压迫;接着此侧支又形成一中间位、内耳门外型的垂直位血管袢(在矢状面内);然后此侧支的返行段沿位听神经的背侧面向内行,至位听神经与脑干交接处又形成一垂直位(在冠状面内)的血管袢,后发出分支分布到脑干等部分.
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桥小脑角区小脑下前动脉的显微解剖
目的手术显微镜下观察研究桥小脑角区小脑下前动脉的显微解剖学.方法采用经福尔马林固定、灌注蛛红明胶的成人尸头22具(共44侧),在手术显微镜下解剖观察,并进行有关数据的统计学处理.结果①22具尸头44侧共发现小脑下前动脉41支.从基底动脉下1/3段发出者34支(占82.93%);从基底动脉中1/3段发出者7支(占17.07%).②小脑下前动脉起始段位于展神经根腹侧者34支(占82.93%);位于展神经根背侧者5支(占12.19%);穿展神经根丝者2支(占4.88%).③小脑下前动脉与第Ⅶ和第Ⅷ对脑神经位置关系腹侧型者16支(占37.84%);穿神经根型者19支(占47.02%);桥袢型者4支(占9.76%);远隔型者2支(占4.88%).④)小脑下前动脉形成的桥臂袢位于三叉神经根腹侧者9个(占34.62%);位于三叉神经根腹外侧者15个(占57.69%);位于三叉神经根背侧者2个(占7.96%).结论桥小脑角区小脑下前动脉与展神经、面神经、位听神经及三叉神经的解剖关系极其密切,血管与神经之间可产生相互压迫而导致某些神经症状的发生.
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桥小脑角区面神经与小脑下前动脉的显微解剖
目的研究桥小脑角区小脑下前动脉形成的动脉袢及面神经与脑桥小脑间隙动脉袢的显微解剖关系.方法采用经福尔马林固定、灌注蛛红明胶的成人尸头22个(共44侧),在手术显微镜下解剖观察,并进行有关数据的统计学处理.结果①在44侧尸头标本中存在动脉袢的为42侧(95.45%).每侧只有1个动脉袢的13侧(30.95%);有2个动脉袢的20侧(47.62%);有3个动脉袢的2侧(4.76%);有4个和5个动脉袢的各为1侧(2.38%).②脑桥小脑间隙动脉袢由小脑下前动脉本干形成者33侧(780.57%);由小脑下前动脉侧支形成者9侧(21.93%).③脑桥小脑间隙动脉袢的类型中内耳门外型者23侧(54.76%);内耳门型者5侧(11.9%);内耳道型者14侧(33.33%).④脑桥小脑间隙动脉袢的空间位置中水平位者29侧(69.05%);垂直位者13侧(30.95%).⑤面神经与脑桥小脑间隙动脉袢的位置关系有五种,其出现率分别为:中间位54.76%(23侧)、下位11.96%(5侧)、后位9.52%(4侧)、上位4.76%(2侧)和前位2. 38%(1侧).⑥动脉袢与面神经根接触者出现率为77.02%.结论桥小脑角区脑桥小脑间隙动脉袢的形成及空间位置复杂;并且面神经与脑桥小脑间隙动脉袢形成复杂的解剖关系,动脉袢可对面神经形成压迫导致面神经疾病的发生.
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脑内窥镜下手术治疗桥小脑角病变
桥小脑角区以面神经和听神经为中心,其周围结构复杂,涉及小脑、脑干、部分颅神经,以及小脑下前动脉、小脑下后动脉、迷路动脉、小脑上动脉等重要结构,因此,开放性手术常会损伤这些结构而导致严重的术后并发症.脑内窥镜的应用既能直接观察病变的范围,又能活检以查明病变性质,了解局部解剖关系和血供情况,还可以根据发现来估计某些病变的手术可能性和患者预后,甚至可以在直视下直接手术治疗病变,但很少出现严重的术后并发症,因而越来越受到人们的重视.目前,脑内窥镜在桥小脑角病变手术中的应用主要涉及三叉神经痛、面肌痉挛、听神经瘤、胆质瘤和蛛网膜囊肿等,现分述如下.
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前庭蜗神经及相关小脑下前动脉MRI表现
目的 观察小脑下前动脉的走行和与前庭蜗神经间正常MRI表现及对神经形态的量化研究.方法 常规体检者45名(90耳),行桥小脑角区MR 3D-SPACE序列检查.观察并测量内听道段前庭蜗神经、小脑下前动脉,比较不同断面对神经、血管的显示情况.结果 3薄层采集图像可清晰显示微小神经结构及其周围微血管情况.蜗神经直径为(1.15±0.03) mm;前庭上神经直径为(1.08±0.03)mm;前庭下神经直径为(0.84±0.04) mm.小脑下前动脉出现率为97.5％,小脑下前动脉袢为59％,迷路动脉为34％.动脉袢、迷路动脉压迫前庭蜗神经占4％;接触者占24％,疑似接触率44％,无接触18％.结论 本研究结果可为临床在小脑脑桥角提供有用的影像解剖学数据.
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三叉神经根与周围血管关系及其临床意义
目的:研究三叉神经与小脑动脉、岩静脉等之间的关系,为临床三叉神经痛诊治提供解剖学资基础.方法:解剖20例(40侧)湿整颅标本,打开颅盖,去除硬脑膜后,小心切除大脑组织保留小脑及脑干,打开小脑幕,观察三叉神经根和小脑动脉、岩静脉间的关系,并拍照,后测量它们之间的距离.结果:有17.4%(8支)岩静脉主干或属支与三叉神经根接触,6.5%(3支)主干或属支压迫神经根,42.5%(17支)小脑上动脉与三叉神经根接触,12.5%(5支)压迫神经根,27.5%(11支)小脑下前动脉与三叉神经接触或压迫.结论:小脑上动脉、小脑下前动脉为造成三叉神经痛的主要责任动脉,而岩静脉不仅是造成三叉神经痛原因之一而且与临床手术关系密切.
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内耳门周结构对内镜下脑桥小脑三角区手术的影响
目的:研究内耳门周结构对颞骨径路内镜下处理脑桥小脑三角区病变手术的影响,为临床开展相应手术提供参考.方法:在20例40侧成人尸头上模拟颞骨径路内窥镜手术,观察小脑下前动脉及内耳门后唇的变异,了解其对内窥镜导入及其手术的影响.结果:内耳门后唇隆起超过面神经脑桥小脑角段1/3以上者占27.5%(11侧).小脑下前动脉在Ⅶ、Ⅷ脑神经外侧成袢者占22.5%(9侧).内耳门后唇隆起合并小脑下前动脉袢在Ⅶ、Ⅷ脑神经之外侧者占7.5%(3侧).结论:当内耳门后唇隆起超过面神经脑桥小脑角段1/3或小脑下前动脉弓在Ⅶ、Ⅷ脑神经之前时将对内窥镜导入有阻碍,当两种情况合并存在时要将内窥镜导入脑桥小脑三角区相当困难,不宜采用此种手术方式.
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扩大乙状窦后入路重建小脑下前动脉的解剖学可行性研究
目的 探讨通过扩大乙状窦后入路枕动脉-小脑下前动脉搭桥的可行性研究.方法 于2016年9月至2017年1月解剖5例新鲜尸头标本,经扩大乙状窦后入路显微解剖枕动脉支干,并将枕动脉与小脑下前动脉绒球段相吻合,应用游标卡尺分别测量并统计枕动脉(OA)远端及小脑下前动脉(AICA)的吻合位点的距离及管径;皮肤切口与上项线交点同OA分支远端的距离;AICA绒球段及桥脑外侧段的管径以及所需供体血管的长度.结果进行统计学分析.结果 小脑下前动脉的吻合段的平均管径是1.2 mm,与枕动脉分支管径1.5 mm基本匹配.从枕动脉至小脑下前动脉绒球段的距离为(47.6±1.9)mm,而通过扩大乙状窦后入路所游离枕动脉的长度为(72.3±3.3)mm,能够满足枕动脉与小脑下前动脉搭桥的需要.结论 应用扩大乙状窦后入路可成功完成枕动脉至小脑下前动脉绒球段的血管重建,并相较于现有手术入路具有较小皮肤切口、技术相对简单等优点.
关键词： 枕动脉 小脑下前动脉 枕动脉-小脑下前动脉血管搭桥 扩大乙状窦后入路 应用解剖 -
极外侧入路对小脑下前动脉的显微解剖及临床应用
目的:研究小脑下前动脉的显微解剖学特点,为极外侧入路手术提供显微解剖学资料.方法:对15具红色乳胶颈内动脉和椎动脉灌注头颈部标本于极外侧入路下对小脑前下动脉及其分支在手术显微镜下解剖观测.结果:发现小脑前下动脉出现率为100%,其中分支有中央支、迷路动脉、回返穿通动脉、弓下动脉.中央支供血于脑干,迷路动脉走行面听神经的下方,回返穿通动脉行于面听神经之间,弓下动脉行于面听神经的后上方.结论:小脑下前动脉与脑于、展神经、面听神经关系密切.脑干腹侧及桥小脑角病变手术中应妥善保护小脑下前动脉主干及分支,以提高手术的成功率.
