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用图文外科手术记录专家共识（2015西安）
《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《电子病历基本规范（卫医政发〔2010〕24号）》明确定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，需要规范记录，妥善保存。随着医疗信息化工作全面推进，临床病理学诊断、影像学检查、内窥镜检查治疗和介入检查治疗等报告单早已采用了图文报告形式，对临床诊疗行为规范和质量的持续改进均起到了积极作用。外科手术记录是对手术过程的客观描述，手术过程关键的照片或视频资料已被用于学术交流，但尚未被用于辅助记录手术过程。在医院高度信息化和手术室智能化的时代，用手术关键步骤实景照片辅助记录手术过程，必将大幅度增加手术记录信息含量，全面提升手术记录质量。
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胃复安中毒是否为个体差异纠纷分析
患者,13岁,因头痛、恶心、发烧,到村卫生所就医,村医给予注射二支胃复安等治疗.约10分钟后,患者出现两眼发直、往上注视、斜颈、失语、四肢抽搐等症状.县医院记录:10天前无明显原因出现发烧,体温39℃,腹痛、呕吐,并解大便3次,无咳嗽、呼吸困难.8天前当地卫生员给予胃复安40mg肌注,患儿出现头后仰,双眼凝视,脖子歪向右侧,右侧肢体强直震颤,不言语,考虑为胃复安中毒,当地医生予对症处理,症状无明显好转.7天前镇卫生院按胃复安中毒治疗,效不佳,少言语,渐出现动作笨拙呆板,表情淡漠,有阵发性震颤.2天前解大便时抽搐1次,面色发青,持续半小时自行缓解.始终有发热.初诊:癔症?脑炎?入院后经抗炎,对症处理,脑电图检查示异常脑电地形图.腰穿:脑脊液清亮,压力不高,常规及氯化物正常.
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诊断相关分组系统的比较研究
该研究的目的是通过比较英国、澳大利亚和美国的病例组合系统来判别英国卫生保健资源分类法(HRGs)各版本修订时可能存在的设计改进.该研究数据囊括了英国2001年至2002年574个国家健康服务(NHS)急诊医院的超过1200万住院病人以及日间病例病人的出院记录.这些数据用HRG3.1版本、HRG3.5版本、美国的(APDRG)以及澳大利亚的AR-DRG这四种病例组合系统进行分类.这些分类的统计学表现用方差缩减(RIV)数据测试.与其他三个分类系统相比,澳大利亚的AR-DRG有分类数量多的优势,产生的总体RIV结果也好.每个系统内部各章节的比较结果显示每个系统都有一些章节的RIV值高于其他系统相同章节的RIV值.通过比较研究成功找出HRG各版本中改进设计的变化,以及HRG的进一步修订应关注那些具有大改进潜力的章节.
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疾病来袭,谁能预告?——21金维他帮助您全面营养防疾病
冬季天气干燥、气温低下,头晕感冒人数增多,抵抗力较弱中老年人成主要"受灾"人群.根据市医院记录,12月份以来,每天就诊人数高达2000多人次,感冒、咳嗽、发烧、腹痛腹泻、支气管炎、哮喘病等病人成倍增加……
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掌握国际疾病分类-10基本知识做好疾病编码工作
目的提高病案编码人员、医务工作者对国际疾病分类的认识，配合国际疾病分类第十次修定本(ICD-10)的推广。方法笔者就ICD-10的含义及与ICD-9的区别、ICD-10分类架构与编码等基本内容作一简单介绍。结果医疗诊断填写和疾病编码主要情况选择仍将是病案编码人员在实际工作中的核心问题。结论疾病编码人员和从事临床的医务人员都应接受ICD的培训，认真掌握标准、加强相互沟通将是做好疾病编码工作的重要手段。
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规范病历书写势在必行
新的<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)的颁布实施.是我国卫生法制建设中的一件大事,为认真贯彻<条例>,减少或杜绝医疗纠纷.规范病历书写具有重要意义.
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椎管内麻醉并发症及处理、原因分析
一、情况分析(一)局麻药中毒 注射药物进入血管内引起中毒反应的发生率较高,有医院记录3000次硬膜外麻醉发生10例(约0.3％).穿刺至硬膜外腔发生出血还是比较多见,出血多时可改换穿刺点,再遇出血则应放弃硬膜外麻醉.至于是否会发生硬膜外血肿,要考虑病人在术前是否有凝血功能障碍,是否出血量很多不易停止,是否穿刺困难而反复多次穿刺不愿改换麻醉方法.硬膜外穿刺出血,不一定都会发生药物中毒反应,要视损伤血管破口大小而定.报道中多认为导管进入血管内,这种可能性较小,更大可能是硬膜外注药后升高了腔内压力,促进局麻药从血管破口进入血液.尚需实验证实.要区别导管是否进入血管1,在血凝固前观察流出速度和压力柱便可推测.
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新时期病案管理工作探讨
一、新时期病案的作用病案是记录病人健康状况和疾病发生、发展及诊病等各个阶段的详细过程的原始资料,是病例个案的医疗信息群,是病人诊疗记录的案卷.真实完整的病案不仅能反映医院记录规范化、集体化的管理水平,同时还在一定程度上标志着医院的整体医疗质量水平.病案是一种系统地、客观地反映医院医疗质量、科研水平、服务态度和医疗经济效果的信息资源;它不仅可提供医院内各种医疗统计指标的数据,完成各项指标的统计,而且随着人们对健康的重视,医疗保障制度的发展,法制观念的提高,病人、医院和社会都将会利用病案来维护自身利益,病案的用途将更加广泛,病案利用率将不断增加.
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检验报告单的几点问题探讨
检验报告单是临床疾病诊断的重要依据之一,既是临床医生与检验科联系的纽带和桥梁,又是重要的医疗文书和法律依据.近年来,随着患者自我保护意识的增强和医疗纠纷的增多,由于检验报告单的问题而引发的医疗纠纷也屡见报道.因此,检验报告单的标准化管理已势在必行.
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耳聋与注射乙肝疫苗之间因果关系纠纷分析
患者因感觉不舒服,出现房屋转、耳鸣、听不清话、呕吐等症状多次就诊,诊断为"突发性耳聋”、"左侧周围性听神经损害”等.患者称系因区卫生防疫站注射乙肝疫苗所致.医院记录:头晕、房子转1天,恶心,呕吐胃内容物多次.双耳鼓膜完整,外耳道(-),眼颤(-),音叉检查正常,心肺(-).诱发电位检查提示左侧周围性听神经损害.听力测试:(1)纯音测听:右耳5.1.2kHz,平均听阈为13dB;左耳5.1.2kHz,平均听阈86dB.(2)中耳阻抗测定:双鼓室图"A”型,镫肌反射阈右耳同侧及左耳对侧正常,右耳对侧及左耳同侧镫肌反射未引出.(3)听觉脑干诱发电位:左耳click90dB各波均未引出,右耳V波click反应阈15dB,Ⅰ-V波间期无明显异常.三项检查综合分析提示;左耳感音神经性聋.
