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ERCP在医源性胆道损伤治疗中的价值
胆道损伤多由各种胆道手术所致,临床上时有发生.常见原因是腹腔镜胆囊切除术,肝移植术及胆道重建术后等.胆道损伤包括胆漏型胆道损伤及狭窄型胆道损伤,有时合并存在.胆道损伤临床治疗棘手,治疗的时机及恰当的治疗手段是治疗胆道损伤的关键所在.不同类型的胆道损伤需采取个体化的治疗方案.内镜逆行胰胆管造影(ERCP)以其微创、疗效佳、可反复进行等优势在胆道损伤的治疗中已成为主要的治疗措施之一,但多数病人需反复多次ERCP方能取得较理想的治疗效果.对于部分疗效不佳的病人,ERCP可进一步明确损伤程度,为进一步确定性外科治疗创造有利条件.
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胆囊结石合并肝外胆管结石的 诊治策略
随着内镜技术的不断进步和对Oddi括约肌功能认识的深入,胆囊结石合并肝外胆管结石的治疗模式正在加速康复外科理念的引导下不断发生着改变."一期化"微创手术、括约肌功能保护、加速康复等观念正在逐渐成为诊治胆囊结石合并肝外胆管结石的主流发展方向.腹腔镜、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)技术以及胆道镜技术应该根据具体情况优化组合,以达到清除结石、防治并发症发生和加速康复的目的,而传统开腹胆囊切除、胆道探查取石、T管引流仍是疑难病例及各种微创手术的基础.
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腹腔镜、内镜在胰腺及十二指肠损伤诊治中应用现状
腹部损伤中,胰腺与十二指肠损伤发生率较低,分别为3.6％ ～ 4.3％与1.4％ ～ 10.3％[1-3],文献[1]报道二者同时损伤的发生率占全部腹部损伤的0.5％.我国胰腺损伤以腹部闭合伤为主,而西方国家多为开放性锐器伤[3-4].随着社会的发展,胰腺及十二指肠损伤的发病率呈上升趋势,其病死率与并发症发生率较高,分别为17.0％～23.5％和34.2％～ 37.8％,二次开腹手术率可高达11.1％[1.5-6],且多年来均无下降趋势.胰腺及十二指肠损伤预后较差,有以下几方面原因:首先胰腺与十二指肠损伤常为多发伤,伤情复杂;其次部位隐蔽,漏诊率高;第三,因其发生率较其他腹部器官低,医生处理此类外伤的经验较少.
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重视内镜技术在胆道疾病外科诊治中的规范应用
微创时代的胆道外科,精细操作、微创技术的外延扩展应用已成为总的趋向,而内镜在其中发挥着举足轻重、不可替代的主要作用.以内镜逆行胰胆管造影(ERCP)为主的十二指肠镜技术、胆道镜技术、多镜联合技术、超声内镜及腔内超声技术,已卓有成效、较为广泛地应用于胆道疾病的外科诊治中.然而不容忽视的是,目前在内镜技术的应用、推广过程中,存在缺乏可供借鉴的行业标准,操作规范性不够,医师培训制度不健全等弊病,因此,胆道外科医生应严格掌握指征,重视内镜技术在胆道疾病外科诊治中的合理、规范应用.
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胰腺及十二指肠损伤规范化诊治值得关注的几个问题
胰腺及十二指肠损伤的发生机制及处理有关联也有差异.胰腺损伤的处理决策与其分级相关,其中胰管损伤是重要的决策和预后指标,磁共振胰胆管造影(MRCP)和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)有助于胰管损伤的确切判断,但ERCP下胰管支架作为治疗手段存在争议;非手术治疗适用于无胰管损伤者,胰管损伤者通常须考虑行相应清创切除和重建;危重病人可遵循损伤控制原则,行相应初期处理,延期重建.十二指肠损伤的处理和损伤分级相关,共识是尽量一期修补和充分引流.
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消化内镜技术在胆道疾病应用现状及发展趋势
消化内镜检查在诊断和治疗胆道疾病方面的应用发展迅速.内镜逆行胰胆管造影(ERCP)已从单纯诊断功能逐渐演变为兼顾治疗的手段,如胆总管巨大结石取出、胆道狭窄处理、Spyglass系统的应用等.超声内镜在诊断和治疗胆道疾病方面的发展日新月异,如经胃胆管引流、经胃肝内胆管取石等.
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内镜技术在急性胆源性胰腺炎诊治中的合理应用
急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)是指以胆道疾病为发病原因的急性胰腺炎的统称,发病原因包括胆道结石、蛔虫、出血、感染、狭窄、Oddi括约肌功能紊乱、乳头旁憩室等因素引起的胆管梗阻[1].
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内镜逆行胰胆管造影相关罕见并发症及处理对策
内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)自1968年问世以来[1],历经近半个世纪的发展,现已广泛应用于临床胆胰疾病的诊治.随着各种器械、附件的更新及技术的不断创新,ERCP在胆胰疾病的诊疗适应证逐渐扩大,成功率日益提高,但ERCP相关并发症却是一个不可回避的话题.并发症不但增加病人痛苦、延长住院时间、提升治疗风险、加重经济负担,若处置不当,还会导致病人永久性致残甚至危及生命[2].因此,对常见和罕见并发症的充分了解,有助于对其更好的预防、管理及进行补救性治疗.临床熟知的ERCP各科常见并发症(包括胰腺炎、感染、出血、穿孔以及麻醉相关心肺并发症等)发生率为5％～10％[3-4],相关文献报道较多,处理对策也日趋成熟,该领域大多数医生对此较为熟悉,也能做出较为正确的处理.但临床有时会遇到一些少见或罕见并发症,如门静脉显影或置管、空气栓塞、气胸、肝包膜下血肿、脾脏损伤、滞网、造影剂相关肝毒性等,大多数术者对此关注较少,一旦出现该类并发症,难以评价其严重程度及预后,也很难做出恰当处理.本文旨在阐述ERCP相关少见或罕见并发症及其处理对策,为临床提供有价值的参考意见,进而提高ERCP手术的有效性及安全性.
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胆道良性疾病诊治中的若干争议及共识
随着各种新理念和新技术的应用与发展,胆道良性疾病的诊断和治疗取得了重大进展.胆道良性疾病的外科诊治大多已有共识,但仍然存有争议,如胆囊结石并发急性胆囊炎的手术时机,先天性胆管扩张症的手术方式,复发性肝外胆管结石的胆肠吻合治疗,胆管损伤内镜治疗的价值判断,壶腹部良性肿瘤的内镜治疗与外科手术的选择等.针对目前存在的争议,应通过多学科综合治疗协作组(MDT)模式达成共识,后续开展多中心大样本临床研究,终形成指南,为临床医师提供合理、规范的治疗方案,从而使病人获得佳的个体化诊疗效果.
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内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎防治研究进展
内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是诊断肝胆胰疾病的重要手段之一,但因有一定的并发症,如胰腺炎、胆管炎和上消化道出血等,尤其急性胰腺炎值得重视.本文就ERCP术后发生胰腺炎的危险因素及其防治的研究进展作一介绍.
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自身免疫性胰腺炎的影像诊断
目的 探讨自身免疫性胰腺炎(AIP)的动态增强CT及内镜逆行胰胆管造影(ERCP)影像学表现.方法 收集并分析经组织病理学证实的7例AIP患者,治疗前的动态对比增强CT、ERCP检查资料及相关临床资料.结果 7例患者中,2例为弥漫型,5例为局限型AIP.治疗前增强CT检查显示受累胰腺早期强化程度弱于正常胰腺,呈延迟期轻中度强化；1例弥漫型AIP伴有肾脏低密度结节状病变.ERCP示各例AIP示主胰管弥漫或节段性狭窄,1例弥漫型和2例局限型AIP伴有胆管狭窄.类固醇激素治疗半年后CT复查显示,各例AIP胰腺炎症明显减轻,胰胆管狭窄改善.结论 AIP的影像表现具有一定特征性,类固醇治疗前影像学检查及治疗后随访有助于其明确诊断.
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高龄胆总管结石患者内镜逆行胰胆管造影治疗的临床价值及安全性
目的 探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)治疗高龄胆总管结石患者的临床价值及安全性.方法 收集444例行ERCP治疗的胆总管结石患者的临床资料,根据年龄分组,其中126例年龄≥70岁者为高龄组,318例年龄＜70岁者为非高龄组,分析患者临床疗效及并发症发生情况.结果 高龄组1、2次取石成功率分别为78.6％、88.1％,手术时间、术中出血量、结石大直径、取出结石数量分别为(58.23±14.59) min、(23.04±14.38) ml、(1.39 ±0.28) cm、(2.38±0.11)个;非高龄组1、2次取石成功率分别为84.0％、91.5％,手术时间、术中出血量、结石大直径、取出结石数量分别为(54.58±13.87) min、(20.90±14.51) ml、(1.41 ±0.25) cm、(2.34±0.13)个,两组手术时间、术中出血量、结石大直径、取出结石数量、1次与2次取石成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05).高龄组术后并发症发生率为28.6％,其中胰腺炎、高淀粉酶血症、胆管炎发生率分别为7.1％、16.7％、4.8％;非高龄组术后并发症发生率为20.8％,其中胰腺炎、高淀粉酶血症、胆管炎发生率分别为5.7％、11.3％、3.8％,两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 高龄胆总管结石患者行ERCP治疗取石成功率高、并发症发生率低,是一种安全有效的治疗方法.
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硝基咪唑类抗菌药在急性重症胆源性胰腺炎患者胆汁中代谢特点的实验研究
目的 探讨部分硝基咪唑类抗菌药在急性胆源性胰腺炎胆汁中的代谢特点,为临床选择抗菌药提供实验依据.方法 选择我院2009年6月-2010年9月住院治疗的急性重症胆源性胰腺炎病人68例,随机分成治疗组Ⅰ和治疗组Ⅱ各34例.68例病人均在人院48 h内行内镜逆行胰胆管造影,并通过经内镜鼻胆管引流术留取胆汁,两组在给予头孢哌酮治疗的基础上分别给予甲硝唑和替硝唑治疗,利用高效液相色谱法,连续动态监测给药后胆汁药物浓度的变化.结果 甲硝唑具有达峰时间短,峰浓度高的特点,而替硝唑达峰时间长,但是胆汁中药物浓度稳定.结论 甲硝唑具有达峰时间短,峰浓度高的特点,是临床治疗重症胆源性胰腺炎(SAP)合并胆道感染的佳抗菌药.
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右美托咪定用于经内镜逆行胰胆管造影术的临床观察
目的 观察右美托咪定(DEX)用于经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术监测麻醉中的有效性及安全性.方法 选择急诊ERCP术患者120例,随机双盲分为2组:瑞芬太尼组(R组,60例),DEX组(D组,60例).R组入睡后瑞芬太尼0.04 μg/(kg · min)恒速泵入,D组入睡后DEX 0.24 μg/(kg · h)恒速泵入,两组患者均泵注丙泊酚4~6 mg/(kg · h).分别记录患者麻醉诱导前(T0)、入睡后手术开始前(T1)、内镜置入后(T2)、十二指肠球部切开时(T3)、手术结束时(T4)、术后15 min(T5)时患者SBP、DBP、HR、RR、SpO2、BIS值;观察患者呼吸抑制(<8 bpm)、低氧血症(<93%)、呛咳躁动、恶心呕吐及清醒后伤口疼痛不适等并发症.结果 两组在T0时各基础值组间比较差异无统计学意义(P>0.05).在T1与T0时,R组和D组SBP、DBP、HR明显降低,组内比较差异有统计学意义(P<0.05),组间比较差异无统计学意义(P>0.05);在T2~T4时,R组和D组的SBP、DBP、HR明显降低,与T0时比较差异有统计学意义(P<0.05),R组的SBP、DBP、HR下降比D组显著(P<0.05).两组患者丙泊酚用量比较差异无统计学意义(P>0.05).R组术中呼吸抑制及低氧血症发生率较D组高(P<0.05).R组术后患者自述不适感明显较D组高(P<0.05).结论 DEX用于ERCP术可维持患者稳定的循环状态,减少血流动力学波动,很少需要应用血管活性药;无明显呼吸抑制,可维持良好的氧和状态;呛咳躁动、恶心呕吐等并发症少.
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咪达唑仑用于内镜下逆行胰胆管造影术的麻醉效果
内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是一种应用内窥镜和X线观察胆管和胰管的复杂内镜操作,既可用于胰胆管疾病的诊断,又可进而行括约肌切开术、取石或碎石术以及胰胆管支置入术[1].行ERCP者以中老年人居多,多伴有高血压、缺血性心脏病、慢阻肺、糖尿病和脑梗死等.此外,患者术中呈俯卧位,胸腔及腹腔受压,增加通气阻力,更易发生呼吸抑制.
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ERCP术后急性胰腺炎患者血清胰蛋白酶原-2、淀粉样蛋白A1和PAF的测定和临床价值
目的 考察内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后急性胰腺炎患者血清胰蛋白酶原-2(Tr-2)、淀粉样蛋白A1(AA1)和血小板活化因子(PAF)水平及临床价值.方法 收集2014年8月至2016年10月在本院消化内科进行ERCP术的患者205例,根据ERCP术后48h内发生急性胰腺炎及严重程度分为三个组别:对照组(未发生急性胰腺炎)68例,轻症急性胰腺炎(MAP)73例,重症急性胰腺炎(SAP)64例.检测所有患者ERCP术前、术后4h、8h、24h和48h的血清Tr-2、AA1和PAF,及ERCP术的并发症,并进行组间比较.结果 三个组别ERCP术前清Tr-2、AA1和PAF无显著差异(P＞0.05),ERCP术后均有不同程度地增加,至24h达高峰(P＜0.05),48h有所降低,与对照组比,MAP和SAP组的血清Tr-2、AA1和PAF增高(P＜0.05),与MAP组比,SAP组的血清Tr-2、AA1和PAF明显增高(P＜0.05).三个组别ERCP术后均发生了不同程度的腹胀、恶心呕吐和发热等不良反应,随着急性胰腺炎的严重程度,各类不良反应的发生例数明显增高(P＜0.05),其中对照组发生少(P＜0.05),SAP发生多(P＜0.05).结论 联合检测ERCP术后患者血清Tr-2、AA1和PAF水平有助于判定ERCP术后发生急性胰腺炎及急性胰腺炎的发展程度.
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ERCP下胆道内支架引流术治疗老年梗阻性黄疸的疗效及对免疫功能的影响
梗阻性黄疸(OJ)在外科临床上较为常见,是由于患者肝内小胆管、毛细胆管、肝总管或胆总管发生机械性阻塞所致,具有较高的发病率和死亡率,且发病率随患者年龄的增加而逐渐上升[1,2].目前,临床多采取腹部B超或X线检查、内镜逆行胰胆管造影、经皮穿刺肝胆管造影、核黄胆系造影或血管造影等进行临床诊断,可确定病变部位、性质或范围,为临床治疗提供依据[3,4].本实验旨在探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)下胆道内支架引流术对老年OJ的治疗价值.
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奥曲肽联合泮托拉唑对内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎预防的效果分析
目的：分析奥曲肽联合泮托拉唑对内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）后胰腺炎预防的效果。方法：选取152例接受 ERCP 诊治的患者，进行分组治疗，比较两组患者术后血清指标及胰腺炎发生情况。结果：两组患者 ERCP 术后血清淀粉酶、CRP 均显著升高，对照组升高更为明显；术后24 h 观察组血清淀粉酶水平恢复至术前，对照组仍高于术前水平。结论：奥曲肽联合泮托拉唑钠可有效抑制 ERCP 术后患者血清淀粉酶、CRP 升高，避免炎性反应的发生，从而降低胰腺炎等并发症的发生率。
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老年患者ERCP的安全性和有效性研究
目的:研究ERCP在高年龄患者中应用的有效性和安全性.方法:回顾性分析2010年6月-2011年7月在本医院进行ER-CP诊治的患者253例.按年龄分组,其≤65岁的患者(低年组)115例,65岁-80岁的患者(中高年组)79例,≥80岁的患者(高年组)59例.记录患者ASA分级、实验室指标、ERCP操作以及并发症、住院天数情况,对结果进行统计分析.结果:253例患者进行了ERCP操作,失败8例.胆总管结石患者178例,恶性肿瘤患者48例.ERCP操作成功率为96.8％(95.6％vs 97.4％vs98.3％),取石成功率98.3％(97.3％vs 98.2％vs1 00％),结石取尽率96.6％(96％vs 96.5％vs 97.8％),高年组患者ASA分级比中高年和低年组高,差异有统计学意义.术前实验指标差异无统计学意义.186例接受了乳头括约肌切开(EST),(71.3％vs 73.4％vs78.0％),33例患者采用了预切开术(16.5％％vs 6.3％vs15.3％),27例患者术中出现困难插管(13.0％vs 7.59％vs10.2％),ERCP诊断胆总管结石70.4％(65.2％vs 72.2％vs78.0％),以上差异均无统计学意义,恶性肿瘤19.0％,多见于高年组患者(12.2％vs 21.5 ％vs28.8％),低年组和高年组差异有统计学意义,十二指肠乳头周围憩室39.9％(28.7％vs 48.1％vs50.8％),低年组分别与中高和高年组差异有统计学意义.三组患者行ERCP后病情缓解天数分别为1.61±0.83,1.39±0.72,1.49±0.70.各种并发症共43例(17.0％),低年组25例(21.7％),中高年组8例(10.1％),高年组10例(16.9％),无严重并发症及死亡发生.差异均无统计学意义.结论:1.高年组患者ASA分级较高,但ERCP操作成功率、并发症发生率及治疗后病情缓解天数与其他组患者无差别,ERCP在老年患者中的应用是安全而有效的.2.中高年组及高年组十二指肠乳头周围憩室比低年组多见,但对ERCP操作成功率和并发症发生率无影响.
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头孢他啶对预防内镜逆行胰胆管造影术后发生胰腺炎的疗效研究
目的:评估头孢他啶预防内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后胰腺炎(PEP)的疗效.方法:选取456例待行ERCP的患者,将患者随机分为头孢他啶组与双氯芬酸钠组,术前,双氯芬酸组患者接受100mg双氯芬酸钠直肠给药和安慰剂静脉滴注,头孢他啶组患者给予2g头孢他啶静脉注射和安慰剂直肠给药.比较两组患者PEP的发病率和疾病程度,评估PEP发生的危险因素,评估血清和淀粉酶水平、腹痛VAS评分对PEP的早期预测价值.结果:两组患者的PEP发生率与疾病程度比较差异无统计学意义(P＞0.05);年龄＞45岁对于PEP的发生有显著的预测作用(RR=0.17,95％CI:0.04-0.75,P＜0.05);腹痛VAS评分、血清与尿淀粉酶水平的ROC曲线下表面积分别为0.996(95％CI:0.992-0.999,P＜0.0001)、0.882(95％ CI:0.851-0.938,P＜0.0001)和0.897(95％ CI:0.862-0.946,P＜0.0001).结论:对于非甾体类抗炎药禁用且待行ERCP的患者,头孢他啶可作为预防PEP的替代品.
