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电子病历的质量与改进措施
目的 通过对电子病历质量的缺陷进行分析,探讨提高病案质量的有效措施,切实维护各级医院的医疗安全.方法 结合天津市肿瘤医院终末病历的质控结果及医疗安全不良事件发生特点进行统计分析.结果 在2000份终末病历中存在的缺陷,以复制粘贴模板、病历内容欠缺及各种签名滞后为主,且与医疗安全不良事件发生呈正相关.结论 实施有效的电子病案质量改进措施是维护医疗安全的重要保障.
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病历质量现状分析与对策
目的 了解病历书写质量现状,发现其中存在的问题,提出对策,为今后科学制定病历质量控制方案提供借鉴.方法 收集2012年至2014年病案首页、中间环节、终末病案的质量控制结果,运用SPSS17.0软件进行统计分析.结果 2014年病案首页质控中排名前三的问题是手术及操作书写不规范、临床路径管理未填或填写有误、损伤与中毒的外部原因漏填,分别占22.73％、19.93％、14.16％;中间环节质控中排名前三的问题是医嘱缺签名、修正诊断遗漏、医患沟通未按规定次数记录,分别占22.46％、17.31％、12.95％;病案终末质控中排名前三的问题是体格检查缺陷、现病史记录缺陷、个人史或过去史或家庭史记录缺陷,分别占7.67％、5.08％、5.08％.结论 病历书写网络系统功能不完善、医师自身责任心不强、临床科室自查不严以及管理部门培训不到位是导致病历缺陷的主要原因.因此,建立病案首页数据质量控制功能模块、医师自身改变观念、临床科室加大自查力度、管理部门加大培训力度对提高病历质量具有重要意义.
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内蒙古自治区三级综合医院病案质量评价与分析
目的 通过病历评比与检查,初步了解内蒙古自治区病历质量的现状,总结分析存在的问题,为今后病历质量的控制提供方向.方法 对全区25家三级综合医院随机抽取250份病历,其中死亡病历50份,外科乙类以上手术100份,内科疑难危重病历100份.由医疗相关专业专家10人对抽取的十个专业病历质量进行评价,管理专家进行审核.结果 甲级病历138份,占55.2％;乙级病历108份,占43.2％;丙级病历4份,占1.6％.结论 甲级病历率较低,总体病历书写水平不能令人满意,因此,就存在的质量缺陷进行总结分析,提出整改措施,持续提高全区病历质量.
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746份终末病案上级医师查房记录的质量分析
目的 通过对我院终末病案上级医师查房记录进行质量分析,以提高病历书写质量和临床诊疗水平.方法 回顾性分析我院2011年1月至2012年7月746份终末病案上级医师的查房记录,查找所存在的缺陷和不足.结果 上级医师查房记录中主要存在的问题包括:(1)上级医师查房记录时间不按时；(2)查房医师的姓名和专业技术职务记录不完全；(3)对患者病史、症状和体征的补充记录不完整；(4)对诊断依据及鉴别诊断缺乏分析；(5)记录中套话较多,无实质性指导意义.结论 上级医师查房记录中存在的问题涉及多种原因,应采取针对性的综合有效措施才能不断提高病历书写质量.
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病历书写时限性问题管理浅析
目的 加强病历书写时限质控,提高病案质量.方法 利用电子病历质控系统,对2013年7月至2013年9月入院记录和首次病程记录的书写时限进行检查.结果 经过三个月连续检查、反馈、培训、落实扣罚措施,病历书写及时率持续提高.7-9月份首次病程记录的按时完成率分别为95.4％、98％、98.6％;7月-9月份入院记录按时完成率分别为95.7％、96.4％、96.7％.结论 应用电子病历质控系统监控病历完成时间,有效地促进了病案质量的提高.
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环节质控对电子病历质量影响的效果分析
目的：探讨环节质控及质控结果的奖罚对电子病历质量影响的效果分析。方法以2012年10月-2012年12月、2013年1月-2013年3月及2013年4月-2013年6月三个阶段各随机抽取的1000份电子运行病历为研究对象，计算三个阶段病历的时限性缺陷、书写性缺陷及甲级率，结果使用SPSS11.0软件统计，率的比较采用χ2检验。结果2013年1月-2013年3月与2012年10月-2012年12月比较，电子运行病历的时限性缺陷与书写性缺陷均下降（P＜0.01），病案甲级率升高11.1%，乙级率下降15%（P＜0.01），无丙级病历；2013年4月对电子病历缺陷实行奖惩后，电子运行病历时限性缺陷与书写性缺陷均下降（P＜0.05），病案甲级率升高7.6%，乙级率下降2.6%（P＜0.05）。结论环节质控是提高电子病历质量的重要方法，而奖惩措施是很好的助力。
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新农合扣款病历缺陷分析
对407份新农合扣款病历缺陷分析,主要存在新农合目录外用药,知情同意告知不足、重复检查、病程记录简单、诊疗不规范等缺陷,采取强化组织领导,加强培训;规范医疗服务行为,有针对性的Targeted把农合办New rural cooperative medical Office医疗管理Medical management具体措施细化,严把新农合病历质量关等整改措施,以达到规范病历书写,有效控制医疗费用,提高医疗质量的目的.
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电子病历模式下中医病案质量缺陷及探究
总结了在电子病历模式下中医病案质量缺陷要点,包括计算机输入错误,四诊信息记录不完整或表达不准确,中医辨病辨证依据没有在病程记录中得到体现,诊断的选择不准确；病案质量缺陷的原因有,计算机技术应用改变了病历书写模式,对医疗风险重视不够,临床医生对病历中中医辨证论治内容书写不够重视；后讨论了提高保证病案质量的措施.
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环节质控对电子护理记录质量与归档的影响
目的 探讨环节质控对电子护理记录质量与及时归档的影响.方法 抽取肾内科2012年上半年与2013年上半年出院的电子护理记录各900份分为A组和B组.A组采用传统终末质控电子护理记录的管理模式,B组采用环节质控后终末质控电子护理记录的管理模式,比较两种管理模式的电子护理记录归档及退档修改情况.结果 环节质控后终末质控电子护理记录与传统终末质控电子护理记录的比较,三日归档率明显增高,退档率明显下降,差异有统计学意义.结论 采用环节质控后再终末质控,能有效提高电子护理记录质量及三日归档率,也为病人赢得了护士护理的时间,具有推广应用价值.
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浅谈医院病案质量网上展览工作
开展病案质量网上展览工作是让质控结果走上前台以事实说话,让质控结果成为全院医务人员认可的有效指导信息,认真学习吸取优秀病历的可借鉴之处,避免出现“问题病历”中的同样问题,从而提高病案质量.总结开展病案质量展览工作的意义、工作流程、展览内容及工作体会.通过网上病历展览工作的开展,形成了一座质量管理科人员与临床医护人员有效沟通的桥梁,增加了医护人员与质控专家交流学习的机会,调动了医务人员学习和书写病历的积极性,使病历书写质量有了显著提高.
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新毕业医师到病案室轮训的实践和探讨
目的 探讨临床医师病历书写技能培养,提高病历书写质量方法.方法 实行新毕业医师轮流到病案室培训,学习与病历相关的法律法规,病历书写规范、住院病历质量评分标准、国际疾病分类、病案首页填写说明等.结果 增强了医师病历质量意识和法律意识,掌握国际疾病分类对疾病诊断的规则、病案首页填写要求.结论新毕业医师轮训是完善质量管理,促进病历质量持续改进的有效途径.
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加强运行病历的质量监控促进医疗质量持续改进
目的 为了促进各项医疗制度的落实,提高病历书写质量.对运行中病历进行监控,及时发现问题及时纠正,不断提高医疗质量.方法 由质控科每月对各临床科运行中病历进行抽查评分,总评分与科室总奖金挂钩,个人质量评分与职称评聘挂钩.结果 2006年医疗缺陷率比2005年下降9个百分点.病历书写质量有了较大提高.结论 重点检查与全面检查相结合进行运行病历的质量检查,能促进医疗质量的持续改进.
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加强病案质量检查促进基础医疗质量
以"住院病历质量网上自查、终末病历质量互查和死亡病历质量专家逐份检查"的方法 ,把环节质量适时监控和终末质量反馈性控制有机地结合起来,有力地促进了基础医疗质量的提高.
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应用住院病历质量评价用表的效果评价
目的 应用新的住院病历质量评价标准,以促进病历质量的提高,并分析新标准的应用效果.方法 2012年3月-2013年2月,应用<住院病历质量评价用表>对终末病历进行检查.结果 4796份终末病历甲级率91.14%,单项否决率6.82%,单项否决主要原因是"病历中记录内容互相矛盾"及"会诊未在发出申请后48小时内完成".结论 新的评价标准在提高病历质量、防范医疗风险等方面起到了积极作用,同时也需在应用中不断完善.
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运用JCI管理标准加强病案质量管理
病案书写质量的管理是医院质量管理中的一项重要内容.运用
,加强病案内涵质量监控,促使医院建立完善规范的病案质量保证体系,促进持续医疗质量改进.可使病案质量更加趋于完善,从而减少医疗操作过程中潜在的危险,缓解医患纠纷,构建和谐的医患关系.更好地适应新形势下的医疗体制改革与国际竞争. -
增强法律法规意识提高病案书写质量
病案是推定医疗过错及医疗事故判断的重要法律依据,因此病案质量十分重要,病历质量管理应依法书写、依法管理.病历书写必须客观、真实、准确完整;恪守病历书写的资格与权限,符合医疗行政部门的有关规定要求;并在规定的时间内完成;病历书写的内容也必须符合法律法规的规定;重视患者的知情权和知情同意书的签署.
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法律与病案管理
法律与病案管理息息相关,法律的影子投射在以下几方面病案管理中.1 病案的书写质量质量是一种产品或一项服务工作的预定要求.病案质量包括病案书写质量和病案管理质量.病案的内容作为维护法律凭证的诚信度和严肃性因此项目应填写翔实、完整,病史采集应准确完整,查体记录应具体确切,诊断依据充实确切,处理措施应及时记录.检查治疗用药应有合理性,这些内容及时准确规范记录在法律案件中起着重要的书证的作用.为此,日常加强各级医师对病历书写的责任,进行全员病案质量教育,完善各项制度,建立指标体系和评估系统,落实四级病案质量监控,杜绝单项否决项目,严格执行病历书写规范、确保病历质量.
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论我院病历质量的控制
我院在创二甲医院的过程中,建立了由业务副院长亲自抓病案质量,成立了病案委员会,临床科室主任,医师及护士对病案质量进行了自查、互查、复查,出现了人人重视病案质量的好局面,因此经过苦战顺利通过了二甲医院的评审和复审工作.令人担忧的是,随着评审工作的结束,各科病案质量都有不同程度的滑坡.
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病历质量管理中存在的问题及对策
病历质量反映一个医院的整体水平,但目前国内在病历质量管理中仍存在着种种的问题.病历书写字迹潦草、记录不及时、病案首页填写不合规定、病史采集不详细、体格检查、阴性资料记录不全面、阳性资料分析不够、授权委托书和知情同意书落实不好、进修实习生书写病历不符合要求、代签字现象.病案管理方式落后、管理人员整体素质低、观念落后.建议和对策:培养专业人才;主管部门和医疗机构领导要重视;要提高医务人员的法律维权意识、培养医务人员的敬业负责精神;建立切实可行的病历质量考核制度;合理简化病历书写内容.
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做好病历质量考评是提高医疗质量的重要途径
医疗质量是医院的生命,医疗质量管理是医院管理的核心.医院的社会效益和经济效益,终要通过医疗质量体现出来.如何加强医疗质量管理,保证和提高医疗质量,是医院的首要任务.我院针对此问题提出了提高医院质量整套计划,一步步提高,首先是提高病历质量,做好病历质量考评,个人每月奖金与医疗质量直接挂钩,而医疗质量通过病历质量反映出来,做到病历质量考核到个人;第二步病历质量考核与医疗质量实时控制相结合.
