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医院门诊病历质量分析与对策
门诊病历质量充分体现着门诊医疗质量和管理水平,同时也是医院为患者提供全方位优质服务的组成部分.为使临床医师更加重视门诊病历书写,更好地为患者服务,有必要对影响医院门诊病历质量的因素进行分析并提出相应的改进措施.
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住院病历质量的抽样调查分析
对我院2002年1~6月的出院病历进行随机抽样调查,以便尽早发现问题,及时纠正,减少医疗事故的发生.
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我院建立病历质量长效管理机制的探讨
我院是全国首家由国有企业成功改制为民营的三级乙等医院,也是湖北省惟一的民营三级综合医院,其前身是具有百年历史的原冶钢集团有限公司医院。2004年7月1日,医院被北京爱康医疗投资集团收购,更名为黄石市爱康医院。作为改制后的民营医院,我院充分利用民营医院机制灵活的特点,在体制改革上大胆突破,不断创新,通过多渠道、多形式,加强病历质量管理,建立病历质量管理长效机制。
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住院病历质量实时监控的探讨
住院病历质量是医疗质量中非常重要的一部分,它体现了医院及科室的医疗水平.病历质量监控的目的是检查医疗规章制度、诊疗规范及操作常规的执行情况,反馈质量缺陷,保障医疗安全,提高医疗质量.现将我院对2004年4~12月全院住院期间病历质量进行监控的方法及效果总结如下.
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病历质量管理中存在问题之我见
医院的病历管理是医院质量管理的核心部分,也是医院质量管理的重点和难点.病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量,2010年3月卫生部《病历书写基本规范》、2009年的《江苏省住院病历质量判定标准》、2011年的《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则(试行)》等一系列文件的出台对病历书写规范提出了明确的书写标准和要求,并对病历质量管理提供了依据,我院自晋升二级医院以来,虽然病历书写质量有了明显的提高,但在实际操作中仍然存在一些问题,现对我院2009年至2011年上半年的抽查的病历总结如下:
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采用品管圈方法提高住院病历质量
目的:通过品管圈(QCC)方法提高住院病历书写质量,提升医疗技术水平,减少医疗差错,保证医疗安全.方法:选定活动的主题,设立预期目标,通过品管圈人员的集体智慧,找出存在的问题和不足,制订相应的对策和措施并实施,同时评估该活动的效果.结果:通过开展“QCC”活动,病历书写质量明显得到提高,减少了医疗差错,保证了医疗安全,活动效果良好.结论:推行“QCC”活动,有目的地发现医疗文书中的差错或者不足,消除医疗隐患,提高病历书写质量,减少医疗差错,有助于科室管理,对提高医疗服务质量,提高医师发现问题、解决问题的能力以及参与管理意识和团队精神都大有益处.
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关于病历质量与医疗负荷关系的调查分析
医疗负荷过重对病历质量以及医疗安全均存在不良影响.经对运行病历检查中发现的问题进行调研,结合电话调查、访谈以及对北京市部分三级医院医疗数据的分析,发现医疗负荷过重是很多三级甲等医院普遍存在的问题,也是影响病历质量持续提高的重要因素之一.因此提出宏观上,应该完善政府主导下的分级医疗保健制度;微观上,医院管理者应通过人力资源的合理配置、流程优化、电子病历的合理应用等多种措施减轻临床医师的工作负荷,保证病历质量,提高医疗安全,减少医患矛盾.
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JCI认证下对患者系统化护理评估的效果研究
目的 探讨以JCI标准为基础建立的患者系统化护理评估项目及制订的电子化评估表单的护理评估效果.方法 建立新的护理评估系统,系统包括患者一般资料、身体状况、既往史、风险评估、特殊评估、出院计划、智能提示,并按新的护理评估系统对护理评估完整率、患者护理诊断正确率、医护评估记录一致率进行管理.结果 实施系统护理评估前后护理评估完整率未下降,护理诊断正确率和医护评估记录一致率提高(P<0.01).结论 以JCI标准为基础建立的患者系统化护理评估项目能更加全面、及时地评价患者病情.
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提高整体护理病历质量的对策
整体护理病历是整体护理工作的具体表现,它真实、全面的记载护理人员在护理工作中所实施的护理和治疗措施;是医院保健系统的重要组成部分;反映着医院医疗护理质量和护理管理水平,以及护理人员的业务素质.它是根据病人的生理、心理和社会情况而制定,以病人的需求为准则,使用尽可能少的文字、简单且精确地反映和说明病人的相关信息,是护理病历记录的新方法.所以,在推行整体护理工作中必须提高整体护理病历的质量,以达到整体护理的目的.我们医院1997年3月开始实行整体护理工作,现将我们1年多在整体护理实践中,提高整体护理病历质量的对策介绍如下.
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社区家庭病床病历存在问题及对策
病历是具有法律效应的医疗文件,是病人住院期间医疗护理活动的真实记录,也是病人疾病发生、发展、康复或死亡全过程的重要档案资料.随着医疗法制的不断完善和社区家庭病床业务的蓬勃开展,做好社区家庭病床病历的规范管理,提高社区家庭病床病案质量是社区医护工作者的一项重要任务.2003年下半年我们按卫生部<病历书写基本规范(试行)>的规定对社区家庭病床病历加强管理,针对当前社区家庭病床病历存在的问题采取了相应的措施,并定期进行质控检查,从而提高了社区家庭病床病历质量,甲级病历率由0上升为24.10%,初见成效.现将做法介绍如下:
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综合医院康复医学科病历质量现状调查和建议
卫生部历来重视病历书写,全国有统一的病历书写规范(《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)),并在2010年初重新颁布修订(卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知·卫医政发[2010]11号,以下简称《规范》)。专科性强的学科在卫生部基本规范要求的框架下由本级学会统一制定专科病历书写规范,再由政府部门颁布统一执行(如广东省卫生厅2010年10月再版病历书写规范)。
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加强维和二级医院病历质量管理的做法
病历质量不但在一定程度上体现医疗质量和技术水平,而且与医疗安全息息相关.本文根据联合国对维和二级医院的病历书写与管理要求,就我国驻黎巴嫩维和二级医院加强病历质量管理的做法进行了探讨.
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远程医疗会诊病历452例质量分析
远程医疗会诊的基本形式是异地间人机信息交流,与传统的会诊形式相比,在获取病人信息的全面性和精确性等方面存在一定差异.提高远程会诊病历的内在质量,使会诊专家在有限时间内,通过阅读所提供的病历资料与数据,确切、可靠地获取有诊断价值的信息,是提高远程医疗会诊质量与效率的重要保证.但目前远程医疗会诊病历质量问题尚未引起普遍重视.我们通过对本院远程医疗会诊中心所接受的申请病历452例进行汇总与分析,就如何提高远程会诊病历质量提出浅见,供相关从业人员参考.
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我院4125份临床输血病历质量调查分析
输血是抢救生命、治疗疾病的重要医疗手段之一,但输血是一把双刃剑,在治疗患者的同时,也给患者带来巨大的风险.输血病历是治疗、抢救患者过程原始的文字记录,是一份客观的法律文书.一份完整合格的病历不仅体现了医护人员的责任心,也可减少不必要的医疗纠纷.近年来,有多家医院报道了临床输血病历文书的书写情况[1],我院作为肝病专科医院,有自身特点.为了加强我院临床输血病历的管理,发现质量漏洞,现对我院2012年4 125份输血病历进行回顾性检查分析,报告如下.
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专科医院医保病历质量现状调查分析与改进策略
目的 通过调查专科医院出院医保病历质量,分析原因,提出对策.方法 随机抽取2014年出院医保病历530份,以上海市收费标准及医保政策法规为依据,对出院病历进行逐项检查,统计分析不合理类型,并与2015年改进后的530份医保病历进行对比分析.结果所选530份出院病历中不合格病历检出率为17.55%(93/530),其中不合理收费所占比例较高,占据不合理病历数的49.5%.医保病历改进后的2015年不合格病历检出率(6.60%)明显低于改进前2014年不合格病历检出率(17.55%),差异有统计学意义(P<0.05).结论 医保工作应重视医保病历质量,以医保病历为抓手,落实医保政策,保障参保人的利益,减少医保拒付.
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探讨综合干预机制对死亡病历质量的影响
目的:探讨建立综合干预机制对死亡病历质量的影响。方法为寻求提高病历质量的方法,建立综合干预机制,河北邯郸市中心医院对病历进行l年的有效干预,将抽取的干预前的235份死亡病历与干预后的216份死亡病历进行对比分析。结果干预措施对于减少死亡病历主要缺陷项、提高甲级病案率、降低乙级病案率、杜绝丙级病历具有明显作用。结论通过开展综合干预,建立完善的质控体系和制度,从而可以切实提高死亡病历书写的内涵质量。
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在实践中运用《病历书写基本规范》提高病历书写质量
2010年初,国家卫生部发布了新的<病历书写基本规范>(以下简称<规范>)[1],它对于规范病历书写行为,保证病案的真实性,增强病案的举证作用,都起到了重要的指导作用[2].依据<规范>要求,结合医院实际,我院编写了<病历书写规范>,对指导临床医师书写病历,提高病历质量,起到了较好的指导和推动作用.
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力强医院住院病人病历质量管理
目的:探讨如何提高住院病人病历质量.方法:对全院病历进行随机抽查,从环节和终末两方面共同着手,对有缺陷的病历予以不同程度的扣罚.结果:提高全院医生对病历书与重要性的认识,加强规范化管理.