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试论三种病历质量
为了合理评价病历质量和改进病历质量检查工作,有必要把"病历质量"概念分解为"病历内涵质量"、"病历书写质量"和"病历管理质量"三个子概念,探讨了这三种病历质量的主要内容、规范标准和责任主体.评价病历内涵质量的关键要素是病历中所记载的诊疗措施是否正确合理以及相关医疗规章制度的落实情况.提高病历内涵质量需要责任主体本身的医疗行为做得好;需要改进"中央版"病历质量评价表,增加内涵质量评价内容;需要净化行医环境.
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呼吸内科住院病案书写质量改进方法与措施
目的:对该院呼吸内科住院病案书写进行改进,观察改进后病案书写质量.方法:按照2010年山东省卫生厅颁布的《病历书写基本规范》要求及枣庄市病案管理质量控制中心制定的《住院病案(终末)质量控制标准》对终末病案进行考评,并根据考评情况提出改进措施,再次对病案进行考评,对比前后病案质量变化.结果:2014年3月~5月和2014年9月~11月该院呼吸科住院病案分别为298份和307份,甲级病案率分别为89.2%和97.8%.结论:我科根据病历检查情况进行有针对性改进后,住院病案质量有明显提高.
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让数据晒出质量和效益
在承德县医院的小会议室里,68名中层领导依序而座.此时,医务科长正在就4月份病历质量、危急值报告、科室质量小组活动、合理用药、临床用血、重点病人管理、患者知情同意等相关数据,通过一张张表格、一个个数据图、曲线图、柱状图、拓扑图进行“晾晒”.大家从投影幕布上显示的PPT幻灯文件和图表上看到了全院医疗缺陷分布、临床科室制度执行及存在的问题等,在各项数据的对比和综合排序中,同时看到了自己科室的差距.
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以科级质量管理为基础的病历质量考评机制建立
随着医院业务量不断的增长,三甲医院疑难杂症越来越多,出现了病历质量考评覆盖率降低、病历检查专家对专科病历内涵质量不够深入等问题.原有的病历质量考评模式,不能客观反映病历质量情况.建立以科级质量管理为基础的病历质量考评机制,可提高科室及全员病历质量考评参与度、加强科级质量管理能力,不断提升医院病历质量内涵.
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医院病历质控体系构建的创新思路与实践
分析了当前各医院病历质控体系中存在的主要问题,提出病历质控体系设计应当遵循随机化、公开化和责任化3个原则.从6个方面介绍了医院构建基于两级随机盲态设计的病历质量控制体系的创新思路与具体实践.在体系中围绕“能够负责、敢于负责、必须负责”3个方面建立了科学严谨的责任落实保证机制,确保了新的体系高质量的常态化运作.用公平、公正、公开以及具有刚性和辅以适当奖惩措施的质控结果,有效促进了病历质量和医疗服务质量的持续提升.
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某二级医院住院病历中不良事件风险评估的应用与研究
目的:通过病历中发生的不良事件及其风险度来评价病历质量,目的为加强病历环节和细节的质控,减少或杜绝病历中不良事件的发生,提高病历书写质量,保证医疗安全,减少医疗纠纷.方法:随机抽查2007-2010年某二级医院住院病历4837份,对其进行不良事件风险评估,对病历的终末质量和环节质量进行综合评价分析,找出影响医疗质量的相关联因素.结果:通过对某二级医院2007-2010年随机抽查的终末病历和病房中运行病历的不良事件风险评估,数据经过统计学处理后P值＜0.01,说明总的病历中不良事件发生率年度间逐年减少,有极为显著的差别,证明此种病历评价方法切实可行.结论:病历中不良事件风险评估,是减少病历中不良事件发生的有效办法,可以消除病历书写中存在的医患矛盾和医疗纠纷隐患.
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内科整体护理病历存在问题及其对策
我院内科自1997年11月开展整体护理以来,通过对2065份护理病历抽查,讨论分析存在问题,从而不断整改,使病历质量明显提高.现将我们的做法报道如下.
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某院肿瘤化疗病历现状与质量改进
目的 了解某院肿瘤化疗病历质量现状,查找分析问题,探讨对策,为医院改善病历质量,加强管理提供参考依据.方法 2016年肿瘤化疗病历共14 301份,分层随机抽取722份进行专项督查,汇总分析督查结果,针对问题提出整改措施.结果 肿瘤化疗病历自查优良率仅65.1％,整体质量一般.居前三位的分别为,化疗适应证、禁忌证记录不完整,占20.7％;化疗药物应用记录不规范,占17.6％;化疗后的疗效评价及记录不完整,占13.5％.结论 通过对肿瘤化疗病历专项督查及对策研究,形成管理方案,有效规范肿瘤化疗诊疗行为与病历书写,提升医疗质量,保障医疗安全.
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从病历质量分析医疗制度执行的问题与对策
目的：通过病历质量检查，查找医疗过程中医疗核心制度执行中存在的问题，提出改进对策。方法从出院病历中随机抽取满足病危病重、住院超过30日以上、死亡等条件的病历进行分析评价。结果三级查房制度、术前讨论制度、告知知情同意制度、医嘱制度的缺陷率较高。结论应通过教育培训、监督检查、与个人绩效考核挂钩等多种途径和方式，提高各级医师对医疗核心制度的执行力。
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加强病历质量管理的做法
病历质量体现医疗质量和技术水平,与医疗安全息息相关,为提高医疗质量,大限度地保障患者医疗安全,必须建立病历质量管理的长效机制,创新病历质量管理措施,以促进医疗质量和医疗安全的持续改进.
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病历质量监控及管理实践
目的 通过对病历质量监控及管理的实践,提高病历质量.方法 分别对基础质量、环节质量、终末质量的监控和管理进行分析,阐述了在监控环节中对医疗保险及使用抗菌药物进行监控的内容.结论 落实基础质量、环节质量、终末质量是提高病历质量的根本保证,强化对病历监控力度及制定完善的管理措施是提高病历质量的重要手段.
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某三级甲等医院提高病历质量的做法
目的：通过改变管理思路和模式，提高医院病历书写质量。方法分别安排返聘专家对重点终末病历和中高级职称医师对普通终末病历逐份进行检查，查找病历中的质量缺陷，对存在问题有针对性地加强培训，同时建立相应的奖惩机制。结果病历终末质量有了明显提高，合格率保持在98％以上，医疗纠纷大大减少。结论加大对病历终末质量的检查力度，杜绝书写者的侥幸心理，增强各级质控人员的质控意识，为职能部门管理和培训提供重要依据，此举是提高病历质量的一种有效方法。
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电子病历常见质量缺陷原因分析与控制策略
病案管理是医疗质量管理的重点与难点,有效控制出院病历质量是病案管理的关键[1].近年,电子病历发展很快,对病案管理提出了新的挑战[2].本文着重探讨出院电子病历常见质量缺陷,分析其原因并探讨控制策略.
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从医保病历质量谈基金拒付成因
病历作为医疗档案,具有法律效应.不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的根据[1].我国基本医疗保险(简称医保)“第三方付费”模式的运行,给病历增加了新的内涵,使其成为医保经办机构稽查定点医疗机构医保基金使用是否规范、合理的重要依据[2],医保病历书写质量的优劣,直接影响医保基金的拨付及医、患、保三方利益,甚至引发纠纷.因此,完善和提高医保病历内涵质量对保证医保基金合理使用,维护患者合法权益,规避医保风险,具有重要的现实意义.
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15所医疗机构住院病历和门诊病历质量调查分析
病历书写质量反映着医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务技术水平、责任心、工作态度[1],病历又是医疗事故争议处理过程中的重要证据,特别是2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定,由医疗行为引起的诉讼由医院承担主要举证责任,因此,提高病历书写质量对于提升医疗质量、防范医疗事故和纠纷具有重要意义.
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病历管理新规出台电子病历与纸质病历同等效力
国家卫生计生委印发了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的通知，规定自2014年1月1日起实施。2013版《规定》明确了电子病历与纸质病历具有同等效力，并完善了以下内容：增加了《规定》的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求，增加封存病历和启封的相关规定，明确医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间等。就电子病历方面，2013版的《规定》特别指出，医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
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浅谈降低病历返修率的管理机制
病历又称病案,是医护人员在医疗行为过程中形成的原始文件,它既是患者的医疗档案,又是医护人员诊疗疾病的客观记录、文字见证与监督检查医疗工作进行科学管理的可靠依据,还是重要的医疗法律文书.真实完整而又高质量的病历,体现了医院专业素质水平.病案管理是医院管理的重要组成部分.加强病案质量是提高病案管理质量的前提.如何确保每一份病例完整而又高质量的归档,归档前的病历修改工作至关重要,要依靠医护人员与病案管理人员共同努力才能完成.
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浅谈《居民死亡医学证明书》填写中存在的问题
<居民死亡医学证明书>(以下简称<证明书>)的填写,在生命统计科学中具有十分重要的意义.其填写内容的准确性直接关系到死亡原因的真实性及可靠性,有助于政府部门制定有关的卫生健康政策与决策.在近几年病历终末质量的监控过程中,我们发现少数医生忽视死亡病历中<证明书>的填写,尤其对死亡原因的填写,随意性很大,给死亡病历统计工作带来很大困难.本文就我院<证明书>填写中存在的一些常见问题进行分析,以供参考.
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实施PDCA循环对于持续改进病历质量的积极作用
目的 持续改进病历质量,进一步提高医疗质量水平,保障医疗安全.方法 2013年6月-2014年6月,经制定方案、整体动员后,持续1年时间,按照明确目标、开展培训、组织检查、通报整改、制定新目标的PDCA循环理论,共组织病历质量集中检查40次,检查病历3 000余份,持续改进病历质量.结果 1年来我院住院病历及时性和完整性、核心制度落实、危急值处置、病历质量内涵方面都有明显进步,各项突出问题也明显减少.结论 实行PDCA循环对于持续改进病历质量具有积极作用.
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我院创立病历价值基金的实践与体会
病历在处理医患纠纷、交通事故、工伤、医疗保险、伤害案件等法律事务方面起着重要的法律作用.当病历的内容具有法律上的客观性、真实性、关联性时,病历方可成为有效证据,这就要求医务人员书写病历时必须客观、真实、准确、及时、完整、规范,确保病历质量,否则病历就不能起到应有的作用,甚至成为医务人员和医院承担责任的依据.为了保证病历质量,卫生部制定了《病历书写基本规范》,我省也出台了《病历书写规范》,各医院也加强了病历质量管理,但病历质量依然让人担忧,成为困扰医院管理者的一个难题.
