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10489份内科住院病历首页六项缺陷发生率浅析
病历首页记录的信息是医院统计工作的基本数据,也是病历质量、医疗质量评估的重要依据,近5年,我院注重落实医疗核心制度和卫生部"病历书写基本规范"要求,不断完善病区、病案室、医务部和院质管办病历质量监控,效果较明显.
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建立全方位病历质量管理系统
目的建立全方位病历质量管理系统,提高医院病历书写质量.方法采用随机抽取的本院2002年4月~2005年3月的出院病历2 986份,按照卫生部、江苏省出台的有关病历书写的各项规定,及各项诊疗、操作管理规范、规定的要求进行检查分析.结果归纳出20个方面的质量缺陷,提出对病历质量实施科学管理和全方位有效控制对策.
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落实病案质量责任制 更好地执行《病历书写规范》
近江苏省卫生厅正式出版发行了修订后的<病历书写规范> (以下简称<规范> ),对病历书写和病历管理提出了新的要求.当前病历质量缺乏一种理想的控制手段,落实病案质量责任制是贯彻<规范>的重要保证,也是提高病历内涵质量的有效方法,它可以使医务人员和医院管理者对病历质量做到职责分明,责任到人,不断强化责任意识.
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加强病历环节质量管理是提高医疗质量的有效途径
该文介绍了南通大学附属医院为提高医疗质量,在病历质量管理方面进行实践及体会.设立病历质量管理委员会,形成三级联动的病历质量管理机制;重视病历的内涵质量,由三级医师严格把关,加强病历的环节质量管理;将病历质量与考核相结合,奖惩结合,奖罚分明.通过全院医务人员的共同努力,医院病历质量得到显著提高,真正做到提高医疗质量与提高病历质量相统一.
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住院病历质量判定标准的思考与改进
病历质量是医院管理水平的主要标志.我院对住院病历的检查,依照<江苏省住院病历质量判定标准>(2009版)进行,针对该标准在实际工作中的应用情况,结合卫生部2010年版<病历书写基本规范>、卫生部<电子病历基本规范>(试行),对住院病历质量判定标准做出思考,提出若干改进意见,以期在实践中不断完善和优化病历质量的判定标准,使病历质量持续、稳步不断提高.
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加强电子病案管理确保医疗安全
随着计算机技术在信息科学、档案管理领域里的广泛应用,病案作为与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息的记录,采取了计算机和电子化管理.电子病案(Electronic Medical Record,EMR)是指通过计算机化的并按系统或者基于信息化技术的患者记录,它是通过信息电子设备包括计算机数据或者健康卡等方式进行采集、保存、处理和管理的数字化的患者的医疗记录,是对手写纸张病历的替代和升级[1],是将传统的纸张病案电子化,用计算机储存、管理、传输和重现患者医疗记录的一种医疗文件方式[2].它的内容包括纸张病历的所有信息,还包括电子病历本和电子病历系统,是整个医院以病人诊疗为中心的计算机信息化.随着医疗卫生改革的不断深入,人们的法律意识不断提高,医疗纠纷逐年上升,EMR管理对于维护医院、医护人员的合法权益,保障医疗安全起着十分重要的作用
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评判性思维在护理病历质量改进中的应用
护理病历是医院病历的重要组成部分,是病人病情变化及其治疗护理过程的客观反映,是衡量护理质量的重要依据.护理领域评判性思维是对护理问题解决方法的思维和推理过程,而非单一解答[1],它有利于护士发现护理病历的缺陷,并提出有效的解决方法,从而持续改进护理病历质量.本研究将评判性思维应用于护理病历质量改进中,评价其效果.
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在院病历质量抽查问题分析及对策
目的:了解医院病历书写质量情况,提高医疗服务质量。方法随机抽查某医院2014年1-8月期间临床科室361份在院病历,进行缺陷率统计分析。结果所抽查的361份病历中,存在缺陷的病历130份,缺陷率36%。通过对病历缺陷问题进行统计分析,得出影响在院病历质量的因素包括医生责任意识弱、病人增长快、管理不到位、态度不够严谨等。结论在院病历管理中应该强化医生病历书写责任意识,推行智能化“电子病历”系统,完善病历质量监督体系,建立健全奖惩制度。通过一系列方法手段提高在院病历管理,终保证病案质量持续改进。
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病历质量持续改进应重点把握“三个层面”的工作
病历质量持续改进,必须注意抓好医师、临床科室及医院质量管理职能部门“三个层面”的管理工作,通过采取岗前培训、实施科级质控、完善病历质量评估及奖惩等措施,使临床医师能自觉写好病历、临床科室主动管控病历、职能部门有效督导病历。
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口腔实习医师门诊电子病历质量分析
目的:了解口腔医学本科实习医生门诊电子病历的质量情况,分析存在的缺陷,探讨解决问题及提高质量的对策.方法:随机抽查重庆医科大学口腔医院实习医生书写的电子病案共400份,对存在的缺陷进行统计、分析.结果:在抽查的400份电子病历中,甲级病历241份,乙级病历112份,丙级病历47份;甲级率60.25%.结论:有必要培养医学实习生临床思维和综合分析能力,提高电子病历书写质量.
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对临床实习生书写病历质量检查的分析与体会
为不断提高临床实习生实习阶段的教学质量,完善教学质量监控体系.对二年中的二届临床实习生,在实习期间所写病历的质量进行检查.每位实习生随机抽查1份病历,共162份,涉及内科、外科、妇产科、儿科四个教研室的各专业.由教学质量督导专家对每份病历根据书写情况及带教老师的修改情况进行打分.结果显示,病历修改中专家评分低于教师的评分;专家评分失分的分析显示,在楣栏、治疗和卷面三项中的失分病历数比例和失分也较有所减少.说明通过对实习生在临床实习阶段教学质量督导,临床教师的教学意识有所加强.从病历质量的变化显示医学生的临床实践能力有所提高.
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儿科病历常见问题原因分析
为了提高病历书写质量,防范医疗纠纷,抽检2002年1~8月份儿科住院病历150份,从医院客观因素及实习医生与临床医生主观因素两大方面详细分析病历存在的问题及可能出现的医疗纠纷,以期对提高儿科病历书写质量,防范医疗纠纷起一定作用.
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住院患者痰标本采集不及时的原因及对策
痰检验的结果对呼吸系统疾病的诊断和临床用药具有重要的指导作用,及时、正确地采集痰标本和送检是取得正确检验结果是关键.笔者在病房工作6年,发现因种种原因部分患者不能及时、正确地采集,有的患者到出院还没有留取痰标本,这样既影响某些疾病的诊断和治疗,也影响了医院的病历质量.为提高标本采集率,本文从2005年1~12月对在心内科住院没有及时留取痰标本的患者进行分析,现报告如下.
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病历质量的影响因素与管理对策
探讨病历质量管理问题.通过分析病历质量的影响因素主要是医生法制观念不强、质量观念淡薄、医务人员对病历书写要求掌握不够、三级查房未到位、病历质控管理措施不到位等.提出管理对策包括健全病历质量管理组织、加强医德和病历质量教育、实行病历质量规范化监控、建立相对合理的奖惩机制等.
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电子病历在病历质量管理中的应用
电子病历(EMR)具有模块化、标准化、管理便捷化等优点,在医疗机构中广泛推广使用,对病历的书写质量、内涵质量的提高起到非常重要的推动作用.随着电子病历系统不断完善,通过电子病历系统对医疗病历环节和过程进行管理和控制,可以有效减少并阻止低等级病历的产生,从而促进医疗质量管理与控制能力的提高.
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电子病历实施中复制问题及其管理的探讨
电子病历(Electronic Medical Record,EMR)复制指在运用电脑书写病历的过程中,将原先保留的病历复制后作为书写模板,进行少量修改的现象.我院于2001年8月份始正式启动"军卫一号"网络系统,各临床科已实现用电脑书写和打印病历.但随之出现电子病历复制的问题日趋突出,在一定程度上影响了医院的医疗安全和病历质量.现就电子病历实施过程中复制引发的问题,产生的原因及其管理对策进行探讨.
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一种多功能中英文心血管病历总结/报告表
病历是医院的重要医疗文书.一份完整的病案资料包括入院卡、病历首页、出院小结、病历(入院记录、病程记录)、手术记录、护理记录、会诊单、检查单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单等项内容.病历质量的好坏,既体现了医院的医疗水平,又是医院和医务人员积累临床资料、提高技术水平的重要保证.
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Ridit法在病历质量评价中的应用
目的 通过对2009-2011年的终末病历缺陷程度进行评价,总结近3年加强病历缺陷控制的成果,便于进一步提升病历质量.方法 将3年的病历分类,分为重度缺陷病历、中度缺陷病历、轻度缺陷病历、无缺陷病历4个等级,采用Ridit法综合评价其质量优劣程度.结果 全院3年的病历质量等级值由高到低为:2011年>2010年>2009年,呈稳步上升趋势.结论 病历质量是医院医疗质量的真实体现,提高医疗质量首先是抓好病历缺陷控制.利用 Ridit分析法,定期或分科对医院病历质量进行评价比较,能准确反映各阶段或各科室的医疗质量管理水平.
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护理电子病历质量缺陷原因分析及管理对策
电子病历是信息技术和网络技术在医疗护理领域应用的必然产物,是用电子设备保存、管理、传输的数字化患者医疗记录[1].在计算机专业人员的指导配合下,2009年11月我院率先在乳腺甲状腺外科实行电子病历试点,将护士从繁忙、重复的工作中解脱出来,实行了网络共享,但在使用过程中电子护理文件也存在一定缺陷与不足,为此我们进行原因分析并提出管理对策.现报告如下.
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持续质量改进在简化护理病历书写中的应用
护理记录是对患者住院期间护理过程的客观记录,是护理质量的重要标志及处理医疗纠纷的重要依据[1].为减轻临床护士书写负担,做到把时间还给护士、把护士还给患者,我们实施简化护理文件书写,依据持续质量改进(CQI)的质量管理理论,使护理质量管理始终处在一个良性循环轨道中,不断提高护理病历质量,有效地防范护理纠纷.现报告如下.