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500份现住病历质量检查分析
目的 加强病历环节质控,保证病案质量及医疗质量.方法 从今年7月起不定期对我院16个病区的现住病历进行随机抽查500份,并对检查结果进行分析.结果 500份抽查病历中,甲级病历374份,占64.8%;乙级病历117份,占23.4%;丙级病历9份,占1.8%.缺陷主要原因:未及时完成病历书写内容.结论 强调病历书写的时效性,健全病历书写质控的三级结构,即基础质控、中间(环节)质控及终末质控,是保证病案质量及医疗质量的关键.
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4858份病历单项否决项目的分析
目的 通过对单项否决为乙级或丙级病历的项目进行分析,揭示病历质量中重大缺陷之所在,针对主要问题的原因,提出对策和建议.方法 抽查住院电子病历4858例,分为非手术科室和手术科室两组,两组之间非甲级病历率、缺陷出现率的差异性对比用x2检验.结果 手术科室的乙级病历率2.58%、丙级病历率0.99%,分别高于非手术科室的1.37%、0.04%;手术科室和非手术科室乙级项目主要缺陷都是缺各类同意书或有效签名(缺陷出现率分别为1.31%和0.64%),以上差异有统计学意义;手术科室丙级项目主要集中在缺麻醉记录单(0.79%),其次是缺手术记录(0.16%).结论 只有各级医务人员、医院管理者对病历质量给予充分的重视,才能减少或杜绝重大缺陷项目,提高病历质量,保障医疗安全.
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急诊留观病历质量的调查分析与思考
目的 对急诊留观病历中存在的质量问题予以分析,探索提高其书写质量的有效措施,优化管理流程.方法 根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《广东省病历书写与管理规范》对2015年6月-12月某院1200份急诊留观病历进行质量检查,对其问题进行汇总分析.结果 发现存在质量缺陷的病历998份,缺陷数4478项,以缺权利义务告知书、授权委托书或填写漏项、出观记录入观情况简单复制、缺验单、病程记录过于简单等缺陷位居前四位,占78.67%.结论 急诊留观病历缺陷突出.临床医师及医院管理者需要就此进行针对性整改,以提高和控制急诊留观病历质量.
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基层医院住院病历存在的主要问题与对策初探
病历质量直接反映医疗内涵质量,同时也是反映医院管理水平的一项重要标准。在基层医院,病历质量是长期困绕医疗管理工作者的难题之一。我们近年来在强化科学管理,实行全程质量控制过程中,找出存在主要问题并采取相应对策,对提高以住院病历为基础的医疗质量取得了一定效果。报告如下。
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加强医学生质量教育提高病历书写质量
病历质量在整个医疗活动中有着非常重要的作用.医学生在实习阶段撰写完整的住院病历是一项重要基本功,临床医学生的病历撰写能力已成为评价医学教学质量的一个非常直观的依据.笔者通过对部分医学生书写的病历质控实践,就如何加强医学生的病历质量意识教育,提高病历质量进行探讨.
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重视病历质量防范医疗纠纷
病历是医务人员医疗活动的载体,是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要医疗文件,也是医务人员在诊疗工作中的一份全面记录和总结(1),其内涵质量是医务人员医疗技术水平和服务质量的写照(2).书写规范的病历不但为临床、教学和科研提供宝贵的资料,还为处理医疗纠纷提供重要的法律依据.在我院病历质检中,常发现有些医生由于责任心不强、业务水平低、文字表达能力差、法律意识淡薄等原因,写出的病历在内涵质量上存在某些缺陷,有医疗纠纷隐患,应引起重视.现就有关问题分析如下.
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加强门诊管理提高门诊病历质量
门诊病历是一系列医疗活动的起始阶段,由于病人接受苘门诊医生的诊疗活动是不固定的,门诊医生对疾病的发生、发展及变化往往缺少联系和系统地观察.因此,门诊病历质量的好坏,关系到门诊医疗质量.所以,切实加强门诊病历的管理,是提高门诊病历质量不可忽视.现结合我院实际情况,就如何加强门诊病历质量的管理进行探讨.
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基层医院病历质量存在问题及对策
目的加强基层医院病历质量管理,提高医院病历书写质量.方法随机抽查170份出院病历,按照<广西壮族自治区医疗卫生机构病历书写规范手册>的要求进行检查.结果归纳出22个方面的质量缺陷,并提出今后对病历质量实施科学管理和有效控制对策.结论我院病历总体质量尚可,但问题不少,有待进一步提高.
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护理病历书写质量分析与对策
我院2000年1月1日起实施海南省统一护理病历书写标准,现将对全院开展整体护理科室护理病历质量检查,抽查960份护理病历,对存在的问题归纳为6个方面,现报告如下:1. 护理病历质量的现状分析1.1 资料收集不全,少数护士在临床护理工作中,资料收集缺乏系统性、完整性,致使护理病历首页(入院评估表)常出现评估内容漏项,其次出院诊断,出院时间漏填写.部分护士对患者观察不仔细,一些必要环节和细节往往被忽略,从而导致确立护理诊断所需要的某种资料缺乏,并且影响护理效果的评价.
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提高医院病案质量的思考
病历是对病人疾病发生、发展及诊疗过程的客观反映,是通过科学综合、分析、整理及规定格式编写而成的记录,是诊断和治疗疾病的可靠依据.病历质量的高低,既反映医务人员的基本业务能力,又反映了医院整体医疗技术和科学管理水平.是医院管理者长抓不懈的一项重要工作内容.因此,以极端负责的精神和实事求是的态度,正确及时地、高质量地书写好病案,是临床医师应尽的责任,也是临床医师应具备的基本功.
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从病历质量看住院医生培养中的问题
目的 探讨临床住院医师培养中的问题和应对策略.方法 以"失眠症"、"慢性失眠"、"焦虑-抑郁状态"、"躯体形式障碍"等作为关键词,从大坪医院病历数据库抽取2010年1月1日至6月30日出院的全部病历,采用自编表格分析病历质量.结果 31.5%病历将主诉写成睡眠障碍;42.4%~70.1%的现病史对睡眠质量未作详细记录;84.3%的病史特点复制现病史,拟诊讨论过于简单;46.3%的后诊断术语不准确.结论 住院医师缺乏有关失眠的基本知识和理论,应加强住院医师基本理论和技术的学习.
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浅析影响电子病历质量的因素与对策
目的 通过对病历质量缺陷及其成因的分析,探讨提高病历质量的对策措施.方法 采用前瞻性的调查方法,随机抽取了我院2006年1~6月的在线电子病历共6 515份,抽检率占1~6个月全院总病历数的21.3%.按《病历书写基本规范》和《电子病历质控实施细则》的要求进行质控.结果 从病历环节质量控制发现,在病历形成过程中部分内容记录不完整,导致病历的价值不能充分体现.结论 建立有效的质量管理体系,加强对电子病历的环节质控,提高医务人员的整体素质,是全面提升病历质量和医疗质量的关键.
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加强护理病历质量管理防范医疗护理纠纷
护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证,护理程序是护理人员为服务对象解决健康问题的工作方法与过程.护理记录反映了护理人员文化素养、思维方法、知识范围和工作能力等.
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终末病历质量分析及改进措施
为了客观科学地评价我院病案的质量和水平,抽查我院2005年1月~2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1 305份,根据全区通用的<病历书写规范>标准及<住院病历质量评审标准>,按照我院的"住院病历质量评分表"进行评定,总分≥90分为甲级,≥75<90分为乙级,<75分为丙级.着重在三级查房制度的执行情况,病程记录的及时性,知情同意书及"三合理"执行情况方面检查.甲级病历率95.1%,乙级病历70份,丙级病历8份.
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住院病历书写问题的调查
目的:探讨提高病历书写质量的有效措施.方法:回顾性调查2 678份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求.结果:共查处病历缺陷1 054项,其中首页缺陷187项,入院记录缺陷217项,病程记录缺陷246项,出院小结缺陷86项,辅助检查缺陷52项,知情同意书缺陷71项,医嘱及基本要求缺陷195项.结论:病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范.
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严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证
病历是医疗工作的全面记录,客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程.在现代医院管理中,病历作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据.发生医疗事故争议时,病历是举证的法律书证,是判定责任的重要证据之一.医疗保险医药费报销,也以病案记录为重要依据.病历属于医药卫生科技档案,是国家档案的重要组成部分.因此,严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证.江苏省卫生厅2002年12月编写的《病历书写规范》(以下简称《规范》),为医务人员提供了病历书写标准,也为病案归档提供了质量要求.
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病历质量的持续改进与戴明环管理法
1 概述 医疗质量和病人安全是医院管理的永恒主题.病历不再是单纯为医院医教研服务也不只是医院加强医疗质量进行内部监管的需要,更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的监督以及法律的约束.大量事实证明,病历质量与医疗质量呈正相关.为了保证病历质量得到持续改进,推荐使用戴明环管理法.戴明环管理法又称 PDCA循环,由美国戴明提出,是程序化、标准化的科学工作方法,体现了工作过程的有序性规律,是组织实施质量管理的方法原则.PDCA是英语的 Plan(计划),Do(执行),Check(检查),和 Action(处理) 4个词的缩写.PDCA循环法大致分为 4个阶段:(1)计划阶段:分析病历质量的现状,找出存在的问题.分析并找出影响病历质量的主要因素,制定改进计划和具体措施并预计其效果;(2)执行阶段:执行计划,认真组织实施;(3)检查阶段:检查计划执行情况及结果,并与预期目标进行对比分析;(4)总结处理阶段:根据检查结果进行总结,把经验纳入有关标准、制度和规定之中,以巩固提高质量.把没有解决的质量问题纳入新的质量问题,转入下一个 PDCA循环.
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电子病历质量管理与监控
<医疗事故处理条例>的出台,对病案质量管理提出了新的挑战和更为严格的要求.我院建立了HIS系统后,在运行医生工作站、微机书写电子病历的条件下,住院患者病案建立的全过程,从环节上进行严格的病历质量监控,并加强对终末病历的严格管理.从强化医生和病案管理人员的法制意识和科学态度着手,提升全院病历管理综合质量,对防止医疗纠份和医疗事故发生,起到了举足轻重的作用.
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病历质量现状分析
笔者从我院的出院病人病历调查分析中发现 ,病历存在的问题主要表现在不能按规范完成病历书写内容 ,反映出医疗环节质量管理存在缺陷 ,使病历的真实性、准确性降低 ,失去了病历在医、教、研、法律、医疗保险等方面的使用价值.因此 ,提高临床医生对病历质量的认识 ,加强其责任心和法律知识的教育 ,建立有效的病历质量监控管理办法是改善现状的关键.
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谈病历质量与医疗纠纷的防范
笔者通过对<医疗事故处理条例>的学习并结合多年的工作实践,现就病历质量与医疗纠纷的防范,浅析如下: