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上海市某区外籍医师病历质量及影响因素分析
目的:了解上海市某区外籍医生的病历质量情况及其主要影响因素,为外籍医师执业监管工作提供依据.方法:从2015年上海市某区208名外籍医师中,分层随机抽取60位医师的300份病历,利用广义线性混合模型分析外籍医师客观因素与病历质量之间的关系.结果:外籍医师的病历合格率为72.67％,扣分项目主要为一般项目、主诉、现病史和既往史,年龄和学历是病历质量的正向因素(P＜0.05),专科医疗机构和美容科的外籍医师病历质量较差(P＜0.05).结论:外籍医师病历书写质量有待进一步提高,卫生行政部门应加强重视,应针对性地开展监督工作,并完善外籍医师病历质量评价标准.
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重视病历质量防范基金风险
国务院<关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>于2000年在全国全面实行.医保制度的改革对医院提出了一系列新的要求,其中病历记录是否完整规范,是关系到基金合理给付,避免基金出险的重要一环.病历是由医师书写并以文字形式记载患者疾病的症状、体征以及医师的诊断、治疗的医疗文书.门诊病历内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、检验结果、诊断、治疗、处方、医师签名等项目.书写规范的病历,不但为医、教、研提供宝贵的资料,为处理医疗纠纷提供重要的法律依据,而且随着医疗保险制度改革的不断深化,病历在医药费审核报销、基金合理给付、风险控制等方面的作用越来越受重视,而这一点至今为一些医务人员所疏忽.
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720份输血病历督查及分析
目的 通过输血病历质量调查,分析存在问题以规范病历书写.方法 本院2015-2016年输血病历中每月随机抽取30份,从用血医嘱、输血病程记录、相关文书、用血管理及审批、输血前检测、输血前后评估等6方面进行评价.结果 经x2检验,2016年度抽查的输血病历中,用血医嘱、输血相关文书、输血前检测的不合格率分别为14％、68％、13％,与2015年度的19％、72％、16％相比有所降低,差异均具统计学意义(P＜0.05),2016年的临床用血管理及审批、总评的不合格率分别为3％、34％,与2015年的2％、33％相比有所增加,差异具统计学意义(P＜0.05),输血病程记录、输血前后评估的不合格率分别为53％、51％,与2015年的50％、44％相比有所增加,但差异不具统计学意义(P＞0.05).结论 对存在问题查找出原因,并提出合理化建议以提高本院输血病历书写质量.
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急性失血患者输血病历质量缺陷调查分析
目的 通过对输血病历质量进行评估分析,提高临床合理用血和安全输血水平.方法 对本院2011～2013年急性失血患者输血病历抽查结果进行回顾性分析及统计,评估输注合理性及书写规范性.结果 共抽查780份急性失血患者出院输血病历,涵盖18个临床科室.其中输注合理病历占67.3％;基本合理20.6％;不合理12.1％.书写有缺陷占69.4％;无缺陷30.6％.结论 对输血病历进行评估分析,定期检查输血病历合理性、规范性、完整性,并实施公示、通报等监管措施是保证临床输血安全、防范医疗纠纷的重要工作内容.
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临床输血病历质量调查分析
目的 通过调查临床输血病历,以指导临床规范输血病历,提高临床合理用血水平.方法 收集我院2009年1月～2010年12月住院内科、外科(手术及创伤)患者输血病历2 000份,进行调查分析.结果 在2 000份输血病历中,合格输血病历1528例,占检查输血病历的76.4％,不合格输血病历472例,占检查输血病历的23.6％.结论 输血病历书写的不够规范,临床医师输血指证不明确,应加强临床合理用血的宣传.
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强化病历全程管理提高病历内涵质量
医疗管理的核心是医疗质量的管理,而加强病历质量控制全程管理是医疗质量管理的重要组成部份.在新形势下的基层医院,医疗市场竞争医疗安全形势更加严俊,如何加强病案管理的制度化、程序化、标准化建设,适应法律法规的要求,是摆在医院管理者、医护人员面前的重要课题之一.本文结合工作实践体会对加强病案全程质量管理中所存在的问题及采取的措施进行探讨.
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病历审查录入与自动查询系统在医疗质量管理中的应用
随着新的<医疗事故处理条例>的出台,病历作为医疗事故处理的重要法律依据的作用日趋显现,其书写质量深受医院管理人员和医务工作者的高度重视,而各级各类医院也都纷纷加大了对病历质量的监控力度.目前国内各大医院对病历的审查方式多为审查专家运用表格实施评审,其结果难以保存,统计分析困难,查询不便,信息资源流失较大.在"信息高速化"的今天,只有及时、准确地掌握和利用信息资源才能全面提升竞争能力.
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2030份内科出院病历书写质量分析
病案是医院的重要信息载体,是监控检查医院医疗工作进行科学管理的依据.病案书写质量不但真实地反映了医院医务人员的思想素质和技术水平,也直接反映了医疗和管理水平.为进一步提高病案质量,搞好病案管理,我们对随机抽查的2030份内科出院病历质量进行统计分析.
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影响住院病历书写质量的因素分析
目的:了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历质量.方法:回顾性调查6348份住院病历的入院记录、病程记录、诊断、治疗、手术及抢救记录等书写质量.结果:发现缺陷少于5项的病历3836份,占60.43%,其中仅1项缺陷的276份,占7.19%;5～10项缺陷的2512份,占39.5%.按轻、中及重度缺陷分类,轻度缺陷病历占97.67%,中度缺陷占2.33%,无重度缺陷病历.入院记录、病程记录、出院记录的缺陷率分别为1.107%、0.842%、0.216%,高于诊断、治疗、死亡及其讨论等记录缺陷率(0.004%～0.183%).结论:病历书写缺陷与实习医师、进修医师及本院临床医师素质密切相关.提高病历书写质量的关键在于加强临床医师素质培养,提高诊疗水平,严格执行病历书写规范,主动查找缺陷,并及时纠正.
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军队医改患者门诊病历质量现况调查及持续改进举措
在联勤保障体制改革期间,军队医院以官兵、老干部的满意度为出发点和落脚点,聚焦“服务官兵、服务战斗力、服务部队建设”三大职能使命,全力做好医疗服务.门诊是医院为部队服务的重要窗口,门诊病历质量是医院基础医疗质量的重要组成,也是质量管理的重要抓手.为了解军队医改患者门诊病历书写状况,检查和落实为部队服务的工作要求,提高为部队服务医疗质量水平,开展本次调查,报告如下.
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把病案首页作为独立检查项目的做法探索
本院在内部刊物《工作简报》上公示病历质量抽查结果已经5年多[1].在工作中我们逐渐感到,把病案首页作为整份病历的一部分来进行检查的方法不能引起临床医师对病案首页的足够重视,机关职能部门在相当长一段时间内对病案首页质量较差的状况拿不出好的改进措施,因为并不能只是病案首页质量差就把该份病案评为不合格病案.从2013年9月起,我院把病案首页作为了一个与病历质量并列的独立检查项目来进行检查,经过两年半的时间,病案首页抽查合格率从70％以下逐步提高到85％左右.这种做法既促进了病案首页质量的持续改进,还有利于合理评价病历质量.现将我们的做法及思考报告如下.
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我院571份出院病历质量分析与建议
根据<医疗机构管理条例>和<医疗事故处理条列>,卫生部和国家中医药管理局联合制定的<医疗机构病历管理规定>的出台与实施充分体现了病历的重要性[1].为确保医院病历质量的持续改进与提高,根据医院病历检查评分标准以及绩效管理考评相关规定,医务处组织有关专家,随机抽取2009年6月全院571份出院病历进行终末质量检查.
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运用反馈控制提高护理记录的书写质量
2002年4月1日新的法律、法规对护理记录入档提出了明确的要求,使护理记录正式成为病历的组成部分随病案留档保管,成为具有法律依据的举证材料.我院自2002年11月1日开始整体护理病历正式归档进入病案室,同年12月,护理部对全院41个护理单元的护理病历质量进行随机抽样检查,每个病房抽查8～10份病历,发现护理记录过程中存在诸多缺陷,组织全院护士学习后反馈回具体各科室,并由书写有缺陷的科室提出整改措施.
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宁夏某县级医疗机构住院病历行为分析
[目的]通过分析住院病历质量与医生背景之间的相关性,找出住院病历存在的问题,并制定改进措施.[方法]采用Spearman相关分析及LSD检验法对医生背景与病历质量之间的关系进行检验.[结果]样本病历的得分均高于90分,甲级病历的书写质量较好;住院病历存在不同程度的缺陷,病历病程记录缺陷多;医生背景与住院病历存在相关关系,男性医生病历书写质量高于女性,本科学历医生病历书写质量高于大专学历医生,而医生职称与病历书写质量之间的相关关系无统计学意义.[结论]该医疗机构住院病历质量管理方面还存在较多问题,内涵质量有待提高,应该加强教育培训,强化住院病历质量,提升医院医疗质量水平.
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581份中医住院病历质量分析
本文收集我院自2000年5月至2001年6月在质控工作中抽查的全部病历,是临床医师按照"三级甲等中医院"的标准书写的.尽管抽查的病历有限,但其中存在的一些问题仍具有一定的代表性.本文旨在通过对病历中存在问题的分析,找出病历书写中的薄弱环节,提出相应的改进措施,以提高病历质量,促进医院的病历管理工作.
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临床医学命名实体识别的病历质量筛选标准研究
电子病历包含大量的重要的临床信息资源,通过人工智能手段对其进行分词、挖掘,建立临床医学命名实体数据库,可深度开发利用病历.分析了医学命名实体识别与电子病历的关系,指出病历记录内容不真实、不完整、不规范以及模板使用与拷贝雷同等是影响临床医学命名实体识别的问题,提出应从基本标准、内在逻辑、单项否决标准3方面建立病历质量筛选标准,并及时调整.建立标准筛选合格病历,是提升临床医学命名实体质量的有效举措.
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开展精评活动提升病历内涵质量
目的 持续提升病历内涵质量.方法 设定病案首页填写、运行病历质控、终末病案质控、输血病历审核和培训整改5个指标,组织院级评价指导专家小组分批下科室进行病历质量精评专项检查,首次点评后的3个月、6个月、9个月再"回头看".结果 经过初评和"回头看"抽取病历评价并进行前后比较,甲级病案率提升了26.67％,第2轮和第3轮"回头看"甲级病案率较第1轮均有统计学差异(P<0.05).结论 组织院内专家开展"精评病历"活动是提升病历质量的有效方法,操作性强,管理成本低,应继续坚持.
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抗菌药物应用病历质量缺陷分析及对策
目的了解抗菌药物应用病历质量缺陷,为加强抗菌药物管理提供依据.方法 根据《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定,制定抗菌药物应用病历质量检查标准,对675份抗菌药物应用归档病历进行检查.结果 抗菌药物应用病历质量缺陷前5项为:用药时间过长,占22.05％；无指征用药,占13.89％；未做细菌培养和药敏试验,占13.77％；预防性用药抗菌药物等级过高,占12.61％；用药时机不合理,占10.62％等.结论医院可通过建立健全抗菌药物合理使用制度、强化合理使用抗菌药物经常性培训、加强抗菌药物应用病历质量监控以及强化考核、奖惩兑现等,提高临床医师抗菌药物应用水平,促进抗菌药物应用病历质量持续改进.
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强化死亡病历质控提高病历质量
针对死亡病历常见错误,从完善病历质量评分标准;加强培训,规范病历书写;严格执行死亡病例讨论制度,提高死亡病历书写质量;强化环节质控,确保内涵质量;落实终末质量检查,提高整体质量等5方面进行了改进,提高了死亡病历质量,提升了医疗水平.
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院长质量查房强化病历环节质控的做法和体会
病案质控医师参加每周的院长质量查房,把病历质量管理由终末质控转为环节质控,加强病历内涵质量的监控,及时发现病历质量缺陷,及时反馈纠正,并在每月的"院长查房质控通报"和"医疗质量月报表"上公布.通过院长质量查房的权威性,加大了病历质量管理在临床科室管理中的力度,提高医护人员对病历书写质量的重视,增强病历质控与医院职能科室的协作,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进.
