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13150份住院病历护理文书缺陷分析
为提高病历质量,我们对医院年度内全部出院病历的护理文书进行了检查统计,并作简要分析,现报告如下.1资料与方法
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护理病历书写中存在的问题及对策
护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书[1],护理病历书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平的依据之一.为适应<医疗事故处理条例>中的"患者有权复印护理记录"的要求,避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷[2],我院护理部曾多次组织人员培训、抽调骨干检查,探讨护理病历存在的问题,分析原因,制定对策,不断修改和完善以提高护理病历质量.
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119份实习护理病历质量检查分析
护理病历是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,完整、准确的病历书写能力是护生在实习过程中必须掌握的基本技能之一.现对我院2004届护理本科学生在三级甲等医院实习的119份实习护理病历质量进行回顾性分析如下.
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88医院2013年临床输血病历质量分析
病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录,是医疗行为的唯一载体,有重要的法律意义[1].输血病历是临床治疗疾病、抢救患者实施输血的原始记录,是输血过程的法律依据.在输血治疗中,输血病历记录不及时、不准确、不真实及医护记录不一致等将埋下医疗纠纷隐患.认真做好输血病历的规范化工作,不仅是安全输血的需要,也是对患者、医院、血站和医护人员合法权益的保障.为了解临床输血病历存在的问题,笔者对所在医院2013年的临床输血病历做了回顾性调查分析,以规范和提高医院临床输血病历的质量,报告如下.
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电子病历的质量缺陷与控制
病历是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要医疗文件,是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的原始记录和总结;是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据[1];也是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定,判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据[2].近年来,随着军卫一号软件的广泛应用,电子病历的优越性已为广大医务人员所共识.我院自2003年实行电子病历书写以来,书写格式统一规范,文字清晰,阅读方便,管理有序,较手工病历而言优势显而易见.但随着应用时间的延续,暴露出的缺陷和不足,也不能忽视.
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住院病历内在质量管理的做法和体会
病历质量是一个综合性的概念,它包括书写质量和内在质量二方面,而内在质量是病历质量的核心.它包括了各种病历的三级医师检诊质量,疑难病例、危重病例、死亡病例和手术病例的讨论质量等等.
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458份临床输血病历质量检查结果分析及应对策略
目的:分析临床输血病历中存在的问题,探讨通过加强对输血病历的管理,促进临床输血的规范化,提高临床输血的安全性,防范输血所致医疗纠纷的发生.方法:以《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》为主要依据,每周随机抽查内、外科运行病历各6～10份,对输血病历中的输血相关文书、输血医嘱、输血适应证、护理输血医嘱执行情况、输血不良反应等进行检查,并现场反馈,每个月将检查结果进行通报,提出整改意见.结果:2012-03-2013-02共随机抽查住院患者输血病历为458份,外科265份(57.86％),内科193份(42.14％);其中,存在缺陷病历159份(32.78％),外科123份(77.36％),明显高于内科(36份,22.64％);以患者输血知情同意书和输血病程记录存在缺陷为常见.结论:部分临床医生对输血病历质量的重要性认识不足,应通过对输血病历的标准化和规范化,加强对临床输血病历质量的检查、分析和改进,增强医护人员对临床输血风险的认识,提高临床输血的安全、合理性,主动防范输血医疗纠纷发生.
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某院输血病历质量持续改进情况分析
目的 完善输血病历质量,规范临床输血治疗行为.方法 每月检查2014年输血病历2055份,以《病历书写基本规范》、《临床输血技术规范》等为标准,进行质量检查,针对存在问题,提出改进输血病历质量办法.结果 2055份输血病历中合格率37.47％,上半年合格率33.39％,经过干预,下半年合格率43.88％,两者比较差异具有统计学意义(P＜0.05),输血病历质量改进显著;手术科室合格率(34.58％)明显低于非手术科室(41.32％),两者比较差异具有统计学意义(P＜0.05).不合格病历中,输血治疗知情同意书缺陷问题为突出,占37.85％.不合理输血占6.67％.结论 持续改善输血病历质量,提高医务人员法律意识,有利于促进规范输血管理,保证医疗安全.
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住院病历质控点和质控方法的探讨——附102例病历质量的检查与分析
目的:为了提高医疗质量,减少医疗纠纷,探索住院病历质控点和提高住院病历质量的质控方法.方法:随机抽取我院2012年3月至2013年5月住院部病历102份,仔细检查,并对结果进行统计分析.结果:在这102份病历中,甲级病历占98份,约占总数的 96.09%,乙级病历4份,约占总数的3.92%,医疗部分缺陷占缺陷总数的 69.38%,具体表现为病史和主诉联系不紧密,缺乏必要的诊断资料,病程记录过于简单,不能有效反映三级查房的情况等.结论:需要加强对住院病历质控点的考核,提高质控病历质量,以便进一步提高医疗质量.
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护理电子病历在临床护理工作中的应用效果分析
目的：了解护理电子病历在临床护理工作中的应用效果。方法应用护理电子病历对临床护理工作质量进行调查，了解护士对使用护理电子病历与手书病历的评价、使用护理电子病历前后患者健康教育及护理病历质量情况。结果护士对使用护理电子病历与手书病历的评价、实施护理电子病历前后患者健康教育及护理病历质量比较，均 P ＜0．01，差异有统计学意义。结论护理电子病历在临床护理工作中的应用对落实患者健康教育，提高护理病历质量，保证护理工作顺利进行具有积极的意义。
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简化整体护理文件书写的探讨
为了提高工作效率,让护士们多做少写,把护理工作落在实处,我们本着既有严谨的科学性,又有临床实用价值的原则,经反复试用、论证,对整体护理表格进行了改进,形成了一套适用于现阶段的整体护理表格,包括入院评估表、各科常规护理计划单、手术前(后)标准护理计划单、护理病情记录单、特护记录单、病人问卷调查表及整体护理质量和病历质量评价表.现介绍如下:
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77例内科死亡病历书写质量分析
病历是临床医疗实践的记录档案,包含着丰富、具体的医学科学实验和临床医疗实践信息,能客观、准确、真实、系统地反映患者在医院诊疗的具体过程,对于病人、科研、教学等方面来说有着重要价值.病历质量体现了医院和医师的医疗质量、学术水平、工作态度;另外,在发生医疗纠纷时,也是医疗举证、责任划分的重要法律依据.为了加强医院病历质量管理,我们回顾性分析了我院内科77例死亡病历,为制定行之有效的病历质量质控措施提供依据.
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病历质量的缺陷与分析
目的 检查、分析病历首页书写缺陷及遗漏诊断的原因,指导临床医护人员提高病历书写质量,为解决漏诊问题提供决策依据. 方法对我院2006年1月～12月出院病历14 237份进行首页检查,对其中3477份出院病历进行遗漏诊断专项检查.结果 14 237份病历首页中自然信息项错填或漏填的发生率为2.28%(325份),医疗信息项书写缺陷发生率为4.38% (623项次),导致错填、漏填的原因是多方面的.被检的3 477份病历中共有62份发生漏诊,发生率1.78%,导致漏诊的原因主要与观念、业务水平、工作态度有关.结论 提高临床医生对病历首页填写的重视程度及对遗漏诊断导致严重后果的高度认识.加强培训,让每位临床医师逐渐了解和掌握国际疾病分类(ICD)的知识,让ICD能够对临床诊断及正确书写有所帮助,提高病历书写质量及医疗质量.
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减少问题病历防范医疗纠纷
在新的历史条件下,医疗纠纷表现出复杂的特点.随着新《医疗事故处理条例》所界定的医疗事故范围的增宽,医疗纠纷也随之有所上升,给医院管理提出了新的课题.医学是一种高风险职业,在医疗实践中,规范病历书写,是防范医疗纠纷发生的有效方法,本文列举出病历书写中常见的缺陷,并对病历书写中存在的问题进行分析.对如何减少缺陷病历的出现及如何防范和减少医疗纠纷的发生,提出相应的防范措施.
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加强病历质控管理降低医疗风险
加强对病历的质量管理,提高医务人员的整体素质,建立有效的质控管理体系,为避免并解决医疗纠纷提供有效的法律依据,是全面提升医疗质量降低医疗风险的关键.
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建立病历三级质量控制体系的实践
住院病历的三级质量控制体系包括:三级质量控制组织、质量控制标准、质量控制方法等,而后者又包含约束和激励机制、信息反馈路径和质量改进的方法.通过建立住院病历的三级质量控制体系,使住院病历的内涵质量在病历形成的全过程得到有效的控制.
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儿科病历缺陷调查与潜在性医疗纠纷的防范
目的 调查儿科住院病历质量缺陷分布情况,提出病历质量改进措施.方法 抽取某医院儿科2012年出院归档病历240份,以中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》和《广东省病历书写规范》为依据,审查病历质量存在的缺陷并进行分类统计.结果 240份儿科病历共发生病历书写质量缺陷661例次,诊疗质量缺陷186例次,制度落实缺陷163例次.结论 该院病历质量未得到医护人员应有的重视,医护人员的法律意识和医疗安全意识有待加强.
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2777份住院病历质量评估的结果与分析
病历是医院医疗、教学、科研和管理的基础资料,也是健康保健档案和医疗保险的依据,更是解决医疗纠纷的法律依据.对医院住院病历质量的评估可反映出该医院的医疗技术水平和管理质量,也可反映临床医生的医德和医风[1].我校直属附院承担着医疗、教学和科研的三大重任,临床医生病历质量的高低将直接影响着他们所培养的实习医生的病历质量.本文是我校直属附院2003、2004年的2777份住院病历的评估结果和分析,现将结果报道如下.
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病历书写中存在的问题及其法律后果与对策
病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和, 而病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为[1].因此,病历是客观真实存在的.每当发生医疗纠纷时,整个医疗过程已经结束,这时病历是当时患者病情、医务人员诊治工作情况的唯一文字记录.而法律赋予了病历在医疗事故案件中的原始证据作用[1] .<医疗事故处理条例>从2002年9月1日起执行,明确了病历在医疗事故争议处理过程中的重要证据作用;但在我院病历书写的过程中,存在着许多常见的问题,对于如何提高病历书写质量,书写中应注意什么,是临床医务工作者当前需要思考的问题.
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网络实时监控对归档电子护理病历质量的影响
目的 探讨电子护理病历网络实时监控对归档病历质量的影响.方法 采用回顾性调查方式,随机抽查2011年4-7月归档的2750份电子护理病历(A组)进行终末质控,2012年4-7月网络实时监控后归档的2750份电子护理病历(B组)进行终末质控.调查分析护理病历退档修改情况.结果 网络实时监控后归档电子护理病历与网络实时监控前归档电子护理病历比较,退档率下降,两组差异有统计学意义(P＜0.01).结论 在传统三级质控、定期抽查评比的管理模式基础上,增加网络实时监控,能有效提高护理病历质量.
