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917例瓣膜手术病人的随访研究
目的 评价瓣膜手术的近期和远期疗效,分析影响手术疗效的因素.方法 回顾性分析1996年1月至2005年12月917例瓣膜手术病人的术前、术后中长期随访的临床资料.经t检验、X<'2>检验、Logistic单因素分析、Logistic多因素回归分析得出早期死亡的危险因素,经Kaplan-Meier方法获得生存曲线.结果 本组术后住院病死率5.12%.随访805例,失访112例,晚期死亡33例.随访短6个月,长10年.结论 手术时机的选择、对缺血性二尖瓣和中度以上功能性三尖瓣关闭不全进行适当处理、采用低强度抗凝治疗方案是应当重视的几个方面.
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二尖瓣手术并射频消融迷宫术治疗房颤
目的 评价二尖瓣手术并射频消融迷宫手术(MazeⅢ)治疗二尖瓣病变合并房颤的安全性和疗效.方法 2003年1月至10月行二尖瓣手术及射频消融迷宫手术66例为研究组,同期二尖瓣病变合并房颤仅行二尖瓣手术的66例为对照组.两组术前数据差异无统计学意义,随访并比较分析两组房颤的消除率、手术疗效和术后并发症的差异.结果 平均主动脉阻断时间研究组较对照组长(12.61±3.56)min,两组手术死亡率和并发症率差异无统计学意义.术后即刻、出院时及术后1年以上研究组与对照组的房颤消除率分别为100%、63.7%、76.2%与57.6%、18.2%、14.8%(P＜0.001).研究组窦性心律恢复率明显高、脑梗发生率低、心功能恢复好.结论 心内直视手术合并射频消融行迷宫手术可有效消除房颤,不增加心内手术的风险,安全、有效.而单纯二尖瓣手术未处理房颤者,术后房颤多数仍存在.
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心脏不停跳下行瓣膜置换及冠状动脉旁路移植术
目的 总结心脏不停跳下瓣膜置换及冠状动脉旁路移植术的体会,并评估其疗效.方法 对2005年1月至2007年8月12例同时合并冠状动脉粥样硬化性心脏病和心脏瓣膜病的病人进行手术.病人术前均存在心绞痛症状,心功能为Ⅱ～Ⅳ级,术前射血分数平均0.53±0.23.不停跳下进行冠状动脉旁路移植及瓣膜置换术,比较术前及术后相关心功能指标.结果 病人均痊愈出院.平均移植血管(3.4±1.5)支.复查时所有病人均无症状.心功能及射血分数均显著提高(P<0.001).结论 在心脏不停跳下行瓣膜置换及冠状动脉旁路移植术可行,并发症少.术后早期心功能、自主症状及生活质量均显著改善.远期疗效尚需观察.
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心脏瓣膜手术同期微波消融治疗心房纤颤
心房纤颤(AF)是心脏瓣膜疾病常合并的心律失常之一,在风湿性心脏病二尖瓣病变的病人中,AF的发生率可达40%～60%[1],且术后仍为AF的发生率可高达80.09%[2].心内直视手术病例,药物、冷冻、手术前后介入及附加迷宫手术(MAZE手术)治疗AF疗效差别较大.心内直视手术同期采用微波消融治疗AF,具有创伤小、并发症少、疗效确切等优点[3,4].2003年5月至2005年5月,我们在心脏瓣膜手术同期微波消融治疗合并的AF 82例,早期效果满意.
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经导管主动脉瓣置入术治疗严重主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄( aortic stenosis,AS)是一种常见的老年性退行性心脏瓣膜疾病,随着年龄的增加发病率逐渐升高.75岁以上老年人群中AS的发病率高达4.6％[1].外科主动脉瓣置换手术是惟一有效的治疗方法,但患者合并严重疾病时,外科手术风险很大.约33％的严重AS患者无法行外科手术治疗[2].20世纪80年代发展的主动脉瓣球囊扩张术,由于其较高的复发率及并发症发生率,已逐渐被淘汰.经导管主动脉瓣置入术( transcatheter aorticvalve implantation,TAVI)是近年来介入心脏病学的一个新领域,随着其逐渐应用于临床,可能成为一种治疗严重AS的新方法.现围绕TAVI治疗严重AS进行综述如下.
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有支架与无支架生物瓣膜行主动脉瓣置换临床对比研究
目的探讨无支架Medtronic生物瓣行主动脉瓣置换的临床效果.方法将68例同期施行主动脉瓣置换术病人分为2组,38例行无支架Medtronic生物瓣置换,30例对照组行有支架生物瓣置换.术前及术后2个月随访行超声心动图检查.结果无支架组和有支架组病人术后各项检测指标差异有显著性意义.无支架组跨瓣压差(18.0±3.7)mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)明显低于有支架组 (33.7±8.3)mm Hg;左室射血分数0.65±0.05,明显高于有支架组0.56±0.08;左室收缩末内径和左室舒张末内径分别为(3.8±0.8)cm和(4.5±0.4)cm,明显低于有支架组(4.2±1.4)cm和(5.1±0.9)cm;无支架组瓣环内径(22.1±1.8)mm大于有支架组(19.5±1.7)mm.结论无支架Medtronic生物瓣较有支架生物瓣具有较低的跨瓣压差和良好的血流动力学,能促进左室功能的恢复.
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重症风湿性心脏病瓣膜关闭不全的围术期处理
目的探讨重症风湿性心脏病瓣膜关闭不全的围术期处理和依据.方法选择风湿性二尖瓣或(和)主动脉瓣关闭不全25例(组1)、瓣膜狭窄17例(组2)和单纯先天性心脏病14例(组3)病人,观测手术前后收缩末期弹性模量(Ees)、前负荷充盈性搏功(PRSW)、心肌超微结构定量分析等指标.结果 Ees组1术后低于术前;组2术后略低.PRSW组1术后明显低于术前,组2手术前、后差异不明显.组1术前前负荷增加,术后后负荷增加.心肌细胞胞密度(Vc%)、肌原纤维体密度(Vvmyo%)和线粒体体密度(Vvmit%)组1明显低于组2.左室射血分数(EF)组1术后明显低于术前,组2手术前、后相似.组1死亡1例.结论瓣膜关闭不全型的风湿性心肌病理损害及心功能下降更为明显,心脏负荷及心肌作功反而增加.应加强容量控制和血管扩张药物使用,以术前减轻前负荷、术后减轻后负荷为主,适量使用强心药物.
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微波消融治疗心脏瓣膜疾病合并心房颤动初步探讨
目的探讨外科微波消融治疗心脏瓣膜疾病合并持续性心房颤动(AF)的方法.方法回顾分析49例心脏瓣膜疾病合并持续性AF病例,其中25例行瓣膜置换同期微波治疗AF(治疗组),24例行瓣膜置换而未同期行微波治疗AF病人(对照组)的治疗结果和早期随访资料.结果治疗组22例术中恢复窦性心律,3例仍为AF;25例随访1～23个月,2例仍为AF,1例术后第12 d AF复发,口服胺碘酮等药物治疗效果欠佳;总有效率为88.0%(22/25例).对照组术后3例转复为窦性心律,21例仍为持续性AF,口服药物治疗疗效欠佳;23例随访1～25个月,2例为窦性心律,窦性心律维持率8.3%(2/24例),两组相比差异有显著统计学意义(P＜0.05).结论微波消融治疗瓣膜疾病合并持续性AF安全、可靠、疗效较为确切,但尚待循证医学进一步证实.
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外科射频消融术与经导管消融术治疗瓣膜病性房颤的疗效对比
目的 比较心内直视下射频迷宫术与介入导管消融术治疗合并心脏瓣膜病的心房颤动临床结果.方法 2004年1月到2006年3月因心脏瓣膜病合并心房颤动行瓣膜置换时加射频迷宫术60例,其中男34例,女26例;平均(57±11)岁.瓣膜置换术后在三维电解剖标测系统(CABTO)指导下进行经皮经导管环肺静脉消融治疗66例,其中男40例,女26例;平均(55±10)岁.结果 导管消融组随访(14±10)个月,窦性心律维持率64%.外科射频迷宫组随访(13±9)个月,窦性心律维持率75%,二者差异有统计学意义(P<0.05).对于病史小于1年、左房直径<50mm的阵发性房颤,导管消融组亦有较高的窦性心律维持率(分别为90%、82%).两组术后并发症无显著性差异.结论 射频迷宫术对瓣膜病合并心房颤动病人是简单、有效的治疗方法.若未行迷宫术,对于病史小于1年,左房直径小于50mm的阵发性心房颤动,瓣膜置换术后行经皮经导管消融术亦为一种有效的治疗方法.
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瓣膜病变病人围术期神经体液因子和血流动力学改变
目的观察瓣膜病变病人围术期神经体液因子和血流动力学变化规律,为临床治疗提供参考.方法检测24例瓣膜病变病人和7例先天性心脏病病人围术期儿茶酚胺(CA)、血管紧张素Ⅱ(AGⅡ)、醛固酮(ALD)、心钠素(ANP)水平及血流动力学指标.结果瓣膜病变病人血浆CA、AGⅡ、ALD及ANP水平在术前不同程度升高的基础上,体外循环(CPB)中显著升高.结论二尖瓣病变病人表现为围术期高醛固酮血症,血浆去钾肾上腺素(NE)、AGⅡ水平的显著升高是术中及术后早期循环高阻力的重要原因;二尖瓣病变合并肺动脉高压病人术后早期大多数肺动脉压力和阻力明显下降.
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风湿性心脏瓣膜内皮细胞的生物学特性变化
目的探讨风湿性心脏病瓣膜钙化与瓣膜内皮细胞的生物学特性的关系.方法选择4组诊断明确的病例,其中I组为瓣膜严重狭窄钙化,II组为轻度钙化,III组试验对照组(主要为非风湿性心脏瓣膜疾病),IV组则为空白对照组.年龄9～67岁,平均(37.2±5.4)岁;体重28～57 kg,平均(40.5±3.9) kg.其中男39例,女31例.无感染性心内膜炎史,无糖尿病、甲状腺功能亢进或降低等代谢病史.I、II、III组自手术切除标本上取瓣叶组织,而IV组选取手术切除的右心耳部分组织检测内皮细胞活性(台盼蓝染色法、葡萄糖代谢率、3H-TdR掺入量)、凋亡组织钙和组织湿度.结果 I、II组凋亡细胞和凋亡小体的数目即AI为(3.4±1.6、1.8±1.3)明显高于III、IV两组(0.5±0.3、0.3±0.2) (P＜0.05);I组的活细胞百分率(24.3%)较其他组显著降低(P＜0.05),且I组的葡萄糖代谢率(0.72±0.13)较II、III、IV 3组(2.75±0.09、2.84±0.15、2.83±0.22)明显降低(P＜0.05);3H-TdR掺入量的改变与葡萄糖代谢率的结果一致.I组的组织钙含量(14.20±1.73)显著高于其他3组(P＜0.05),II组的含量(2.05±0.72)较III、IV两组(分别为0.44±0.11、0.41±0.07)明显增高(P＜0.05).组织湿度测定结果4组之间差异无显著性(P＞0.05).结论风湿性心脏瓣膜内皮细胞的生物学特性发生与钙化程度密切相关的变化.
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肺静脉隔离术治疗心脏瓣膜疾病伴发的慢性房颤
房颤是心脏瓣膜疾病病人中常见的心律失常.术前为房颤者瓣膜手术后有75%仍为房颤[1,2].Cox提出的迷宫Ⅲ型手术是治疗难治性房颤安全、有效的技术,但手术操作复杂增加了围术期并发症的发生.因此,人们提出了多种迷宫Ⅲ型手术的改进方法[3].Haissaguerre等[4]指出,肺静脉异位冲动可以诱发阵发性房颤,在此处消融可以消除这一心律失常.继而有作者应用左房后壁局限切口隔离肺静脉治疗慢性房颤取得成功[5,6].基于上述理论,2003年4月至2005年12月我们共为13例心脏瓣膜疾病伴慢性房颤者施行了二尖瓣置换术加肺静脉隔离手术,现报道如下.
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合并巨大左心室心脏瓣膜置换术62例
目的总结合并巨大左心室瓣膜病行心脏瓣膜置换术的疗效,探讨影响手术疗效的主要因素及手术适应证选择.方法 1991年5月至2002年7月共为62例瓣膜病合并巨大左心室病人施行了心脏瓣膜置换术,其中主动脉瓣与二尖瓣双瓣置换术56例,二尖瓣置换术5例,主动脉瓣置换加三尖瓣成形术1例;同时行三尖瓣成形术43例,左房折叠术12例.结果术后早期并发症28例(45.2%).早期死亡11例(占17.7%),晚期死亡4例(6.5%).影响瓣膜置换术早期疗效的主要因素是术前严重左室扩大[收缩末直径(ESD)≥6.0 cm和舒张末直径(EDD)≥8.0 cm]、严重左室收缩功能下降、射血分数(EF)≤0.40和短轴缩短率(FS)≤0.25,围术期室颤和术后严重低心输出量综合征以及多脏器功能衰竭;影响远期疗效的主要因素是室颤和术前严重左室扩大伴收缩功能下降.结论提高此类病人手术疗效的关键是选择合适手术时机,妥善处理围术期和术后高危因素.
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5066例瓣膜手术的围术期临床回顾
目的 回顾分析安贞医院1993～2004年5 066例心脏瓣膜手术围术期资料,探讨我国瓣膜外科围术期临床特点.方法 利用自行研发的心外科专业数据库,将所有病例资料依据手术种类、心脏大小、心功能及EF值变化、手术相关数据(体外循环时间、主动脉阻断时间、呼吸机带管时间、ICU时间、术后住院并发症)、病死率、并发症分布等进行分组,应用t检验和x2检验来比较各组间的差异.结果 全组手术后围术期并发症发生率为18.2%,总病死率4.6%.统计显示,病人平均年龄逐年升高;风湿性心脏病仍是病因的构成主体,但近5年来退行性病变、黏液性病变比例明显增加;围术期病死率近年来已稳定在3%～4%.结论 瓣膜外科年龄构成有明显的上升趋势;围术期应针对老年病人特点进行管理;EF值在不同病理改变的瓣膜病中,对围术期病死率的影响意义并不相同;应重视瓣膜成形技术的开展;应加强对专业数据库系统的开发和应用.
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风湿性二尖瓣病变伴房颤的外科治疗
目的回顾性分析二尖瓣置换术(MVR)同期Cox迷宫III型手术治疗风湿性二尖瓣病变伴房颤(Af)的效果.方法 1994年3月至1999年2月间采用上述方法治疗病人54例.其中男30例,女24例;年龄(45.32±6.37)岁.风湿病史15年以上,房颤病史2～7年.术前心功能III～IV级.均行MVR+Cox迷宫III型手术,三尖瓣中度以上关闭不全者附加三尖瓣成形术(TVP)34例,清除左房血栓4例.结果本组无手术死亡,主动脉阻断和体外循环时间分别为(75±20)min和(124±36)min.复跳后出血2例,止血治疗均有效.随访24～50个月,术后Af均消失.有1例为结性心律;窦性心律者占98.11%(52/53例),大体力活动时均无窦性迟钝现象,无需安装起搏器,均有心房收缩功能;术后1年心功能Ⅰ级者占98.11%(52/53例),II级1.88%(1/53例);无抗凝严重出血,亦无血栓栓塞并发症.术后早期死亡1例(1.85%),术后1周死于多脏器功能衰竭.术后第3年晚期死亡1例(1.88%).结论 MVR同期行迷宫III型手术治疗风湿性二尖瓣病变伴房颤安全有效,能消除Af,恢复心房收缩功能,可避免术后血栓栓塞并发症,远期疗效确切.
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1 003例瓣膜置换手术围手术期处理
目的 总结1 003例心脏瓣膜置换手术病例临床特点及围手术期处理经验.方法 手术在体外循环中度低温下进行,其中单纯二尖瓣置换术(MVR)555例,主动脉瓣及二尖瓣置换术(BVR)273例,主动脉瓣置换术(AVR)139例,三尖瓣置换术(TVR)26例,三瓣置换术10例.全组病人按≤40岁、41～59岁、≥60岁分为3组,分别为152、572、279例.结果 975例(97.2%)恢复出院,死亡28例(2.8%).3组死亡率分别为3.3%,1.7%,4.7%.死因分别为呼吸循环衰竭11例、多脏器功能衰竭10例、室性心律失常5例、肾功能衰竭2例.发生各种并发症74例次.结论 瓣膜置换术是治疗瓣膜病变的有效手段,选择适当的手术时机,改进和完善体外循环技术,加强术中心肌保护,不断改进和提高手术技巧,尽量保留瓣下结构的二尖瓣置换术,能减少瓣膜置换术的手术风险,提高手术疗效.主动脉瓣置换时应尽量去除钙化的瓣叶,置人大一号的瓣膜,减少跨瓣压差,有利于左室重构.术中应常规探查三尖瓣,对瓣环明显扩大的病人予以三尖瓣成形术.心脏大的病人尤应注意围术期电解质的变化,防止发生恶性心律失常.生物瓣的术后抗凝较机械瓣方便,并发症也少,应提高生物瓣的应用比例.围手术期处理得当,可减少术后并发症及降低病死率,老年病人术前合并症多、病情重,应加强围手术期监护.
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二尖瓣狭窄分离术后晚期复发病人瓣膜置换术278例分析
目的探讨风湿性二尖瓣狭窄闭式扩张分离术后晚期复发瓣膜的病理改变,及其再次手术方式的选择.方法 1978年12月至2001年12月共收治风湿性二尖瓣狭窄闭式扩张分离术后晚期复发性瓣膜病278例.二尖瓣复发性病变均以狭窄为主合并不同程度的关闭不全.其中合并三尖瓣功能性关闭不全127例(45.7%),合并复发性主动脉瓣病变33例(11.9%);二尖瓣与主动脉瓣双瓣膜病变合并三尖瓣病变61例(21.9%).二尖瓣复发性病变的病理特点主要表现为(1)交界硬化融合型46例(16.5%);(2)后瓣钙化卷缩型18例(6.5%);(3)交界钙化融合型177例(63.7%);(4)瓣膜与瓣下结构钙化型37例(13.3%).所有病人均行二尖瓣置换术,其中二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术33例;三尖瓣功能性关闭不全作改良DeVega成形术137例、Kay二瓣化环缩术加用成形环固定51例.结果早期死亡19例(6.8%),主要死因为心力衰竭与多脏器功能衰竭.长期生存259例,随访率95.7%,随访6个月～22年,累计随访时间1 162.2年.晚期死亡15例,累计生存率5、10、15年分别为85.5%、71.2%、65.1%.抗凝过量出血的发生率为1.11%病人*年.结论风湿性二尖瓣狭窄闭式扩张术后晚期瓣膜复发性病变,再次行分离术常难以奏效,应以瓣膜置换术为宜;合并三尖瓣病变,应积极手术纠正.
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心脏瓣膜置换手术死亡风险模型与体外膜肺氧合代替体外循环的适应证探讨
目的 建立心脏瓣膜病术前评估的死亡风险模型,并对手术病人进行评估,对体外膜肺氧合(ECMO)代体外循环的适应证进行初步探讨.方法 对4482例心脏瓣膜置换手术病人进行回顾性分析,选取性别,年龄,术前左心室射血分数(EF)、左心室舒张末径、肺动脉压、肾功能和是否合并冠心病7个临床指标作为住院死亡的可能影响因素.利用单因素分析进行筛选,用多因素Logistic回归确立死亡风险模型.根据模型,对此后的瓣膜病病人术前进行死亡风险评估,死亡概率≥10%的病例,随机分别给予常规手术或ECMO代替体外循环、术后转为心肺辅助.比较两种方法的手术病死率.采用SPSS11.5统计软件进行检验(α=0.05).结果 单因素分析除性别之外,其余6个因素均有统计学意义.Logistic回归建立死亡风险模型为Ln(P/1-P)=-4.3742+0.5192肾功能+0.1467年龄+0.3947EF+0.9390冠心病+0.5888肺动脉压+0.3287左室舒末径.此后常规手术52例,ECMO代体外循环术后转心肺辅助22例,两组性别、年龄、预计病死率构成比差异无统计学意义.两组预计病死率分别为(16.35±4.3)%和(16.21±5.19)%,差异无统计学意义(P<0.05).实际病死率分别为30.76%(16/52例)和9.09%(2/22例),差异有统计学意义(Pearson Chi-Square,P=0.047).结论 心脏瓣膜置换术前死亡风险评估,高龄、左心室低EF值、左室舒张末径过大或过小、肺动脉高压、肾功能不良、合并冠心病是危险因素,可以计算预计确切死亡概率.利用心脏瓣膜病死亡风险模型,对高风险(10%以上)病人进行ECMO代体外循环、术后转为心肺辅助,有利于降低手术病死率.
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主动脉瓣二瓣畸形所致主动脉瓣狭窄的外科治疗
目的 总结主动脉瓣二瓣畸形所致的单纯主动脉瓣狭窄外科手术治疗经验.方法 1993年5月至2007年12月,共收治主动脉瓣二瓣畸形所致的单纯主动脉瓣狭窄病人103例,其中男66例,女37例.年龄15～75岁,平均(52.9±13.2)岁.心功能Ⅱ级58级,Ⅲ级33例,Ⅳ级12例.所有病人均接受主动脉瓣置换术,同期行左室流出道疏通2例、房颤射频消融2例、升主动脉替换7例,冠状动脉旁路移植11例.结果 手术死亡1例(死亡病0.93%),Ⅲ度房室传导阻滞1例,余者均治愈出院.随访6个月～14年,平均(86.3±26.8)个月.失访14例,随访率84.2%.3例出现脑出血或栓塞并发症,1例猝死,1例非心脏原因死亡.后随访心功能Ⅰ级67例,Ⅱ级17例,Ⅲ级2例.结论 主动脉瓣置换治疗主动脉瓣二瓣畸形所致的单纯主动脉瓣狭窄有较好的疗效,合并升主动脉扩张应积极处理.
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主动脉瓣置换术650例临床分析
目的 总结主动脉瓣人工瓣膜置换术的临床经验.方法 主动脉瓣置换手术650例,年龄11～76岁,平均(43.2±12.6)岁.60岁以上52例.风湿性病变475例,先天性瓣叶畸形58例,退行性变49例,感染性心内膜炎(IE)47例,人工瓣膜感染性心内膜炎4例,外伤性2例.合并升主动脉瘤样扩张或主动脉夹层52例,冠心病36例,陈旧性脑血管意外14例,室间隔缺损10例,房间隔缺损2例,动脉导管未闭7例.心功能Ⅲ级385例,Ⅳ级119例.射血分数(EF)平均0.56±0.11,左室舒张末直径平均(LVED)(58.59±12.55)mm,左室舒张末容积(KVEDV)(191.58±89.88)ml,主动脉瓣跨瓣压差13.00～118.25 mm Hg(1mmHg=0.133kda).生物瓣占8.77%.主动脉瓣二次置换9例,同期行冠状动脉旁路术36例,主动脉大血管手术52例.体外循环110～208 mnin,升主动脉阻断54～129min.结果 人工瓣膜直径≤21 mm者术后跨瓣压差平均为30.00 mm Hg,直径>21 mm者术后跨瓣压差平均为23.00mmHg,差异有统计学意义.术后30d内死亡40例,1987-1996年死亡29例(9.21%);1997-2007年死亡11例(3.28%).平均随访58个月.结论 随着手术技术、心肌保护技术和围术期处理技术的提高,生物瓣的使用和对合并缺血性心脏病病人的再血管化,手术并发症和病死率明显下降.
