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急性冠状动脉综合征抗栓治疗中出血风险评估与处理
随着现代抗栓治疗策略的不断改善,急性冠状动脉综合征患者发生缺血事件的概率显著降低,但同时出血风险也相应 增加.因此,需临床医师对急性冠状动脉综合征患者进行出血类型的鉴别并全面评估出血风险以更有效地处理出血事件.
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经皮冠状动脉介入术围术期合并脑出血的抗栓治疗进展
抗栓治疗在预防和治疗缺血事件发生的同时,又增加了经皮冠状动脉介入术围术期脑出血的风险.脑出血与多种危险因素有关,虽然发生率低,但致残率、致死率高.急性期是否需要停用抗栓药物,停用后是否需要恢复以及何时恢复抗栓治疗,目前国内外尚无统一意见.现结合新研究进展和相关指南,就经皮冠状动脉介入术围术期脑出血急性期及恢复期抗栓治疗策略进行综述.
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2011年心血管抗栓治疗领域回顾
1 对血小板功能检测进行了大量临床验证机体对抗血小板药物(尤其是氯吡格雷)的反应性存在差异是临床普遍关注的问题之一.近期研究提示机体对抗血小板药物的低反应性与支架血栓等缺血性事件相关.目前临床上通过多种血小板功能检测手段判断个体对抗血小板药物的反应性.然而,体外的血小板功能检测结果能否全面反映在体的血小板功能并终预测临床事件、指导临床用药仍存在很多争议.VerifyNow检测法于2006年经美国FDA批准用于血小板功能检测.其优势是采用全血标本,操作简便易培训,检测过程仅需3 min.目前国外很多大型临床试验中的血小板功能检测方法,已从初视为“金标准”的光电比浊法发展为VerifyNow检测法.
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未来心房颤动抗栓——谁主沉浮
心房颤动(房颤)是导致缺血性脑卒中的主要危险因素,因此抗栓治疗是房颤治疗的核心.目前临床上常用的抗栓药物是华法林,但其具有治疗窗窄、易出血、需定期监测凝血功能等缺陷,需要我们去积极探索新的抗栓药物.直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂及REG1等药物的发现给房颤抗栓治疗带来了新的曙光.这些药物大多已被多项临床试验结果证明具有抗栓作用,且可以弥补华法林的不足,至于能否替代华法林用于房颤的抗栓治疗,有待正在进行或正在积极准备的相关研究来回答.现回顾近年来相关临床研究的结果,分析目前新型抗凝药物中谁有可能主导未来房颤的抗栓治疗.
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ACS和PCI后出血问题:2011ESC血栓工作组共识文件解读
近年来,由于对急性冠状动脉综合征( ACS)的抗栓处理,如常规双联口服抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷)、皮下或静脉的抗凝(肝素、低分子肝素、璜达肝葵钠、比伐卢定)、静脉血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa拮抗剂(阿昔单抗、埃替非巴肽、替罗非班)明显减少了血栓事件,而经皮冠状动脉介入治疗( PCI)也使患者明显受益.抗栓治疗及PCI使患者的血栓事件如猝死、心肌梗死等明显减少,但越来越多的专家开始更加关注抗栓治疗及PCI给患者带来的出血风险.
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2009AHA年会临床试验亮点荟萃
美国心脏协会(AHA)2009年年会于2009年11月14～18日在美国奥兰多举行.与往届年会相同,本届会议期间陆续揭晓的多项临床试验仍然是受关注的亮点.综观此间报道的诸项研究,关于抗血小板/抗栓治疗的试验占据了较大比重,但其他相关领域的新研究亦有值得关注之处.
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普外科围手术期抗栓治疗管理进展
目的 总结普外科围手术期静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)发生发展的概况,同时总结围手术期的抗栓治疗策略.方法 收集国内外有关抗栓治疗的文献及指南并作综述.结果 围手术期VTE很常见.在围手术期合理评估每例患者的情况,采用合理的预防措施,同时规范地使用抗凝、抗血小板药物及止血剂可以减少围手术期VTE事件的发生.结论 如何平衡好血栓栓塞与出血之间的平衡是一个富有争议的话题,需要我们学习并加以掌握,制定合理的抗栓策略,降低栓塞并发症,从而更好地为患者服务.
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二尖瓣生物瓣置换术后系统性栓塞危险因素分析
目的 分析二尖瓣生物瓣置换术后患者远期系统性栓塞的危险或保护因素.方法 2002年10月至2013年3月解放军总医院心外科共146例患者行二尖瓣生物瓣置换术,平均年龄(66.23±5.17)岁,男68例、女78例,二尖瓣病变主要病因为退行性病变或二尖瓣脱垂40例,风湿性心脏病101例,缺血性心脏病3例,感染性心内膜炎1例,机械瓣术后瓣周漏1例.所有患者术后3个月内接受华法林抗凝治疗,3个月后不同的医生决定抗栓治疗方案,电话或信件随访患者术后一般状况和系统性栓塞事件.结果 146例患者中16例(10.96％)发生了外周动脉系统性栓塞事件,包括脑梗死13例、短暂脑缺血发作(TIA)2例及脾动脉栓塞1例.16例患者死亡,术后1年、3年、5年和10年累计生存率分别为95.2％,93.6％,92.5％和88.3％,有系统性栓塞的患者行左心耳闭合的概率低于无系统性栓塞的患者(25.0％ vs.78.6％,P=0.015),多因素分析表明未行左心耳闭合是系统性栓塞的主要危险因素(P=0.041).结论 左心耳闭合是防止行二尖瓣生物瓣置换患者术后系统性栓塞的主要保护因素,与患者服用何种抗栓药物无关.
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海口地区非瓣膜病性心房纤颤患者发生脑卒中的危险因素分析
性脑卒中的危险因素.华法林在本地区的应用率极低,坚持服用阿司匹林也能使患者获益.
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2017年美国心脏病学会/美国心脏协会心脏瓣膜病患者管理指南更新:要点解读及前景展望
自2014版美国心脏病学会(American College of Cardiology,ACC)/美国心脏协会(American Heart Association,AHA)心脏瓣膜病患者管理指南发布以来,心脏瓣膜病的治疗领域又取得了一些重要进展.此次更新的内容主要涉及主动脉瓣狭窄治疗方式的选择、二尖瓣反流的干预策略、人工瓣膜类型的选择以及生物瓣的抗栓治疗策略.该文对2017年ACC/AHA指南更新的主要内容进行了总结和解读,并在此基础上对心脏瓣膜病治疗领域的未来发展趋势进行了展望.
关键词： 心脏瓣膜病 经导管心脏瓣膜病治疗 抗栓治疗 指南更新 -
老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并非瓣膜性房颤患者临床特点和抗栓治疗现状
目的 调查老年慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并非瓣膜性房颤(NVAF)的临床特点和抗栓治疗现状,分析目前抗栓治疗存在的问题.方法 回顾性分析2014年1月至2016年12月呼吸科住院的327例老年AECO-PD合并NVAF患者的临床资料,进行血栓栓塞风险(CHA2DS2-VASc)评分和出血风险(HAS-BLED)评分,分析抗栓用药情况及不良反应.结果 老年AECOPD合并NVAF患者平均年龄(82.29±5.899)岁,≥75岁296例(90.52%).FEV 1平均为(40.16±10.391)%,PaCO2平均为(70.87±9.477)mmHg,合并疾病多.323例(98.8%)CHA2DS2-VASc评分≥2分,205例(62.69%)HAS-BLED评分1~2分.抗栓治疗96例(29.36%),其中抗血小板治疗71例(73.96%),抗凝治疗25例(26.04%),各年度抗栓治疗比例低且未随年度变化有明显增加,差异无统计学意义(P>0.05).231例未使用抗栓治疗,原因主要有医生缺乏抗凝知识94例(40.69%)、患者担心监测麻烦46例(19.91%)、患者担心出血38例(16.45%).5例服用阿司匹林发生大便隐血阳性.1例服用华法林皮肤出血散在瘀斑,其余病例未见不良反应.结论 老年AECOPD合并NVAF患者发病率高(尤其高龄老人)、致残率高、血栓风险高、出血风险相对较低、抗凝治疗严重不足.应加强呼吸科医生NVAF知识学习和向患者普及NVAF知识,从而提高老年AECOPD合并NVAF患者的抗凝治疗.
关键词： 老年 慢性阻塞性肺疾病急性加重 非瓣膜性房颤 临床特点 抗栓治疗 -
二尖瓣机械瓣置换术后冠状动脉血栓栓塞致急性心肌梗死1例
患者,女,63岁,主因胸痛1h 于2015年5月2日来诊。2006年因“风心病,二尖瓣狭窄”行“二尖瓣机械瓣置换术”,平素未服用抗凝药物。平时无胸闷、胸痛,无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史。此次,患者因突发剧烈胸痛1h,含服“速效救心丸”无效急诊至我科。体检：血压157/78mmHg,全身皮肤湿冷,双肺未闻及干湿罗音,心界扩大,心率73次/ min,律不齐,二尖瓣听诊区可闻及机械瓣音,双下肢轻度水肿。急诊18导心电图示心房颤动,ST-T：V2-4 ST 段上抬0．1~0．15mv,T 波高尖,V5-6ST 段下移0．15mv；血 cTnI：0．089ng/ mL(参考值0．02~0．06ng/ mL),血 CK-MB：6U/ L(参考值0~24U/L),INR 0．99(参考值0．76~1．26)。考虑急性前间壁心肌梗死,立即阿司匹林、氯吡格雷各300mg 嚼服及抗凝、抗缺血治疗,经上述处理胸痛缓解,复查心电图恢复正常。但 cTnI、CK-MB 增高,cTnI：22．289ng/ mL,Ck-MB：103U/ L。4d 后行冠脉造影检查示左前降支中段以远完全闭塞,血流 TIMI 0级,可见血栓影,其余血管管壁光滑,TIMI 血流3级,未见动脉粥样硬化征象(见图1)。BMW 导丝顺利通过闭塞处吸出1cm 长血栓。血栓病检见大量红细胞,仅有少量白细胞、血小板、纤维蛋白。复查造影见病变处血栓影消失,管壁光滑,未见明显狭窄,但血流偏慢(见图2),予冠脉内注射替罗非班10mL 后送回病房观察。术后继续予替罗非班维持抗栓治疗24h,予华法林、氯吡格雷口服抗栓,随访 INR 波动于2．0~2．5,患者恢复顺利出院。
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肾病综合征并发深静脉血栓6例的诊治体会并文献复习
目的 探讨肾病综合征合并深静脉血栓的诊断、治疗手段.方法 对我院1998～2006年确诊的肾病综合征合并深静脉血栓6例的诊断、治疗进行总结分析,并进行相关的文献复习.结果 6例中,1例为肾病综合征并发脑血栓形成,1例并发双肾静脉主干血栓形成并伴有急性肾衰竭,4例并发下肢深静脉血栓形成.6例均在免疫抑制剂基础治疗上,给予抗凝、溶栓治疗,均抗栓治疗成功,1例成为难治性肾病综合征.结论 肾病综合征合并深静脉血栓应该早期积极有效抗栓治疗,其可能改变预后,且安全、有效、不良反应小.
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应当重视心房颤动的规范化抗栓治疗
心房颤动(Atrial fibrillation,AF)是一种常见类型的房性心律失常,是脑卒中致残或致死的重要危险因素.随着中国人口老龄化加速,使得未来AF的发病率将逐年增加.AF大的危害是导致脑卒中与体循环栓塞,使患者组织损伤、器官功能障碍,在很大程度上降低了患者的生活质量.由此而引起的医疗费用增加而加重家庭与社会的负担.国内外研究均已证实,合理的抗栓治疗能明显减少AF栓塞的发生.然而,目前对AF抗栓治疗的力度明显不够且欠规范,应当引起重视.
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106例高龄老年房颤患者的抗栓治疗分析
目的 探讨75岁以上高龄老年房颤患者的栓塞及出血风险及目前本院的抗栓治疗现状.方法 根据2010年欧洲心脏病学会<房颤治疗指南>中的CHA2DS2-VASc评分标准和HAS-BLED评分标准,对2011年3月~2011年9月在我院老年医疗科病房明确诊断存在心房纤颤、且年龄≥60岁的老年患者分成＜75岁(老年组)和≥75岁(高龄老年组)两组,对两组患者的相关资料进行对照分析.结果 高龄老年组的CHA2DS2-VASc评分(5.65±1.12)和HAS-BLED评分(3.60±0.84)均显著高于老年组(分别为3.55±1.15和2.85±0.81);两组的抗栓治疗的比例均较低,且有显著差异(51.28%vs 62.34%).结论 年龄＞75岁的高龄老年房颤患者存在极高的栓塞及出血双重风险,抗栓治疗的实施率也显著降低.对该类人群的治疗必须依托安全有效的抗栓策略,以改善目前的治疗现状.
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改良血栓弹力图及其在辅助冠心病诊疗方面的研究进展
血栓弹力图(thrombelastography, TEG)分析仪是一种从凝血、血小板聚集、纤溶等动态监测凝血全过程的监测仪,1948年由Harter发明,上世纪80年代中后期应用于临床,首先用于肝移植手术,指导术中输血,效果良好.现已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测凝血功能的重要指标.近年来对该方法进行了改良,改良TEG(mTEG)可以排除肝素的影响,并增加了敏感性和重复性,使其应用更加广泛.由于mTEG能动态评估血小板与凝血级联反应相互作用,以及其他细胞成分(WBC、RBC等)对血浆因子活动的影响,从而全面地分析血液凝固及溶解的全过程,目前在冠心病抗栓治疗、评估血小板活性和抗血小板效果、以及筛查阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗、甚至分析介入术的急性或亚急性血栓形成原因等方面有着新的作用.
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急性冠脉综合征合并慢性肾功能不全抗栓药物治疗进展
急性冠脉综合征(ACS)是严重威胁人类健康的重大疾病.慢性肾功能不全(CKD)已经成为ACS的高危因素,并且与不良心血管事件预后高度相关.抗血小板治疗对于ACS患者的早期以及远期预后至关重要,但是由于大多数药物经肾脏代谢,更重要的是CKD即存在出血倾向,同时又有高凝状态,因此更加合理的抗栓治疗对这类患者更为重要.由于大多数关于ACS抗血小板药物的大型临床研究将其作为排除标准,进而使得可用于指导CKD并发ACS患者抗血小板治疗的循证医学证据有限,为该类患者的治疗和管理带来临床的困惑.基于此,本文将近期的ACS并发CKD患者抗栓治疗临床研究进展作一综述.
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房颤并发冠心病的抗栓策略
栓塞和血栓形成是房颤(AF)和冠心病的常见并发症,所以对于AF并发冠心病患者进行抗栓治疗就至关重要.治疗AF需要口服抗凝剂以减少缺血性卒中,而对冠心病患者则需要长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件.对于AF并发冠心病的患者,如何平衡抗凝或(联合)抗血小板的获益与出血风险？已成为临床讨论的焦点.本文结合2010年《ESC心房颤动治疗指南》及当前的询证学依据,详细综述了AF并发冠心病这一类栓塞高危人群的抗栓治疗策略.
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急性冠脉综合征肝素不同使用方式的治疗效果比较以及意义研究
目的:研究急性冠脉综合征抗栓治疗时,使用不同的方法应用肝素达到的效果以其意义.方法:搜集符合条件的年龄分布在40-65岁之间的急性冠脉综合征患者共计80名.研究患者治疗前后APTT,Fg,INR的变化情况.结果:临床中对急性冠综合症患者肝素钠皮下注射抗栓效果优于静脉注射,结果具有统计学意义.结论:临床中对急性冠综合症患者肝素钠皮下注射抗栓效果优于静脉注射.
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非瓣膜性心房颤动患者抗栓治疗药物应用现状的调查分析
目的本研究为了解我院住院非瓣膜性房颤患者长期抗栓治疗现状，对影响药物使用的相关因素进行分析。方法根据患者的住院病历筛选出合格研究对象200例，在2014年10月进行现况调查，对这些患者进行询问，然后将询问的结果记录于问卷中，并对抗栓药物的使用情况进行统计描述和分析。结果在200例心房颤动患者中，服用华法林进行抗栓治疗的比例仅为16%，既往有脑栓塞或TIA病史者服用华法林的比例明显高于无该病史者；病史短的服用华法林的比例高，病史超过1年者服药率明显下降；年龄大于75岁者服用华法林的比例明显下降；受教育程度高的患者，服用华法林的比例明显增高。多因素Logistic回归分析结果显示既往血栓栓塞史、年龄、受教育程度、病程长短是影响华法林使用的因素。结论目前在基层医院房颤患者的抗栓治疗仍存在明显不足，今后应加强医务人员及患者的询证医学教育，并与临床实践相结合，使患者获得更加科学、规范的治疗。
