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新生儿大动脉转位术的护理配合
大动脉转位术(switch)常用于治疗完全性大动脉错位(D-TGA)、右室双出口伴肺动脉瓣下型室缺(Taussig-Bing)等先天性心脏病(简称先心病).我院于1999年12月至2001年12月手术治疗D-TGA患儿12例,现将配合体会报告如下.
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快速二期大动脉转位术
完全性大动脉错位(D-TGA)约占先天性心脏病(先心病)的5%,是新生儿期常见、易发生心力衰竭、病死率高的紫绀型先心病.病婴的主动脉起自右心室,肺动脉起自左心室,体肺循环成并列循环状态,肺循环的氧合血不能有效地进入体循环.病婴出生后,因体循环血氧饱和度过低,发生缺氧、酸中毒死亡.文献报道,若未及时行外科治疗,完全性大动脉错位室间隔完整(TGA-IVS)病婴1个月内的病死率为50%,90%的病婴将在1岁以内死亡[1].大动脉转位术(ASO)是纠治的佳手术方案[2].
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行完全性大动脉转位术新生儿围术期护理
全性大动脉错位(D-TGA)是常见的发绀型心脏病之一,其发病率仅次于法洛氏四联症,占先天性心脏病7%～9%.本病占出生后2个月发生充血性心力衰竭的首位,80%～90%病例死于1岁以内[1].大动脉转位术(switch)是D-TGA新生儿存活的唯一根治方法,但由于手术复杂、创伤大以及新生儿各器官系统发育不成熟,术后存活率不高,因此术后监护显得尤为重要.
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分期大动脉转位术的术后护理
完全性大血管错位(D-TGA)是常见的紫绀型先天性心脏病之一,占先天性心脏病的7%～9%[1].对伴有室间隔缺损或动脉导管未闭等其他畸形的大血管错位,临床症状出现晚(生后1个月内),患儿会遭致肺动脉高压及左心发育不良的后果从而失去手术根治的机会.近年来,我院采用肺动脉环缩术(PA Banding术)及体-肺动脉分流术(Blalock-Taussig术)治疗这类患儿,以期提高左心室质量得以承受二期根治术[2].分期大动脉转位术的施行明显提高患儿的生存率,术后护理质量是患儿能否接受二期根治术的关键,现将术后护理报告如下.
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动脉转位术后左心室功能和大动脉发育的中期随访观察
目的观察动脉转位术(ASO)治疗复杂先天性心脏病术后早中期超声心动图的随访结果,评价该手术后左心室的功能和大动脉的发育.方法 2000年10月至2004年3月,复旦大学儿科医院对实施ASO后4～37(19.6±11.1)个月的16例患儿进行超声心动图检查,其中室间隔完整的完全性大动脉转位(TGA/IVS)8例,完全性大动脉转位合并室间隔缺损(TGA/VSD)6例,右室双出口合并肺动脉瓣下室间隔缺损(Taussig-Bing畸形)2例.将获取的资料与正常参考值作比较.结果左室短轴缩短率(LVSF)为(38.10±5.90)%,其中14例(87.5%)在正常范围,2例(12.5%)大于正常范围;左室射血分数(LVEF)为(69.16±7.01)%,均在正常范围.主动脉根部直径平均较正常值扩大(5.5±3.2)mm,其中14例(87.5%)大于正常值95%可信区间的上限;瓣环直径较正常值平均扩大(3.6±3.3)mm,其中10例(62.5%)大于正常值95%可信区间的上限.主肺动脉直径较正常值平均小(1.3±1.5)mm,其中9例(56.25%)在正常值95%可信区间内;瓣环直径较正常值平均小(1.1±1.7)mm,其中10例(62.5%)在正常值95%可信区间内.6例存有主动脉瓣轻度反流;肺动脉瓣上狭窄极轻度3例,轻度狭窄1例;2例存有肺动脉瓣轻度反流.结论超声心动图随访结果证实目前在本中心开展ASO治疗TGA等复杂性先天性心脏病术后左心室功能良好,新主动脉根部和瓣环有所扩张,新肺动脉根部和瓣环发育良好.
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完全性大动脉错位动脉转位术后新主肺动脉发育的随访
目的 报道应用动脉转位术(ASO)治疗完全性大动脉错位(TGA)术后超声心动图的随访结果,评价TGA术后主、肺动脉的发育情况.方法 以2001年3月至2007年3月于复旦大学附属儿科医院心血管中心实施ASO治疗TGA术后存活患儿作为研究对象,于2008年8～9月进行随访,行超声心动图检查,测定新主动脉根部内径、新主动脉瓣环内径、新肺动脉内径和新肺动脉瓣环内径,获取的数据与正常参考值做比较. 结果研究期间ASO治疗TGA患儿共72例,术中死亡6/72例(8.3%),存活率为91.7%.失访10/66例,有效数据56例,其中室间隔完整的完全性TGA(TGA/IVS)32例,完全性TGA合并室间隔缺损(TGA/VSD)24例.随访距手术18～168(86.46±23.51)个月.新主动脉根部内径为(16.97±2.71) mm(t=6.936,P<0.001),12/56例(21.4%)>正常参考值90%CI的上限, 44/56例(78.6%)在正常参考值90%CI内,平均Z值为1.10±0.70.新主动脉瓣环内径为(16.27±2.38) mm(t=4.52,P<0.001),56例均在正常参考值90%CI内,平均Z值为0.66±0.65.新肺动脉内径为(14.29±1.92) mm(t=-3.2,P=0.005), 40/56例(71.4%)在正常参考值90%CI内,16/56例(28.6%)<正常参考值90%CI的下限,平均Z值为-0.95±1.33. 新肺动脉瓣环内径为(14.00±1.92) mm(t=0.132,P=0.897), 42/56例(75.0%)在正常参考值90%CI内,14/56例(25.0%)<正常参考值90%CI的下限,平均Z值为0.05±1.85.16/56例(28.6%)存有主动脉瓣轻度反流,均为TGA/VSD病例,平均随访(46.0±22.2)个月;40/56例(71.4%)未见主动脉瓣反流,平均随访(46.8±25.3)个月,两组随访时间差异无统计学意义(P=0.899).随访中未见主动脉狭窄病例.肺动脉瓣上狭窄7/56例(12.5%),2/56例(3.6%)为轻度狭窄,5/56例(8.9%)为极轻度狭窄.结论 目前在复旦大学附属儿科医院心血管中心开展ASO治疗TGA术后新主动脉根部和瓣环内径均有所扩张,新肺动脉根部内径有所缩减,但其瓣环发育良好.主动脉瓣反流常见于TGA/VSD病例,但其反流程度较轻.肺动脉瓣上狭窄是TGA术后常见的并发症,但大多数病例狭窄程度极轻.
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大动脉转位术治疗合并室间隔缺损的大动脉错位
目的报道采用动脉转位手术(Switch手术)治疗合并室间隔缺损的大动脉错位(transposition of greatarteries associated with ventricular septal defect,TGA/VSD),探讨围手术期治疗要点.方法2000年11月至2003年7月,8例合并室间隔缺损的大动脉错位接受Switch手术.6例完全性大动脉错位合并室间隔缺损中5例为大型室间隔缺损伴肺动脉高压,1例为小型室间隔缺损,急诊行球囊房间隔造口术以缓解缺氧.另2例为右心室双出口伴肺动脉瓣下室间隔缺损伴肺动脉高压.其中6例术前经心导管和造影检查.所有病例均在深低温低流量体外循环下行Switch手术.结果全组体外循环时间132～225 min[(189±52)min],主动脉阻断时间68～162 min[(115±41)min].术后常规施行改良超滤,机械辅助通气,应用血管活性药物.1例进行腹膜透析,6例应用吸入一氧化氮治疗.全组死亡1例(12.5%).机械通气时间3～7 d[(4.5±2.8)d].并发症包括切口渗血1例,肺不张2例,切口感染1例.术后随访所有病例发绀、气急、多汗症状消失,生长发育明显改善,活动耐量增加.胸片肺血正常,心影明显缩小.超声心动图检查显示,1例残余室间隔缺损,轻度主动脉和肺动脉瓣上狭窄各1例.结论大动脉转位术是治疗TGA/VSD的首选方法,及时诊断治疗和恰当的围手术期处理是成功的关键.
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左冠状动脉异常起源于肺动脉的外科治疗
在先天性心脏病（以下简称“先心病”）中，冠状动脉畸形的发生率并不高，可以大致分为先天性和获得性两方面。先天性冠状动脉畸形主要包括：冠状动脉起源异常（如左冠状动脉异常起源于肺动脉，一侧冠状动脉主动脉异常起源等）和先天性冠状动脉瘘。而获得性冠状动脉畸形多见于先心病术后继发冠状动脉狭窄或梗阻，如大动脉转位术、主动脉根部置换术等，部分川崎病患儿也可出现冠状动脉瘤样扩张。对于婴幼儿而言，由于冠状动脉直径小、解剖变异大，冠脉移植手术操作难度非常高，术中需仔细探查冠状动脉开口和走向，从而决定相应的手术策略与技巧。尤其对于新生儿及低年龄、低体重患儿，一旦发生冠脉损伤将是致命的。本文将重点探讨左冠状动脉异常起源于肺动脉（anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary ar-tery，ALCAPA）的研究热点及外科治疗进展。
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135例动脉转位术患者围手术期监护
目的 总结动脉转位术(ASO)围手术期监护的经验,为提高其疗效提供借鉴.方法 回顾性分析2000年1月至2009年6月广东省人民医院收治的135例完全型大动脉转位(TGA)患者行ASO的临床资料,男110例,女25例;手术时日龄1～160 d(27.24±26.49 d),体重2.4～5.0 kg(3.52±0.66 kg).室间隔完整61例,室间隔缺损74例.术前动态监测血乳酸水平,纠正心功能不全,对98例(72.59%)明显低氧血症患者给予持续静脉注射前列腺素E1[PGE1,2～200 ng/(kg·min)].手术在低温体外循环下施行,同期矫治合并畸形.术后严密监测凝血指标、左心功能,以间歇指令通气+容量保证通气(SIMV+VG)模式进行呼吸支持.22例术后应用PGE1[4～20 ng/(kg·min)].结果 全组体外循环时间36～423 min(189.20±59.94 min),主动脉阻断时间0～219 min(120.07±31.09 min),118例术后即时血氧饱和度95%～100%.术后机械通气时间24～792 h(168.24±154.80 h),总住院时间1～89 d(30.31±17.21 d).生存108例,死亡27例(20.00%),主要死亡原因为低心排血量综合征.2001～2003年病死率为50.00%,2004～2006年为36.36%,2007～2009年后为8.43%,明显下降(χ2=18.323,P<0.001).术后并发症:感染30例(22.22%),肺不张35例(25.93%);心电图检查示:ST-T改变50例(37.04%),心律失常44例(32.59%);超声心动图提示:吻合口狭窄36例(26.67%),肺动脉狭窄33例(24.44%).结论 ASO应用于TGA手术效果良好,除手术、麻醉操作外,术前维持内环境稳定、控制血乳酸水平,术后注意呼吸管理、维护左心功能是成功的关键.
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动脉转位术矫治右心室双出口伴远离大动脉的室间隔缺损一例
患者女,1岁5个月,体重7.5kg.患者出生3个月后因哭闹时发现口唇紫绀1+年,于2007年2月来我院就诊.门诊超声心动图检查提示:右心室双出口,膜周型室间隔缺损(VSD),卵圆孔未闭,肺动脉及其分支增宽,肺动脉高压,二尖瓣骑跨,永存左上腔静脉.
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影响动脉转位术手术死亡的危险因素分析
目的 探讨动脉转位术(arterial switch operation,ASO)手术死亡的危险因素,以提高手术成功率,降低手术死亡率. 方法 2001年1月1日至2007年12月31日期间在阜外心血管病医院行ASO 208例,男157例,女51例;年龄6 h至17岁,中位年龄90 d;体重3～43 kg,中位体重5 kg.大动脉转位(TGA)/室间隔缺损(VSD)127例,TGA/室间隔完整(IVS)或合并VSD直径<5 mm 81例.冠状动脉分布正常(1LCx2R)151例,单冠状动脉畸形15例,壁内走行6例,冠状动脉分布反位36例.收集所有患者术前、术中和术后的临床资料,建立数据库,行单因素和logistic多因素分析影响ASO手术死亡的危险因素. 结果 围术期死亡24例(11.54%),死于术后感染合并多器官功能衰竭12例,低心排血量综合征10例,肺动脉高压危象1例,脑部并发症1例.其中2001～2005年手术死亡20例(18.30%),2006～2007年手术死亡4例(4.00%),后者手术死亡率较前者明显降低(P<0.05).单因素分析结果: 死亡患者体外循环时间明显长于生存患者(236±93 min vs. 198±50 min, P=0.002),冠状动脉分布异常(33.3% vs. 6.5%, P=0.000)及术中发生冠状动脉事件(33.3% vs. 2.2%, P=0.000)的比率明显高于生存患者;logistic回归多因素分析结果:手术年代早(OR=7.463, P=0.003)、冠状动脉分布异常(OR=6.303, P=0.005)及术中发生冠状动脉事件(OR=17.312, P=0.000)是ASO围术期死亡的主要危险因子. 结论 ASO有明显的学习曲线,手术年代早、冠状动脉分布异常、术中对冠状动脉处理不当是影响ASO死亡的主要危险因子.
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动脉转位术的临床应用
目的总结动脉转位术(arterial switch operation, ASO) 治疗完全型大动脉转位(transposition of the great arteries, TGA)和右心室双出口伴肺动脉瓣下室间隔缺损(VSD)的临床经验. 方法采用ASO治疗小儿先天性心脏病32例,其中TGA 22例,伴室间隔完整型(intact ventricular septum, IVS)9例,伴VSD13例;右心室双出口伴肺动脉瓣下VSD(Taussig-Bing)10例. 结果 TGA/IVS 9例中死亡1例,TGA/VSD 13例中死亡4例,Taussig-Bing 10例死亡3例,总手术死亡率25%(8/32).术后随访3个月～2年,所有患者紫绀消失,活动能力明显增强.1例Taussig-Bing术前二尖瓣轻-中度反流,术后仍为中度反流;2例TGA主动脉和肺动脉瓣上狭窄,压差40mmHg(1kPa=7.5mmHg),1例肺动脉瓣下狭窄和残余VSD,3个月后再次手术治愈. 结论 ASO已广泛应用于TGA的纠治,手术效果满意;应用于右心室双出口肺动脉瓣下VSD的早期纠治,不但可防止发生肺血管阻塞性病变,而且避免了心内修补左心室流出道梗阻的远期并发症.
关键词： 动脉转位术 完全型大动脉转位 右心室双出口 肺动脉瓣下室间隔缺损 -
完全性大动脉错位中的冠状动脉畸形分类及其处理
完全性大动脉错位是一种常见的紫绀型先天性心脏畸形,如不治疗婴儿早期即死亡.目前临床上对无肺动脉瓣狭窄的完全性大动脉错位患者采用动脉转位术纠治,但如合并冠状动脉畸形,手术的难度和死亡率就会增高.因此,处理好合并的冠状动脉畸形是手术成功的关键.现就冠状动脉畸形的分类、手术方法及处理结果进行综述.
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双活瓣延长技术在复杂动脉转位术中的应用
目的 总结在动脉转位术(arterial switch operation,ASO)中采用双活瓣延长技术做冠状动脉移植治疗完全型大动脉转位(D-transposition of the great arteries,D-TGA)和Taussig-Bing畸形的临床经验,探讨该技术的手术方法和手术适应证. 方法 回顾性分析2006年1月至201 1年6月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心21例合并复杂冠状动脉畸形的D-TGA、L-TGA或Taussig-Bing患者[男13例,女8例;年龄(110.0±84.5)d;体重(5.4±4.2) kg]行ASO治疗,术中采用双活瓣延长技术做冠状动脉移植的临床资料.所有患者均为右冠状动脉主干或粗大右心室圆锥支发自主动脉左侧或右侧瓣窦,并异常前绕于主动脉根部行走.双活瓣延长技术包括:从主动脉剪取较长的冠状动脉纽片做为活瓣;剪取肺动脉(新主动脉)另一带蒂活瓣向冠状动脉纽片方向做等距离延长;活瓣与纽片的边缘互相缝合形成冠状动脉的延长管道. 结果 无住院死亡,术后呼吸机使用时间(101.6±53.6)h,监护时间(9.5±4.9)d.术后发生低心排血量9例,肺动脉高压危象2例,肺部感染6例,急性肾功能衰竭2例,均经相应的治疗治愈出院.11例患者术后延迟关胸.随访17例,随访时间2个月～5年,随访期间患者生长发育均明显改善,无缺血性心电图改变.1例肺动脉瓣上狭窄患者于ASO术后2年再次行手术修补. 结论 双活瓣延长技术做冠状动脉移植在复杂ASO中能有效减少因冠状动脉畸形导致的手术死亡,尤其适合于二期ASO以及右冠状动脉主干或粗大圆锥支发自左侧或右侧瓣窦,并沿主动脉异常前绕的患者.
关键词： 完全型大动脉转位 动脉转位术 双活瓣延长 Taussig-Bing畸形 -
开展术后随访的困境和策略
上海儿童医学中心徐志伟等教授的论著--"大动脉转位术后吻合口生长的随访研究"发表于<中国胸心血管外科临床杂志>2009年第16卷第3期.论文回顾性分析了该中心近8年来大动脉转位术(ASO)应用于新生儿、婴幼儿期完全性大动脉错位(d-TGA)、右心室双出口(Taussig-Bing)纠治术后中期结果.
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快速二期动脉转位术纠治新生儿完全型大动脉转位
目的总结快速二期动脉转位术的临床应用效果.方法 2002年9月至2003年5月,5例完全型大动脉转位患者行快速二期动脉转位术.手术平均年龄83.0±72.2 天,平均体重4.7±0.9 kg.由于求诊时已经超过佳手术年龄,左心室退化,不能承受体循环压力,则先行肺动脉环缩和体肺动脉分流术,术后6～9天行第二期动脉转位术.结果一期手术中,1例术后32小时发生室上性心动过速,少尿,经腹膜透析和药物处理无效死亡;其余4例分别在术后6～9天行二期动脉转位术,无死亡.术后随访2～10个月,生长发育良好,超声心动图检查显示心内无残余分流,主动脉和肺动脉干吻合口通畅,左心室射血分数(EF)0.68～0.77,短轴缩短率(FS)0.24～0.37,1例主动脉瓣轻度反流.结论对失去佳手术时间的新生儿完全型大动脉转位,行快速二期动脉转位术是佳的选择.
