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经口食管隧道技术剥离食管环周病变的方法总结
从2009年5月开始,我们利用经口食管隧道技术对食管环周病变行内镜下完整切除.从我们已经切除的病变上可以看到,使用经口食管隧道技术,可以无限延长食管环周病变的切除长度,也就是说无论多长的病变,均可使用该技术切除,该方法在2009年北京消化内镜年会上进行过报告,现就该方法进行如下报道.
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组织工程化气管的研究及应用现状
气管肿瘤、气管狭窄等疾病可以通过气管切除改善症状或进行治疗,但切除长度受到限制.Grillo认为,成人能安全切除气管的大长度是其气管长度的一半,对于儿童来说大长度大约是其气管长度的三分之一,而具体范围还与年龄、生理状态、原发疾病及之前的处理方法有关[1].对于长段气管切除,需要应用气管替代物.
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自体肺组织行气管重建的实验研究
气管重建是气管外科的主要内容,尽管有学者认为[1],气管切除长度达到全长的一半(6 cm),仍能进行端端吻合;而实际上由于病人高龄、局部粘连、血供的差异以及手术者、手术技巧等因素,常使得气管切除长度受限.我们的实验采用犬自体带血运的肺组织瓣内衬金属网架替代气管,现报告如下.
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改良术式减低食管胃颈部吻合手术并发症
食管癌切除、食管胃颈部吻合是常用的食管重建术式,其特点是增加了食管切除长度,减少了食管残端癌导致的局部复发,但其吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症发生率较高[1].1994年以来我们用改良术式为320例病人行食管癌切除、食管胃颈部吻合手术无1例吻合口瘘、吻合口狭窄发生,疗效满意,报告如下.
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人工气管重建气管研究的进展
气管因肿瘤、理化等因素致狭窄影响气管功能而不得不行气管切除重建.当切除长度超过6cm,由于吻合口张力高而易产生吻合口瘘等重要并发症[1].这时需要借人工气管等代用品来重建气管.自1946年以来,国外一些学者即致力于人工气管的动物实验,至1990年,Neville等[2]报道人工气管临床应用47例.但研究发现上述人工气管植入后存在着局部感染、吻合口裂开,肉芽形成、气管移位等多种并发症[3,4],从而限制了人工气管的临床应用.为解决这些问题,探寻更为理想的人工气管,国内外学者做了大量工作.
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经左胸左颈部切口胃代食管术治疗食管癌186例分析
胃代食管术是常用的食管癌切除食管重建术式.胸内食管胃吻合术式往往食管切除长度不够,而传统颈部吻合术式吻合口瘘、吻合口狭窄、喉返神经损伤等并发症发生率较高.1998年5月～2003年5月我们采用经左胸前外侧及左颈部切口行胃代食管术治疗186例食管癌取得较好疗效,现报告如下.
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炭纤维复合材料人工气管置换术后病人的护理
人工气管置换主要适用于气管切除长度超过5.0cm者,切除长度虽然小于5.0cm,但气管与周围组织粘连无法分离者,气管壁部分切除者[1].我们将自制的炭纤维复合材料人工气管在多次动物实验取得成功的基础上应用于临床,分别于1990年3月28日和1994年4月14日先后为2例病人行人工气管置换术,均收到良好的效果,现将护理体会介绍如下.
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记忆合金网架在气管外科的临床新应用
将包含病变的部分气管切除后行气管重建是气管外科的主要内容,尽管有学者认为气管切除长度可达到全长的一半(6 cm),仍能进行端端吻合.而实际上由于病员高龄、局部粘连、血供的差异以及手术者、手术技巧等因素,使得气管切除长度受限,因此必须用一种有效且符合生理要求的替代物来解决.我科近期应用记忆合金网架外覆带血运的肺组织成功的完成3例气管成形重建,现报告如下.
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右颈、右胸及腹正中三切口治疗胸上中段食管癌
1988年9月～1999年9月，我院共完成食管癌根治术298例，其中对62例侵及主动脉弓的胸上中段食管癌采用了右颈、右胸及腹正中三切口术式，分析如下。 1 资料和方法 ①临床资料 本组62例中男60例，女2例；年龄40～72岁，平均年龄56岁。胸上段食管癌27例，胸中段食管癌35例；施三切口手术切除60例，2例施食管置管术，切除率96．8％。术后发生5种18例并发症，发生率29％，吻合瘘2例，无死亡。术后病理：鳞状细胞癌60例，腺癌1例，食管憩室癌变1例，其中食管多原发癌7例，食管胃双原发癌4例。切端阳性率为零．TNM分期：Ⅰ.期11例，Ⅱb期17例，Ⅲ期34例。术前均行上消化道钡透、食管CT检查判断病变与主动脉弓及气管的关系。②方法全麻，左侧卧位，经右胸第5肋床后外侧切口进胸，切断奇静脉游离食管下段，探查肿瘤可以切除后，在贲门下2 cm切断胃，两根7号线缝合胃底结扎作牵引，胃小弯作标记，游离食管肿瘤及受侵器官，清扫淋巴结。肿瘤上方切断食管，残端包一胶皮套，10号线结扎，双重团块结扎胸导管，牢靠连接食管、胃牵引线。置胸管，鼓肺，关胸，切口粘敷贴。病人改仰卧位，肩下垫高，头部稍后仰并偏向左侧，然后分颈、腹两组手术。颈组取右胸锁乳突肌前缘切口，经颈内静脉与甲状腺间达食管，用手将游离食管牵至颈部切口，上提胃牵引线按胃大弯侧在左的正常解剖方位将胃亦牵至颈部，同时将胃经用手指扩张过的食管裂孔和食管床向上送，完成食管胃颈部吻合。 2 讨 论 增加食管癌患者的食管切除长度是非常必要的，卫功铨1979～1983年行食管癌切除482例，发生断端癌67例(占13．9％)，显然断端癌的发生与食管切除长度不够密切相关。本组62例中发现了食管多原发癌7例，食管胃双原发癌4例，均是在术中游离中、上段食管以及术后解剖标本时发现另一病灶的，如果食管切除长度不够，必然导致癌组织残留或残端癌阳性，上述资料也证明了食管癌的多点起源，因此对食管癌患者必须扩大切除范围才能减少癌的残留和降低断端癌的发生率，本组62例中，术后断端癌的发生率为零。 胸部食管中段以上偏右侧无主动脉弓及其降部遮挡，手术显露满意。右切口在直视下解剖，处理与食管粘连的组织器官方便，可以避免损伤胸主动脉、奇静脉及气管膜部，可行广泛的食管游离及切除，能提高手术切除率。本组晚期病变较多，游离病变或切除奇静脉时，易损伤胸导管，所以本组病例均进行了预防性结扎。 本组病例均采用经食管床，食管胃颈部吻合术，我们认为本术式有以下优点：①经食管床上提胸胃，其径路短，不必过多游离胃，可有效地保障其远端血供；②显露好，直视下能够做食管广泛切除，解剖受侵的组织器官方便；③较符合人体的正常生理解剖；④不切开膈肌，呼吸功能损伤小，对术后咳嗽、排痰有利；⑤颈部行食管胃吻合，切口表浅，暴露充分，操作方便，吻合满意，即使发生颈部瘘，绝大多数可在短期内治愈；⑥手术分两组可缩短手术时间；⑦能够彻底清扫纵隔、食管及气管旁淋巴结。 本术式的特有并发症是颈胃综合征及颈部吻合后特殊型的吻合口瘘。有效的预防方法是：①吻合部位不要过低；②吻合后的颈胃应悬吊在周围组织上，以减轻吻合口张力，使其勿掉入纵隔或胸腔；③颈部吻合口瘘依然是本术式的主要并发症，本组发生率3．2％，早期发现均可治愈。
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原发性肝胆管细胞癌1例
患者男,38岁.2年前,以原发性肝癌在他院行3次介入化疗,症状缓解.1月前CT示肝右叶有一约11.4cm×7.4cm肿物,侵及膈肌与右第9肋骨,此处有一3cm×3cm局部隆起,骨质破坏.以原发性肝癌并胸壁转移收入院,并在全麻下行剖腹探查术.术中见肝右叶有12cm×12cm×8cm肿物,肿瘤组织侵及右侧隔肌至右胸壁,其它脏器均无异常.术者将切口向右沿第8肋间延长并经此入胸腔,常规将右半肝及被肿瘤侵及的隔肌、第9及10肋骨和肋间一并切除,切除膈肌约18cm×20cm.为修补隔肌,自胸部切口上缘向上潜行分离,切除第8、7、6前肋,切除长度分别为15cm、17cm、18cm,保留完整的肋骨内侧骨膜、肋间肌及胸膜,自下而上游离出约15cm×18cm肌膜瓣,翻转覆盖间断缝合修补缺损之隔肌.术后患者恢复良好,胸透示右隔肌升高,病理报告为原发性肝胆管细胞癌,痊愈出院.随访6年半,现仍健在.
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2例人工气管置换术的护理
人工气管置换术是近年来开展的新技术.气管由于炎症、肿瘤、损伤等疾患需要气管切除和气道再建.当气管切除,端端不能吻合的情况下须行人工气管置换术.人工气管主要适用于气管切除长度超过5.0cm者,切除长度虽然小于5.0cm,但气管与周围组织粘连无法分离者,气管壁部分切除者[1].我科1990年和1994年先后为2例患者行人工气管置换术,效果良好,现介绍如下.
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外伤性膈疝并小肠绞窄性肠梗阻一例报告
患者: 男, 11岁.1997年以来, 咳嗽, 气喘, 上腹部间歇性疼痛, 阵发性加剧, 可自行缓解, 未行治疗.近3 d来腹胀、腹痛、不排气、不排便, 伴呕吐, 于2000年5月7日急诊入院.既往于1997年因外伤在外院行腹部手术, 术式不详.入院体检: T36.0℃, P124次/min, R28次/min, BP 100/82 mmHg.面色苍白, 急性痛苦表情, 右下肺呼吸音减弱; 高度腹胀, 肌紧张, 全腹压痛, 反跳痛阳性, 可闻及振水音, 肠鸣音消失.实验室检查: WBC 15.4×109/L, N 0.9.X线胸部正侧位片: 左侧胸腔可见多个囊状透明区, 为充气的肠曲影, 其内可见液气平面, 肺组织受压向肺门萎缩; 腹部平片示: 腹部可见多个大小不等的阶梯状液气平面, 肠管扩张.入院诊断: (1) 左侧膈疝; (2) 肠梗阻.急诊在全麻下经左侧第七肋间开胸探查.术中见胸腔内有淡黄色液体100 ml, 左胸腔疝内容物为胃, 部分横结肠及空肠血运均正常.疝位于食管裂孔旁左侧, 无疝囊, 部分肺组织受压萎缩.打开膈肌, 立即闻及粪臭味, 腹腔内见咖啡色混浊液, 部分小肠扩张呈紫褐色, 考虑有肠坏死.经左上腹切口探查所见: 小肠扭转约360度, 呈逆时针方向, 肠壁扩张, 呈紫褐色, 血管搏动消失, 粪臭味, 并有大量咖啡样混浊液, 确定肠壁无生机后行坏死肠切除, 切除长度约90 cm, 将疝入胸腔之脏器复位后, 行空肠与回肠端端吻合, 修补膈肌, 置胸腔引流管, 关胸, 关腹.术后切口一期愈合, 住院13 d出院.出院诊断: (1) 左侧食管裂孔疝; (2) 肠扭转后绞窄性肠梗阻.
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微创McKeown食管癌根治术与Ivor-Lewis手术治疗食管癌的近期疗效对比
目的:总结74例微创McKeown食管癌根治术(minimally invasive McKeown esophagectomy,MIE-McKeown)经验及体会,并与经典Ivor-Lewis食管癌手术(Ivor-Lewis esophagectomy,ILE)比较,探讨二者手术的近期疗效.方法:回顾性分析2014年11月至2016年7月期间在中南大学湘雅医院胸外科接受MIE-McKeown的74例患者的临床资料,选择同期接受ILE的食管癌患者85例作为对照,比较二者近期疗效.结果:与ILE组相比,MIE-McKeown组患者术中出血量更少,术后肺部感染发生率更低,手术切除食管长度更长,淋巴结清除组数及个数更多,但手术时间和术后住院时间更长,术后吻合口瘘和吻合口狭窄发生率更高,差异均有统计学意义(P＜0.05).两组整体淋巴结转移率52.8％,MIE-McKeown组的颈部淋巴结转移率9.5％.两组共发现食管多中心病灶16例,次瘤位于主瘤上方者7例,次瘤远侧缘距主瘤中心的距离(D)为20～85(50.7±23.0) mm,次瘤位于主瘤下方者9例,D值为30～90(57.8±20.5) mm.结论:MIE-McKeown病灶切除更彻底,淋巴结清除度较高,安全、创伤小、短期效果好,是治疗食管癌的适合术式,但吻合口瘘及吻合口狭窄发生率较高,需进一步优化.
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直肠癌安全远端切缘的研究进展
至今,外科手术仍是治疗直肠癌有效的手段.然而,吻合口复发是导致手术失败的重要原因,吻合口复发率约为5%～15%[1].吻合口复发的原因是多方面的,但远端肠管切除长度不够是公认的事实.有关癌肿远端肠管的佳切除长度一直是学者们关注的焦点,至今尚无定论.
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175例食管胃超胸顶吻合术的临床体会
食管癌切除、食管胃颈部吻合是常用的食管重建术式,其特点是增加了食管切除长度,减少了食管残端癌导致的局部复发,但其吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症发生率较高[1].1996年1月至2001年1月,我们用食管胃超胸顶吻合术为175例病人行食管癌切除.食管胃超胸顶吻合手术方法治疗胸上段、胸中段、胸下段食管癌病人,取得较好的效果.
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人工气管材料的研究
气管是呼吸系统重要的通道，但有时往往会因肿瘤、理化等原因需要行切除，而当切除长度超过6cm，则需借气管假体等代用品来重建气管。迄今为止，对气管假体的研究包括以下几类：
1.1涤纶一硅胶制品涤纶、硅胶材料组织相容性良好、排异反应小，在医学领域应用范围广。虽有报道用于患者术后恢复良好，但Dodge等使用硅胶材料在兔体内的实验中观察到吻合口外层被纤维细胞包盖，内腔存留大量的坏死细胞，并缺乏可再生的气管内皮细胞，故认为此类产品仅能作为临时通道，而非长久使用[1]。 -
腹腔镜下贲门癌根治术操作演示第三部分 吻合
腹腔镜下行贲门癌切除术是治疗贲门癌的新颖术式.该术式是在不减小开腹手术范围的前提下,应用腹腔镜技术完成根治手术.其主要的优势是手术切口小,出血少,对脏器骚扰相对较小.但由于贲门癌手术的位置深在,步骤繁多,其中某些步骤操作较有难度,如切除闭合食管、置入吻合器抵钉座、完成吻合等,需要术者有娴熟的腔镜操作技术,并需与助手有默契的配合.有些环节仍有很多争议,如食管切除长度,吻合口的可靠性等.目前多数学者仍认为对于肿瘤上侵食管较多的病患,以及瘤体较大的患者,此种手术方法暂不适宜.但这一方法的确为贲门癌手术的微创治疗提供了新的治疗方案,在一定程度上具有广阔的发展前景.
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腹腔镜下贲门癌根治术操作演示第二部分置入抵钉座
腹腔镜下行贲门癌切除术是治疗贲门癌的新颖术式。该术式是在不减小开腹手术范围的前提下，应用腹腔镜技术完成根治手术。其主要的优势是手术切口小，出血少，对脏器骚扰相对较小。但由于贲门癌手术的位置深在，步骤繁多，其中某些步骤操作较有难度，如切除闭合食管、置入吻合器抵钉座、完成吻合等，需要术者有娴熟的腔镜操作技术，并需与助手有默契的配合。有些环节仍有很多争议，如食管切除长度，吻合口的可靠性等。目前多数学者仍认为对于肿瘤上侵食管较多的病患，以及瘤体较大的患者，此种手术方法暂不适宜。但这一方法的确为贲门癌手术的微创治疗提供了新的治疗方案，在一定程度上具有广阔的发展前景。
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腹腔镜下贲门癌根治术操作演示
腹腔镜下行贲门癌切除术是治疗贲门癌的新颖术式。该术式是在不减小开腹手术范围的前提下，应用腹腔镜技术完成根治手术。其主要的优势是手术切口小，出血少，对脏器骚扰相对较小。但由于贲门癌手术的位置深在，步骤繁多，其中某些步骤操作较有难度，如切除闭合食管、置入吻合器抵钉座、完成吻合等，需要术者有娴熟的腔镜操作技术，并需与助手有默契的配合。有些环节仍有很多争议，如食管切除长度，吻合口的可靠性等。目前多数学者仍认为对于肿瘤上侵食管较多的病患，以及瘤体较大的患者，此种手术方法暂不适宜。但这一方法的确为贲门癌手术的微创治疗提供了新的治疗方案，在一定程度上具有广阔的发展前景。
