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2013 ACCF/AHA心力衰竭指南解读（下）--器械、外科治疗和心脏移植
新版指南中[1,2]涉及到的心衰的治疗，归纳起来有四个方面，即药物（GDMT）、器械（device therapy）、外科治疗（surgical treatments）和心脏移植（cardiac transplantation）。上一期主要解读了新版指南的新变化和药物治疗[3]，本期主要围绕心衰的器械治疗、外科治疗和心脏移植进行解读。
1心衰的器械治疗
1.1 ICD/CRT
1.1.1患者发生了急性心肌梗死，诊断为缺血性心肌病但没有症状，为心力衰竭B期，但左室射血分数（LVEF）≤30%，应给予指南指导性药物治疗（GDMT）治疗。心梗至少40天以后，应置入植入式心脏转复除颤器（ICD）预防猝死，此为Ⅱa类推荐（获益≥风险）。 -
受者同系骨髓间充质干细胞对大鼠心脏移植急性排斥反应的影响
目的 观察受者同系骨髓间充质干细胞(MSC)对大鼠心脏移植急性排斥反应的影响,并初步探讨其免疫调节机制.方法 成年雄性Wistar大鼠20只为受体,随机分为空白对照组和MSC处理组,每组10只,行Lewis大鼠→Wistar大鼠颈部心脏移植.空白对照组手术后24h,经尾静脉注射3ml 0.9％氯化钠注射液；MSC处理组手术后24h,经尾静脉注射MSC 2×106(悬浮在3ml 0.9％氯化钠注射液中).术后1周,每组随机取4只大鼠,进行组织学检查及下腔静脉血检测血清白介素(IL)-2及IL-10水平.其余6只用以继续观察移植物存活时间.结果 ( 1)空白对照组大鼠移植心脏存活(7.2±1.3)d,MSC处理组大鼠移植心脏存活(14.8±2.9)d,差异显著(P＜0.01).(2)血清IL-2空白对照组为( 233.99±30.19) ng/L,MSC处理组为(249.11±20.34) ng/L,两组无统计学差异(P＞0.05)；血清IL-10空白对照组为( 81.44±11.01) ng/L,MSC处理组为(158.39±18.70) ng/L,差异显著(P＜0.01).(3)病理学分级,空白对照组3B级1例、4级3例,MSC处理组2级1例、3A级2例、3B级1例,MSC处理组病理分级总体较空白对照组低.结论 静脉注射受者同系骨髓MSC,可以延长大鼠颈部移植心脏的存活时间,减轻急性排斥反应的程度.
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心脏移植术后多脏器功能衰竭抢救成功1例
心脏移植术目前是药物治疗无效的终末期心脏病唯一有效的治疗方法。与其他器官移植一样，同种异体排斥反应是心脏移植面临的主要障碍之一，严重影响了心脏移植患者的长期存活率。内蒙古医科大学附属医院急诊科近期收治1例心脏移植术后出现急性排斥反应导致多脏器功能衰竭的患者，现就临床表现及治疗体会报道如下。
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磁共振成像在异位心脏移植中的应用价值
目的 应用MRI观察冠状动脉旁路移植术联合室壁瘤切除术+异位心脏移植术后心脏结构、功能等变化.方法 对5例行自体心脏冠状动脉旁路移植术联合室壁瘤切除术+异位心脏移植术患者,采用1.5 T超导MRI扫描仪对心脏形态、功能、心肌灌注、延迟增强等进行综合评价.3例术前行MRI检查,5例术后1～17个月先后3次行心脏MRI扫描.结果 5例患者术后临床症状均明显改善.3例手术后自体心脏左心室腔均较术前缩小,仅1例心功能明显提高,LVEF从18.4%提高到47.2%.移植术后5例患者中2例自体心脏左心室功能明显改善,LVEF分别上升至47.2%和52.1%,其供体心脏左心室收缩功能低下,LVEF分别为18.4%和22%;3例自体心脏功能恢复不佳的患者,供体心脏左心室收缩功能良好.所有供体心脏心肌首过灌注与延迟增强均无异常信号;所有自体心脏心肌首过灌注与延迟增强均无显著变化.结论 MRI一站式无创性检查方法是异位心脏移植术较理想的评估方法.
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慢性心力衰竭基因治疗的临床研究进展
慢性心力衰竭是大多数心血管病的终阶段,是世界范围发病率和死亡率主要的病因之一.据估计,目前全世界超过2300万人患有慢性心力衰竭,随着老龄化社会的到来,其发病率将会在未来10年继续增长.近几十年新的医学观念和手段已经使多种心脏疾病的预后获得改观,但慢性心力衰竭死亡率(5年死亡率近50％)依然高居不下[1].心脏移植是目前晚期心力衰竭患者为有效的治疗手段,但供者不足、术后免疫抑制以及花费巨大严重阻碍其发展和推广.
关键词： 心力衰竭 基因疗法 心脏移植 肌浆网钙转运ATP酶类 腺苷酸环化酶 -
心脏淀粉样变性的诊断和治疗进展
系统性淀粉样变性是由于淀粉样物质在多种组织器官内沉积造成的多系统疾病,每年发病率在6～10例/100万人,且临床表现复杂多样,往往早期诊断困难.心脏淀粉样变性(cardiac amyloidosis,CA)指淀粉样物质在心脏内沉积,造成以限制性心肌病或难治性心力衰竭为主要表现的心肌疾病.所谓的淀粉样物质是以异常的β折叠形式沉积在细胞外的某种自体蛋白纤维,经过刚果红染色在偏振光显微镜下,呈现苹果绿双折射,在电镜观察下,可见直径在7.5～10.0 nm的无分支皱褶结构排列.目前,已经分离出30多种相关的淀粉样物质[1].同时,淀粉样沉积物中,还含有许多其他的非纤维样蛋白质,如血清淀粉样蛋白P(SAP),载脂蛋白E,结缔组织成分和基底膜蛋白[2].现针对CA的不同类型及其临床表现、辅助检查、治疗及预后作一综述.
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老年心脏移植手术三例
目前,心脏移植(HT)已经成为治疗终末期心脏病为有效的手段.如何提高老年患者HT的成功率,成为近年研究的热点和难点.截止2006年12月,我院已独立完成HT手术14例,其中老年患者3例,报道如下.
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慢性心力衰竭患者的有氧运动康复治疗
心力衰竭(心衰)是各种严重心脏疾病的"后共同通道",其具有发病率和病死率高的特点,据Framingham研究结果,心衰患者5年病死率与癌症患者5年病死率相近.目前心衰治疗手段有很多,包括药物治疗、非药物治疗,其中有心脏再同步化治疗及心脏移植等非药物治疗方法,其终目的均为改善生活质量及提高寿命.
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促进移植细胞在心肌中存活的研究进展
一般认为心肌细胞是一种终末分化细胞,不能通过诱导周边心肌细胞增殖来修补,因而限制了细胞损伤后再生的可能性.心脏移植已经很成功,但免疫排斥和供体心脏的短缺仍未得到解决.
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不同术式心脏移植患者心电图的观察分析
目的探讨应用不同手术方式的同种异体原位心脏移植术后患者的心电图改变特点.方法对6例心脏移植的患者术前、术后分别进行15个月～9年体表12导联心电图跟踪观察.主要观察PR间期、QT间期、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V6导联QRS波电压总和(∑QRS)的变化.结果发现应用标准式心脏移植术后患者出现双窦性心律;应用全心脏移植术式和双腔静脉原位心脏移植术后患者则出现单一窦性心律.结论不同的手术方式实施心脏移植对患者术后心脏功能恢复、血流动力学的改善及预后起着关键性的作用.心电图可作为心脏移植术后疗效和急性排斥反应判定的客观指标之一.
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心肌致密化不良并发心律失常15例
心肌致密化不良(noncompaction of ventricular myocardium,NVM)是一种以心力衰竭、心律失常和血栓栓塞为主要临床表现的少见先天性心肌病,本病临床预后较差,在确诊后6年内,60%的患者死亡或行心脏移植~([1]),心律失常是致死的主要原因之一,现将我院诊治的NVM合并心律失常15例予以总结分析.
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植入心肌收缩力调节器治疗慢性心力衰竭一例
慢性心力衰竭(心衰)是冠心病、心肌病等许多心血管疾病的终转归,治疗手段有限,病死率高,预后差。只有少数患者在心衰晚期接受心脏移植或左心室辅助治疗。心脏再同步治疗( CRT)是近年发展起来的治疗难治性心衰的有效器械治疗手段,但仅限于体表心电图QRS波增宽(>120 ms )的符合CRT适应证的慢性心衰患者[1-2]。但在慢性心衰人群中约70%都是窄QRS波(<120 ms)的心衰患者,无法从CRT中获益。心肌收缩力调节器( cardiac contractility modulation, CCM)是近年发展的一种已经在欧洲上市的、新的针对窄QRS慢性心衰患者的器械治疗。本文就国内首次植入CCM治疗慢性心衰的病例进行报道。
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人体右心室心肌瞬间外向钾电流二例的初步研究
笔者遇心脏移植2例,经医院伦理道德委员会批准,研究了被置换出心脏的右室心外膜下(Epi)、中层下(Mid)和心内膜下(Endo)心肌细胞的瞬间外向钾电流(Ito1),初步探讨它的意义.
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体外膜肺氧合支持治疗在心脏移植围术期的应用
目的 回顾性总结分析体外膜肺氧合(ECMO)支持治疗在心脏移植围术期应用的临床结果 和经验.方法 2004年6月至2008年12月共实施原位心脏移植131例,14例心脏移植围术期患者均使用Medtronic ECMO系统行静脉-动脉ECMO辅助循环支持治疗,活化凝血时间维持160～200 s,辅助期间平均流量在1.8～3.3 L/min.结果 12例患者纽约心功能Ⅰ级出院,2例因多脏器功能哀竭、严重感染及中枢神经系统并发症死亡.ECMO辅助时间29～824 h,平均149 h,12例存活患者ECMO辅助后减少了血管活性药物使用,床旁超声心动图评价心功能得到恢复,循环稳定,辅助时间约100 h可顺利撤除ECMO.5例患者出现7次出血并发症,插管远端动脉栓塞1例,所有ECMO患者均存在不同程度的低蛋白血症,高胆红素血症,血肌酐增高11例,5例患者行连续性肾替代治疗,1例患者顽固性高胆红素血症行血浆置换及人工肝治疗.切口延期愈合7例,气管切开6例.结论 ECMO可作为终未期心力衰竭的心脏移植桥梁,扩大边缘性供休的使用范围,掌握ECMO应用适应证及时机,避免重要脏器的不可逆损伤,防止并发症,降低危重症患者心脏移植围术期死亡率.
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心脏移植术后慢性肾功能不全患者应用西罗莫司的经验
目的 评价西罗莫司对心脏移植术后出现慢性肾功能不全患者肾功能的影响,并对使用西罗莫司的经验做一个总结.方法 回顾性分析2004年6月至2008年12月在阜外心血管病医院成功接受心脏移植的138例患者的临床资料,共有20例患者由于术后钙调素抑制剂(环孢素及他克莫司)相关的慢性肾功能不全,而加用西罗莫司并减少钙调素抑制剂剂量.换药前,三联维持免疫治疗方案为:泼尼松+环孢素或他克莫司+霉酚酸酯或硫唑嘌呤.换药后,加用西罗莫司0.75 ～1.50 mg/d,目标谷浓度为5～15μg/L；同时降低钙调素抑制剂剂量,使血药浓度降至原目标浓度的1/2 ～2/3.换药后,监测血清肌酐、尿素氮、西罗莫司、环孢素及他克莫司水平,同时监测血常规、生化指标以及临床症状了解药物不良反应.常规于术后3周、3个月、6个月、12个月各行1次心内膜活检以监测排异反应,术后1年内的患者在换药后3个月行心内膜活检,术后1年以上的患者在临床怀疑排异反应时行心内膜活检,同时监测超声心动图.结果 换药后随访(7.9±6.3)个月.西罗莫司剂量为(0.89±0.22) mg/d,血药浓度为(7.6±3.8) μg/L.18例患者采用环孢素,剂量从(191.7±60.0) mg/d减少至(123.6±34.8)mg/d,谷值血药浓度从(175.5±58.0) μg/L下降至(111.9±56.0)μg/L(P ＜0.01)；2例患者采用他克莫司,剂量从平均4.25 mg/d减少至3.00 mg/d,谷值血药浓度从13.5 μg/L减少至10.5 μg/L.换药后1个月,血清肌酐从(160.4±25.5) μmol/L下降至(134.4±26.8)μmol/L(P＜0.01),尿素氮从(13.8±4.7)μmol/L下降至(10.4±3.0) μmol/L(P ＜0.01).11例术后1年内使用西罗莫司者,共进行了心内膜活检22例次,其中2级排异反应(ISHLT分级)4例次.全部患者均存活,超声心动图提示心功能均无明显异常.换药后1个月,甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇与换药前比较均有不同程度升高(P＜ 0.05或P＜0.01),白细胞、血红蛋白、血小板及肝功能差异无统计学意义(P均＞0.05).结论 将心脏移植术后出现慢性肾功能不全患者的钙调素抑制剂减量并合用西罗莫司可以显著改善肾功能,未增加急性排异的发生率,且不良反应少.
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心脏移植术后高血压的危险因素及其对中期预后的影响
目的 探讨心脏移植(HT)术后高血压的发生率、独立危险因素及其对患者中期预后的影响.方法 从阜外心血管病医院2004年6月至2012年5月连续完成的301例HT患者中,选取术后存活时间≥6个月的患者265例进行回顾性分析.高血压定义为收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg或正在应用降压药物治疗.将患者分为高血压组和非高血压组.利用logistic向前逐步回归模型对可能影响HT术后发生高血压的术前和术后因素进行分析,并绘制患者的Kaplan-Meier生存曲线.结果 265例患者术前有高血压病史者占17.4％(46/265);移植术后随访37(20 ～57)个月,高血压发生率为57.4％(152/265).logistic向前逐步回归分析显示,男性(OR:2.27,95％ CI:1.16 ～4.42,P＜0.05)、术前高血压病史(OR:2.22,95％ CI:1.05～4.71,P＜0.05)和术后服用环孢素A(OR:2.54,95％ CI:1.51～4.29,P＜0.01)是HT术后发生高血压的独立危险因素.高血压组和非高血压组患者的生存率移植术后1年分别为100％和98.1％,术后3年分别为97.2％和93.8％,术后5年分别为86.7％和93.8％,两组的生存率差异无统计学意义(P＞0.05).结论 高血压是HT术后常见的并发症,男性、术前高血压病史和术后服用环孢素A是患者HT术后发生高血压的独立危险因素.通过调节可控危险因素和积极控制血压,HT术后高血压患者的中期生存率未受明显影响.
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原发性限制型心肌病受体心脏病理形态学及超微结构研究
目的 对心脏移植受体心脏进行组织学及超微结构观察,探讨原发性限制型心肌病的组织学和亚细胞学特点及其与临床的关系.方法 9例原发性限制型心肌病的受体心脏,离体后立即进行肉眼检查、测量和摄像记录,进行光镜及透射电镜观察;对病变的意义进行临床病理分析;用Masson染色标记心肌间质的纤维化病变,评估心肌纤维化范围和程度.结果 原发性限制型心肌病组织形态学表现为:心肌间质大量纤维组织呈网格状包绕心肌细胞增生,心肌细胞变性及极向紊乱;纤维化病变以左心室为重,其次为室间隔;透射电镜显示心肌间质大量纤维增生,心肌细胞肌节结构异常,肌原纤维稀少、缺失、排列紊乱,闰盘数量、分布及形态异常.2例左心室射血分数(LVEF)降低者的心肌细胞变性及极向紊乱的程度重于LVEF值正常组.结论 原发性限制型心肌病的组织学表现以心肌间质纤维组织包绕心肌细胞为特征,全心受累,以左心室为重;肌节发育异常为其超微结构特点.组织学及超微结构检查有助于本病的病因学诊断,亦为深入进行基因遗传学研究提供形态学依据.
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合并肺动脉高压心脏移植患者术后早期血流动力学分析及处理
目的 观察和探讨心脏移植患者术前肺动脉压力和肺循环阻力与术后右心功能不全的关系,及降低因术后早期肺动脉高压造成右心功能损害的临床措施.方法 54例接受同种原位心脏移植手术的患者,根据术前肺动脉收缩压(sPAP)≥45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或＜45 mm Hg,分为Ⅰ组34例和Ⅱ组20例.统计术前血流动力学指标心排指数(CI)、肺循环阻力(PVR)、中心静脉压(CVP).Swan-Ganz导管连续监测术后60 h内的平均肺动脉压(mPAP)、PVR、CI等指标的动态变化.床旁超声分别监测和评价术后3、7、14、21天和1个月时的三尖瓣反流程度.术后肺动脉高压及右心功能维护治疗措施包括利尿、NO吸入、静脉注射前列环素(Ilomedin 20)、血液滤过等.结果 本组患者无术后早期死亡(术后30天内).Ⅰ、Ⅱ组患者术前的sPAP分别为(60±12)mm Hg和(25±9)mm Hg(P＜0.01);PVR分别为(358±150)dyn·s-1·cm-5和(140±68)dyn·s-1·cm-5(P＜0.01).术后早期出现右心功能不全的患者Ⅰ组24/34(70.6%)例,Ⅱ组7/20(35.0%)例,两组比较,差异有统计学意义(P=0.01).Ⅰ组患者术后早期肺动脉压力和PVR仍明显高于Ⅱ组患者,并且在较长的时间后才逐渐下降至正常或仍维持偏高水平.Ⅰ组患者术后早期三尖瓣反流的严重程度高于Ⅱ组患者(P＜0.05),但随着术后时间的延长,两组患者三尖瓣反流程度差异无统计学意义.结论 心脏移植患者术前肺动脉高压的严重程度是影响术后早期右心功能的关键因素.通过有效的降低和防治术后早期肺动脉高压,降低右心负荷,可以明确降低和缩短因肺动脉高压造成术后早期右心功能损害的严重程度和持续时间,有利于术后早期心功能的恢复并维持良好的远期心功能状态.
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原位心脏移植患者998份心电图分析
目的 分析原位心脏移植术后心电图特点及其变化规律,为临床上识别和分析原位心脏移植术后心电图提供一定的依据.方法 收集2008年5月至2014年5月华中科技大学附属协和医院110例原位心脏移植患者共998份标准12导联心电图,测量各时间段心电图指标并比较分析其特点.结果 原位心脏移植术前平均心率(窦性心律)为(86.9±16.4)次/min,术后平均心率为(100.0±0.4)次/min.Ⅱ导联供体P波振幅术前、术后1个月、术后6年内分别为(0.124±0.069)、(0.054±0.037)和(0.073±0.049) mV,P波时限分别为(111.1 ±17.2)、(86.9±27.0)和(93.9±17.5)ms,P波的振幅×时限分别为(14.34±9.51)、(5.02±4.03)和(7.00 ±4.81)mV·ms.110例患者在心脏移植术后,83.64％(92例)患者的心电图有转位,其中,顺钟向转位占76.36％(84例);99.09％(109例)患者出现窦性心动过速,60.91％(67例)患者出现不完全性右束支传导阻滞.有4份心电图发现假性完全性房室传导阻滞,均在术后2d内出现.双重窦性心律可见于27.95％(263/941)的心电图中,术后1～2个月发生率高,达40.00％(42/105).受体心房率术后3～6个月为(104.0±10.2)次/min,术后4～5年为(95.3±4.2)次/min.Ⅱ导联受体P波振幅术后1个月、1～2年分别为(0.066±0.055)和(0.043±0.040) mV,时限分别为(52.8±34.7)和(44.4±40.5)ms,振幅×时限分别为(4.67±4.95)和(3.11±3.61)mV·ms.供体心脏胸前导联P波终末电势绝对值增加可见于48.99％(461/941)的心电图,1～2个月时V1、V2、V3导联的P波终末电势分别为-0.044(-0.066,-0.028)、-0.060(-0.087,-0.038)和-0.035(-0.056,0)mm·s.10.31％(97/941)心电图供体负向P波可出现切迹.PR段可见压低,在3～6个月时发生率可达60.24％ (100/166),发生在V2、V3、V4导联分别为21.04％(198/941)、37.41％(352/941)和28.69％ (270/941).结论 原位心脏移植术后心电图可发生较大变化,表现为:术后平均心率较术前加快,6个月～1年后逐渐下降,但到5～6年平均心率仍高于术前;术后1个月内供体P波常不明显或较小,术后2个月P波变大,之后P波大小较稳定;多数心电图有转位,以顺钟向转位常见;供体心脏发生的心律失常以窦性心动过速、不完全性右束支传导阻滞多见;假性完全性房室传导阻滞可于术后早期出现;随着时间的延长,双重窦性心律的发生率逐渐减低,受体心房率和P波有变小趋势;供体心脏胸前导联P波终末电势绝对值增加(以V1～V3为主)和P波可出现切迹(以V1、V2常见),PR段可见压低(以V2～V4常见).
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心脏移植后硝酸甘油对冠状动脉扩张作用的长期观察
目的通过长期观察进一步阐明心脏移植后硝酸甘油对冠状动脉的扩张反应.方法应用定量冠状动脉造影的方法,测量冠状动脉内注射硝酸甘油前后左前降支的直径,以评价心脏移植后1至10年硝酸甘油对冠状动脉的扩张反应,并对供体性别、年龄与硝酸甘油对冠状动脉扩张能力之间的关系进行了相关分析.结果随着心脏移植后时间的推移,硝酸甘油的扩张反应有逐渐减弱的趋势,但无统计学显著性意义;供体性别对心脏移植后近期硝酸甘油诱导的冠状动脉扩张能力有一定的影响,发现女性供体心脏在移植后1～4年,硝酸甘油对冠状动脉的扩张能力显著大于男性供体;供体年龄对心脏移植后硝酸甘油诱导的冠状动脉扩张能力无显著影响.结论心脏移植后时间对硝酸甘油诱导的冠状动脉扩张能力无影响.女性供体心脏移植后近期硝酸甘油对冠状动脉的扩张能力更佳.
