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Mirizzi综合征11例临床分析
笔者从胆囊切除手术中发现11例Mirizzi综合征,将有关资料作了总结,重点讨论了该病的过去与现在,提出了个人对诊断与治疗的部分体会.
关键词： Mirizzi综合征 胆囊结石 肝总管 -
彩色多普勒超声引导下经皮肝胆管置管引流的体会
我院自2006 年以来对多例临床诊断为阻塞性黄疸的患者,在彩色多普勒超声引导下行经皮肝胆管置管引流(PTCD) 术,效果良好,积累了一些操作体会,现总结如下.首先,穿刺点的确定,选择合适的目标胆管.目标胆管应选择较粗、较直的胆管.穿刺点胆管的直径应在0.4cm 以上[1],预计导管从穿刺点胆管向胆管内至少能插入4-5cm 深.选择左支或右支系统应根据胆管扩张情况、病情的要求以及操作者的经验而定.左外下支胆管是常选用的目标,优点是穿刺路径较短,不需经过肋间隙,引流导管不易折叠等,缺点则是左肝管和肝总管的夹角在100 度左右,从左肝管向胆总管内置管成功率偏低.
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肝总管、胆总管扩张增粗1例
笔者在带领学员局部解剖操作过程中,发现1具男尸肝总管、胆总管扩张增粗.此类标本较为少见,现报道如下.此具尸体男性,年龄约75岁,身长175 cm.外形较完整,无明显畸形.解剖观察腹腔,可见明显的肝总管、胆总管扩张增粗,经游标卡尺测量:左肝管自然外径12.8 mm;右肝管自然外径12.1 mm;肝总管自然外径32.1 mm;胆囊管自然外径7.6 mm;胆总管自然外径33.8 mm.
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MIRIZZI综合征的超声诊断
1948年Mirizzi首先报道了一组应用X线诊断的肝总管机械性梗阻的病因,并将其命名为Mirizzi综合征(以下简称MS征)[1].此后,有学者提出应用OCG或IVG都不能满意地显示胆囊和胆囊管,只有PTC才能满意地显示胆囊管及其附着部位以上的肝总管、肝内胆管,显示肝总管侧方受压,受压缘光滑、整齐,压迫解除后肝总管可望恢复通畅等MS症的特征[2].由于PTC不易普及,使MS征的术前诊断和鉴别诊断带来困难.近年来,随着B超在胆系疾病探查中的广泛应用,对MS征的认识逐渐深入,特总结报道如下.
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从临床解剖学角度探讨高位胆管癌肝门上手术入路
高位胆管癌是指发生在左右肝胆管及其汇合部和肝总管的癌肿,是肝外胆管癌的主要类型,约占58%[1].为达到肝门部胆管癌的根治切除,在切除肝外胆管的同时必须进行相应的肝门部淋巴结清扫和联合肝叶切除.
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胆囊印戒细胞类癌1例
患者男性,42岁.黄疸进行性加重2月余.B超示肝外梗阻,肝总管及胆总管上段实质性占位.CT示肝内胆管扩张,胆囊扩张.术中见肝呈淤胆性改变,胆囊增大,体部瘤体向外生长,约11cm×3 cm×3 cm大小,并与十二指肠和肝门部粘连固定,无法分离.胃大、小弯浆膜面可见多个转移灶.病理检查巨检:送检部分肝组织,3 cm×2.8 cm×1.2cm大小.另送胆囊体部灰红不规则组织2块,分别为1cm×0.8 cm×0.5 cm及0.8 cm×0.6 cm×0.5 cm大小、.镜检:为血吸虫病肝,江:管区有较多慢性虫卵结节.在胆囊的平滑肌及纤维脂肪内见条索状、团块状肿瘤组织,偶见不规则腺管状结构.瘤细胞胞质淡染,部分略嗜碱,其中大部分细胞,呈空泡状,类圆形.核深染,轻度异型,位于细胞的一侧,如印戒样(图1,2).
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胆总管乳头状腺瘤误诊泥沙样结石1例的超声表现
患者女,78岁.胆囊切除十余年,中上腹不适2个月就诊,以胆总管结石入院手术治疗.MR检查提示肝总管多发结石,肝内胆管结石,胆总管扩张.
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超声诊断小儿胆总管结石1例
患儿，女，1.5岁。主因恶心20天，尿黄10天，发热3天入院。查体：T 38.8°。皮肤，巩膜重度黄染，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大。实验室检查：血常规：WBC 8.6×109/L，分类：中性58.1％，淋巴41.9％。肝功能：TBIL 127.90μmol/L，DBIL115.30μmol/L，ATL 278.70μ/L，AST 317.83μ/L，γ-GT772.19μ/L，LDH 516.0μ/L，HBSAg(－)。临床首诊：病毒性肝炎。螺旋CT检查：胆总管，肝总管，左右肝管扩张明显，肝内胆管轻度扩张。胆囊不大，壁增厚。诊断：先天性胆总管囊肿可能性大，胆囊炎。B超检查：肝脏大小正常，实质回声均匀，肝内胆管轻度扩张。胆囊体积55.9mm×27.3mm，轮廓模糊不清，形态不规则，壁不光滑，回声减低，增厚达7.1mm。胆总管内径14.4mm，中下段管腔内可见数个斑块状强回声，大直径8.4mm，后方伴声影，反复转动体位，可见小的强回声移动(图1)。诊断：胆总管中下段多发结石伴肝内外胆管扩张，胆囊炎。
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彩超诊断先天性肝内胆管囊样扩张1例
患儿男,7岁.因右上腹复发疼痛,轻度尿黄来诊.CT检查提示肝总管结石梗阻致肝内胆管囊性扩张、胆囊结石.彩超检查提示胆囊结石1.1 cm×0.7 cm,胆囊颈部结石0.6 cm×0.5 cm,肝内胆管先天性囊样扩张(宽2.3 cm,见图1).术后证实为先天性胆管囊样扩张合并胆囊结石.
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B超诊断肝外胆管巨大结石1例
患者,女性,30岁.因中上腹反复发作性疼痛三年,加重三天入院.体检:T38℃,巩膜及全身皮肤轻度黄染,腹平软,剑下及右上腹胆囊区压痛(+),反跳痛(-).辅检:WBC4.2×109/L,N68%.B超检查:取仰卧位+左侧卧位+胸膝位,必要时嘱患者吸气后屏气,多角度扫查见:相当于肝总管部位显示一10.2cm×4.8cm×8.7cm大小恒定不变形的增强光团后伴声影,光团和管壁间有一窄无回声带,左肝内胆管扩张达0.9cm,右肝内胆管未见明显扩张(图1).B超诊断:肝外胆管(上段)巨大结石伴左肝内胆管扩张.手术发现:十二指肠和肝门部粘连,予以松解,切开肝总管、胆总管,壁厚约0.3～0.35cm,取出葫芦状结石约10cm×7cm×6cm(小头截面约4cm×4cm),左右肝管汇合处膨大,胆总管下段通畅.术后诊断:肝总管、胆总管巨大结石.
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彩色多普勒超声诊断胆道活体蛔虫1例
患者,男,45岁.因右上腹疼痛难忍、恶心、呕吐3小时,来院就诊.查体:T 37℃,P90次/分,BP 120/80mmHg,白细胞1.5×109/L.彩超检查所见:第一天,胆总管扩张约12mm,于胆总管上段管腔内可见"="样回声,宽约3mm,可见蠕动,肝内胆管未见扩张,胆囊形态大小正常(图1).第三天,胆总管扩张至14mm,于上段胆总管管腔内仍可见"="样回声,宽约4mm,长约45mm,胆总管内回声不均匀,肝总管扩张,左肝管扩张达6mm,肝内胆管轻度扩张(图2);第四天,胆总管扩张达16mm,肝总管及左右肝管均扩张,其内并可见"="样回声,胆囊内未见异常回声(图3).超声诊断:胆道活体蛔虫,胆道扩张,肝内胆管扩张.患者经解痉、驱虫、内窥镜取虫无效后手术治疗,术中见:胆总管可触之一"蚯蚓状"团块,左右肝管及肝总管、胆总管均扩张.切开胆总管,可见一蛔虫横于左肝管在肝总管盘绕数圈,并可见胆总管内长约50mm的蛔虫虫体蠕动.虫体取出后长度约90mm.
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腹腔镜胆囊切除术前超声诊断的应用价值
目的:讨论超声在腹腔镜胆囊切除术(LC)前的应用价值.方法:对408例超声诊断胆囊疾病与LC结果进行分析.结果:超声诊断与LC符合率100%,超声为选择LC的适应症提供了可靠依据.结论:胆囊颈部、肝总管、胆总管显示不清,胆囊与周围组织界限模糊,可考虑胆囊及三角区粘连严重,LC难度大,不适宜LC.而胆囊壁厚度,胆囊大小对LC手术难易程度不起决定性作用.
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Mirizzi综合征1例
Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和(或)其它良性病变压迫肝总管引起的梗阻性黄疸,胆绞痛,胆管炎的临床征候群[1].我院于2002年11月5日至2002年11月26日收治该类病人1例,报告如下:
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PTCD术后门静脉肝总管瘘1例
患者女，56岁，因胆道术后1年，眼黄尿3个月，PTCD术后血性引流液3天入院。患者胆囊切除、胆总管探查术后一年。 3个月前无诱因出现巩膜黄染，伴尿色加深，大便呈陶土色，在广州某医院诊断炎症瘢痕性胆道狭窄，并于2000年6月初行PTCD，术后即从PTCD引流管引出血性液体每日约300～400ml，伴高热达40.0°C，无呕血及黑便，经对症处理无好转。三日后转入我院。入院后B超、CT检查均提示有胆道出血，ERCP检查见从十二指肠乳头及PTCD引流管内有大量鲜血流出。在积极抗休克、抗感染的同时及时行腹腔动脉造影，但未见明显出血征象。于是沿引流管送入导丝后缓慢拔除原10F引流管，见有大量鲜红血液从穿刺道涌出，经导丝送入12F金属血管鞘以止血，并静注立止血1K单位，半小时后拔除血管鞘引入7F的引流管，复查腹腔动脉造影仍未见明显出血征象。为进一步治疗在全麻下行剖腹探查术，术中从肝总管向肝内探查见大量鲜血涌出，肝总管与门静脉之间形成直径约4.0mm的瘘口，活动性出血，引流管经门静脉穿入胆道。予缝合止血，并行胆肠吻合术，黄疸消退，痊愈出院。讨论PTCD术后胆道出血的发生率为3%～8%。少量出血时的原因可能为穿刺道的小血管损伤、肝功能差、凝血机制不全或全身抗凝治疗，经积极的输血、止血治疗可痊愈，当出现大量出血导致休克时其原因有：①静脉性，PTCD术损伤门静脉主干或主支，在门静脉与胆道之间形成瘘口，特别当患者有门脉高压症时。本例即为较粗的引流管经肝内门静脉主干后送入肝总管形成了门静脉肝总管瘘。此类PTCD并发症目前国内尚未见报道。②动脉性，PTCD术时损伤肝内动脉分支，导致动脉胆管瘘或假性动脉瘤形成。
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同期原发肝外胆管和胆囊肿瘤一例
患者男，57岁，因无痛性进行性巩膜、皮肤黄染半个月于2012-08-25收入我院肝胆外科。3年前患者体检时腹部超声发现胆囊结石合并胆囊息肉，息肉直径＜1 cm，因无明显临床症状和体征，拒绝胆囊切除术，此后未予特殊诊治。半个月前突然出现皮肤巩膜黄染，逐渐加重，伴上腹部闷胀不适，纳差乏力及厌油腻食物；尿色深黄，便灰白；无皮肤瘙痒及腹痛腹泻，无黑便；既往体健。患者入院前3d外院实验室检查及影像学检查提示：梗阻性黄疸；胆囊结石，胆囊占位，肝总管狭窄，肝内胆管轻度扩张。发病以来体重下降约5 kg。全身浅表淋巴结未触及肿大。入科后化验血常规、免疫四项、凝血机制、肾功能、多肿瘤标记物数值均在正常范围；ALT 317 U／L、TBIL 76.9 mmol／L、DBIL 49.7 mmol／L、GGT 2309 U／L、AKP 916 U／L。心肺功能及肺CT正常。腹部超声：肝脏弥漫性损害改变、肝内胆管稍扩张，胆囊体积增大，约14.9 cm ×4.7 cm，壁欠光滑，腔内透声差，可见一个长约3.5 cm 弧形偏强回声光团；另见一大小约3.3 cm ×2.4 cm偏强回声物，边界清，附着处胆囊壁欠清晰，CDFI可见血流信号，可引出高阻动脉频谱（图1）。胆囊CT：肝实质未见异常密度影；胆囊增大，平扫胆囊腔内可见充满不均匀的高密度影， CT值约66～101 HU，增强扫描强化不明显，腔内另见软组织影，增强扫描周边轻度强化；肝内胆管轻度扩张，肝总管及胆总管无扩张，增强扫描胆总管管壁可见均匀强化；胰脾未见异常，腹膜后未发现明显淋巴结肿大（图2）。初诊：胆囊结石，胆囊腺瘤癌变；合并胆管癌？。2012-08-30全麻下剖腹探查，触诊未发现肝脏、大网膜、腹腔干和肠系膜根部转移灶；胆囊淤胆肿大，张力高，胆囊颈部未触及肿大质硬前哨淋巴结；肝总管及胆总管无扩张，全程质硬条索状；肝十二指肠韧带及胰头上缘数枚肿大质软淋巴结。完整切除胆囊，剖开见其颈部一大小约3.5 cm ×2.5 cm ×2.5 cm菜花样肿物，质脆广基；术中冰冻为胆囊腺瘤伴癌变，胆囊颈部胆囊管切缘阴性，胆囊管近胆总管切缘未知；切除部分肝总管及胆总管，术中冰冻为腺癌并周围神经内癌浸润；决定行胆管癌根治，胰腺十二指肠切除术，残留肝管切缘保持病理阴性。胆囊床、肝动脉、门静脉及分支肉眼未见癌浸润。术区氟尿嘧啶化疗粒子植入及银夹标记，术后恢复顺利。术后病理：（1）胆囊腺瘤伴癌变（图3A），腺瘤大小约4 cm ×2.5 cm，主要位于胆囊颈体交界处，侵及深肌层，浆膜层及颈部切缘未见癌。（2）胆管弥漫性浸润型中分化腺癌（图3B～3C），累及送检胆管全长，侵及管壁全层及其周围神经，胆管上缘可见少许癌浸润。胰腺组织、胆管周围淋巴结（0／4）及胰头上缘淋巴结（0／2）未见癌浸润。为避免肿瘤细胞逃逸，术后4周行银夹标记区伽马刀放疗50 Gy，同时给予6个疗程卡培他滨以及持续免疫支持治疗，患者近期复查未见局部复发或转移。
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腹腔镜切除双胆囊畸形一例
患者女，45岁，因突发右上腹痛伴恶心、呕吐3 d入院。体格检查提示：皮肤、黏膜无黄染，腹平坦，腹部软，右上腹压痛，无反跳痛， Murphy 征（＋）。实验室检查：血常规：白细胞11.8×109／L，中性粒细胞分类89.2％。彩色超声提示胆囊增大，壁增厚、毛糙，内见多发结石回声，较大3.9 cm，后伴声影，肝内、外胆管未见明显扩张。术前其他未见明显异常。入院后积极抗感染治疗疼痛无明显缓解，于2013年2月28日全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，术中探查见：腹腔内未见明显积液。胆囊约11 cm ×4 cm，胆囊壁稍水肿，张力较高，手术先分离解剖Calot三角，见两个粗细相当管样结构自胆囊壶腹部一并向肝外胆管远端走行，长约6 mm，分别汇入胆总管，继续向上分离出肝总管见直径约5 mm，胆囊动脉在肝总管前方两并行管道中进入胆囊。胆囊动脉钛夹夹闭后自胆囊底部逆行剥离胆囊至颈部，术中未再见明显管道。后离断胆囊动脉及双胆囊管，胆囊床电凝止血。术后解剖胆囊证实为双胆囊，中央有一完整分隔，大小分别为7 cm ×4 cm及6 cm ×4 cm，壁厚3 mm，各胆囊内均有多枚胆固醇样结石，胆囊管直径约5 mm（图1～2）。手术历时60 min，术后病检报告证实为慢性胆囊炎急性发作，符合双胆囊改变。术后恢复顺利，于2013年3月4日出院。
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肝门部胆管癌根治性切除的策略与争议
肝门部胆管癌由Klatskin在1965年首次描述,因此又被命名为Klatskin瘤,是发生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝总管上段的胆管黏膜上皮恶性肿瘤.肝门部胆管癌解剖位置特殊,肿瘤易侵袭、浸润转移,外科手术治疗颇为棘手,而根治性切除仍然是目前惟一可能获得治愈的方法,但相关文献报道的手术治疗结果存在较大差异,也存在较多争议.
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肝门胆管癌的超声影像学诊断
0引言肝门胆管癌是发生在肝总管和左右肝管汇合处及其近侧上1/3段的恶性肿瘤,其发生率在胆管癌中高占40-76%[1].鉴于其预后、手术方式及术前影像学诊断与中下1/3段胆管癌不尽相同,应用灰阶和彩色多普勒超声检查(gray-scale and color doppler ultrasonography以下简称U/S)对肝门胆管癌作出评价[2-21].
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刮吸解剖法在肝门胆管癌手术切除中的应用
0引言肝门部胆管癌又称上段胆管癌或高位胆管癌,指原发于左右肝管及其汇合部和肝总管的癌肿.占肝外胆管的50-75%.1965年Klatskin报告13例源于肝门肝管分叉部的胆管腺癌的临床病理特征,故肝管分叉部癌常称为Klatskin瘤.现已达成共识凡侵犯肝门肝管分叉部的癌肿,不论其源于肝外胆管或肝内胆管,都归为肝门部胆管癌.
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胆管塑料支架阻塞并远端移位致十二指肠穿孔一例
患者男,70岁.因胆管支架置人术后1年余入院.于2006年6月中旬无诱因出现尿黄、皮肤黄,无腹痛、发热等,在当地医院行ERCP及胆管塑料支架(8.5 Fr,12 cm,Cook)置入引流,同时ERCP造影提示肝门部占位;1月后在全麻下行剖腹探查、胆囊切除及T管引流术,手术时胆管支架未找到,故未取出,术中见肝门部粘连紧密,胆囊及胆管壁水肿明显,胆囊内多发结石,结石压迫造成肝总管胆囊瘘,术中取胆囊壁组织冷冻病理示纤维组织伴炎症细胞浸润,未找到恶性肿瘤细胞,术毕放置T管引流.
