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加强植入型心律转复除颤器的临床应用是面临的迫切任务
心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)是心血管疾病的主要死亡原因之一,占心血管病死亡总数的二分之一以上.SCD大多是由恶性室性心律失常如室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)引起的.植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter de-fibrillator,ICD)可以在患者发生室颤时自动放电除颤拯救患者的生命.ICD的应用和发展已经对SCD的治疗产生了深远的影响.SCD的二级预防临床试验已充分证明,与药物治疗相比,ICD能明显降低SCD高危患者的病死率,是目前防止SCD的有效方法.2003年美国1年ICD的植入量超过6万台,而我国从1991年第1台ICD植入至2003年底植入总数尚不足400台.以我国13亿人口基数估计,我国每年死于SCD的人不在少数,治疗SCD的任务十分艰巨,因此需要加大SCD和ICD治疗知识的宣传力度,积极推进ICD应用技术的普及.
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应进一步加强对心脏性猝死的一、二级预防
现代心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)的定义为(1)临床上有心脏骤停(sudden cardiac arrest,SCA)的证据;(2)从突发症状到死亡的时间在1 h之内;(3)不明原因的死亡,此前24 h内病人情况良好.
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积极开展恶性室性心律失常导管消融治疗以预防心脏性猝死
植入型心律转复除颤器(ICD)能够迅速、有效转复室性心动过速(室速)/心室颤动(室颤)[1].20世纪90年代以来的多个心脏性猝死(SCD)的二级预防和一级预防多中心试验中ICD被证明是惟一可靠的心脏性猝死的预防方法(AHA、ACC、ESC 2006心脏性猝死指南)[2].
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减少植入型心律转复除颤器不必要放电二例
患者男,60岁,因“扩张型心肌病,室性心动过速(室速)”于2010年6月植入除颤器(InSync Maximo 7304,美国美敦力公司),按照植入型心律转复除颤器( ICD)二级预防常规设置诊断参数,即室速区( VT Zone)400 ms,快室速区(FVT Zone)320 ms,心室颤动(室颤)区(VF Zone)260 ms。术后3个月行常规起搏器复查时,发现有室性事件记录,抗心动过速起搏治疗( ATP)可以终止。2010年11月3日,患者在无任何不适的情况下被多次电击,患者感到极其焦虑、恐惧,体表心电图提示室速,起搏器事件记录显示,患者有300~320 ms的室速发作,其中300 ms的室速分别给予了5、10、20 J的电复律(CV)治疗(图1),考虑到患者虽然有快室速的发作,但发作时并无任何不适,血流动力学稳定,因此提高ATP的治疗频次是可行的,遂扩大了室速区的范围,由320~400 ms扩大至300~400 ms,尽可能给予ATP治疗,避免电击,改善患者的生活质量。2010年12月患者来院复查,未诉不适,起搏器事件记录显示,有室速及快室速事件,其中有再次记录到300 ms的室速(图2),ATP可以终止,故患者未觉不适。
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减少植入型心律转复除颤器放电是临床医生必须重视的问题
心脏性猝死的一级预防和二级预防临床试验均证实植入型心律转复除颤器(ICD)能明显降低心脏性猝死的发生率及全因死亡率,但是ICD放电也给患者带来了痛苦.ICD频繁放电可引起患者的心理问题,影响ICD的电池寿命,同时还可增加死亡率.因此,如何减少ICD放电是临床迫切需要解决的问题.
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单中心植入型心律转复除颤器植入适应证患者5年随访
目的:研究符合植入型心律转复除颤器( ICD)适应证的患者中,植入ICD或心脏再同步治疗除颤器( CRT-D)患者与未植入ICD患者相比的远期预后和转归的差异。方法选取复旦大学附属中山医院心内科2007年6月至2008年6月住院的ICD适应证患者基本资料及相关病史,记录入院期间检查结果及治疗情况。出院5年后电话随访患者生存情况。结果入选152例ICD适应证患者中,植入ICD/CRT-D患者26例,其中一级预防患者11例,明显少于二级预防患者15例(9.3%对44.1%,P<0.001)。随访5年,失访23例,死亡33例,其中一级预防患者24例,二级预防患者9例。ICD/CRT-D植入组总死亡率显著低于未植入ICD/CRT-D组(7.7%对30.1% P=0.016)。5年生存时间与植入ICD/CRT-D无显著关联,(P=0.09)。多元回归分析显示,左心室射血分数(LVEF)和植入ICD/CRT-D与5年生存率显著相关(前者P=0.01,后者P=0.015)。结论植入ICD/CRT-D能提高ICD适应证患者的远期生存率。 LVEF仍是提示预后的敏感指标。
关键词: 心脏性猝死 一级预防 二级预防 植入型心律转复除颤器 心脏再同步治疗除颤器 -
植入型心律转复除颤器在心脏性猝死一级和二级预防中的应用
目的 比较植入型心律转复除颤器(ICD)在心脏性猝死一级及二级预防中的治疗作用.方法 对2005年1月至2009年6月符合ICD一级预防及二级预防标准并在我院植入ICD的患者进行随访.ICD的诊断设置室性心动过速(VT)、快速室性心动过速(FVT)及心室颤动(VF)3个工作区,治疗设置抗心动过速起搏(ATP)、低能量同步转复(CV)和高能量除颤(DF).术后每3~6个月随访1次,利用程控仪获取ICD储存资料,了解患者心律失常发作情况以及ICD的诊断和治疗情况.结果 共随访了40例患者,一级预防及二级预防各20例,平均随访时间一级预防组(12.2±7.6)个月,二级预防组(14.6±9.6)个月.随访过程中共13例患者发生了VF事件,其中一级预防组4例,二级预防组9例,21例患者发生了VT事件,其中一级预防组9例,二级预防组12例,统计学分析显示两组患者间VF及VT事件发生率差异无统计学意义.VT发生频率(VT frenquency)在一级预防组为4.465次/月,二级预防组为26.16次/月(P<0.001).VT发作时间(VT duration)在一级预防组为(25.6±15.6)s,二级预防组为(78.1±58.7)s(P<0.001).一级预防组中9例患者ICD记录有持久性VT事件,其中由ATP终止6例,CV终止3例.4例患者有VF事件,均DF成功,二级预防组中12例患者ICD记录有持久性VT事件,其中由ATP终止7例,CV终止5例.9例患者有VF事件,均DF成功.结论 二级预防的患者室性心律失常发作频率及发作时间均明显高于一级预防的患者,但因样本量较小,两组患者间因VT或VF接受ICD治疗的比例差异无统计学意义.
关键词: 植入型心律转复除颤器 一级预防 二级预防 心脏性猝死 -
辛伐他汀对急性心肌梗死合并心房颤动患者的疗效观察
心房颤动(房颤)在急性心肌梗死患者中的发病率为10%~15%,通常会增加死亡率和脑栓塞发生率.他汀类药物在冠心病的一级和二级预防中,作为可以改善心血管病患者预后的调脂药物得到了广泛的应用.此外,其非调脂作用也对改善心脏疾病的预后有着积极的意义.本研究旨在了解他汀类药物是否能有效地预防急性心肌梗死合并阵发性房颤患者房颤的再发率,以探讨他汀类药物在急性心肌梗死合并房颤治疗中的作用.
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不同干预模式对急性冠状动脉综合征患者二级预防药物依从性的影响
目的 分析不同干预模式对急性冠状动脉综合征(ACS)患者二级预防药物依从性的影响.方法 采用整群随机分组方法,将全国22个省、自治区和直辖市的34家协作医院按1∶1的比例分为4组,即对照组(常规治疗和护理)、宣传台历组(在常规治疗基础上,向患者发放宣传台历)、宣传教育组(在常规治疗基础上,护士对患者进行宣教)和联合干预组(在常规治疗基础上,向患者发放宣传台历,并由护士对患者进行宣教).从2012年4月15日至2013年6月30日,各协作医院均连续纳入符合标准的住院ACS患者≥90例.为使4组ACS患者的基线特点分布均衡,采用倾向性评分方法,对组间样本进行1∶1∶1∶1匹配.分别在出院后3和6个月对患者进行随访,调查二级预防药物使用及预后情况.结果 (1)各协作医院共收集ACS患者3 391例,倾向性评分后终纳入分析的患者共2 244例.(2)出院后6个月,宣传台历组与对照组之间的抗血小板药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂及4类药物联合使用率差异均无统计学意义(P均>0.016);宣传教育组抗血小板药物使用率为97.0%(526/542)、他汀类药物使用率为91.0%(493/542),分别较对照组高3.7%和5.5%(P均<0.016);联合干预组他汀类药物使用率为91.0%(496/545),ACEI/ARB使用率为68.3%(372/545),4类药物联合使用率为53.2%(290/545),分别较对照组高5.5%、8.3%和9.6%(P均<0.016).(3)Poisson回归分析显示,出院后6个月,宣传教育组抗血小板药物使用率分别比对照组和宣传台历组高3.4%(0R=1.034,95%CI1.007~ 1.060,P<0.05)和3.5%(OR=1.035,95%CI1.007 ~ 1.063,P<0.05),他汀类药物使用率比对照组高5.5%(OR=1.055,95%CI1.012~ 1.101,P<0.05);联合干预组抗血小板药物使用率分别比对照组和宣传台历组高3.0%(OR=1.030,95%CI 1.002~ 1.058,P<0.05)和3.1%(OR=1.031,95%CI1.003~ 1.060,P<0.05),他汀类药物使用率比对照组高6.1%(OR=1.061,95%CI1.017~ 1.107,P<0.01),ACEI/ARB药物使用率分别比对照组、宣传台历组和宣传教育组高15.4%(OR=1.154,95%CI 1.057~ 1.259,P<0.01)、20.0% (OR=1.200,95%CI1.096 ~ 1.314,P<0.01)和25.5% (0R=1.255,95%CI 1.142~1.380,P<0.01),4类药物联合使用率分别比对照组、宣传台历组和宣传教育组高21.6%(0R=1.216,95%CI1.079~1.371,P<0.01)、21.5%(0R=1.215,95%CI1.077~1.371,P<0.01)和27.8%(OR=1.278,95%CI1.126~ 1.450,P<0.01).(4)出院后6个月,宣传教育组血压控制(血压< 140/90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)率分别高于对照组和宣传台历组[78.7%(398/506)比70.2%(373/531)和71.1%(354/498),P均<0.016],联合干预组血压控制率分别高于对照组和宣传台历组[78.2%(376/481)比70.2%(373/531)和71.1%(354/498),P均<0.016];宣传台历组和宣传教育组因ACS再住院率均高于对照组[7.0% (39/561)和7.6%(42/561)比3.8%(21/561),P均<0.016];4组之间的低密度脂蛋白胆固醇<2.07mmo1/L和全因死亡比率差异均无统计学意义(P均>0.016).结论 对住院ACS患者采用护士宣教和发放宣传台历可提高患者出院后的二级预防药物依从性,单纯护士宣教比单纯发放宣传台历的效果好,而两种干预方法联合可以进一步提高效果.
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辛伐他汀对巨噬细胞基质金属蛋白酶-2、9表达及分泌的影响
动脉粥样硬化斑块破裂的机制及影响其稳定的因素是目前心血管疾病研究的主要领域之一.公认动脉粥样硬化斑块破裂及继发血栓形成是临床急性冠状动脉综合征的主要原因.目前,临床上尚无药物专门用于防治动脉粥样硬化斑块破裂,所以对有应用前景的药物进行实验筛选对临床用药具指导意义.辛伐他汀(商品名:舒降之)作为一种有效的他汀类降血脂药,更因为其降脂外的多种功效,被广泛用于冠心病的一级及二级预防.它和其他种类的他汀一样可以稳定动脉粥样硬化斑块,防治其破裂.但是,它是通过抑制低密度脂蛋白(LDL)的氧化以及影响斑块内泡沫细胞的胆固醇代谢,甚或降低血脂而实现的[1].它能否通过调节巨噬细胞基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)表达和分泌的途径来发挥其稳定斑块的功能,国内未见报道,该实验对此进行了初步研究.
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一对双胞胎肺栓塞病例报告
肺动脉栓塞(PE)是较常见的一种疾病,但对其治疗和二级预防不尽人意.我们曾接诊一对孪生兄弟,先后被确诊为PE.由于治疗手段、预防措施不一而出现迥然不同的临床后果.
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正确认识阿司匹林"抵抗"
一、背景抗血小板药物是心血管疾病治疗的基石,大量临床证据支持阿司匹林对于心肌梗死、脑卒中和心血管死亡的一级预防和二级预防均有效.抗栓协作组研究发现阿司匹林使心肌梗死降低、卒中和心血管死亡下降25%[1].CAPRIE、CREDO/CURE、CLARITY和COMMIT/CCS-2等证实抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板活化具有更优的抗栓疗效.但是,临床中服用小剂量阿司匹林的患者仍然会发生血栓事件(2年大约为8%~18%),于是"阿司匹林抵抗"的概念引起临床医生的高度关注,并给临床医生使用阿司匹林带来困惑.
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进一步提高急性冠状动脉综合征的介入疗效
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)仍然是广大临床心脏病学医师感兴趣的研究课题,在本期就有三篇关于ACS的发生机制、治疗策略和二级预防的文章.
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他汀类药物在急性冠状动脉综合征的应用
他汀类药物用于冠心病一级预防(WOSCOPS)和二级预防(如4S, CARE, LIPID等)大规模临床试验显示其可明显降低冠心病事件的发生率,即使在平均胆固醇水平的冠心病患者也可收到显著裨益.临床研究结果显示,他汀类药物治疗时低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)基线水平及治疗后水平如何,对心脑血管事件的发生只产生很少影响.他汀类药物的非降脂作用如稳定斑块,改善内皮功能,减少炎症反应和抑制血栓形成等作用,显然也与心脑血管事件的降低相联系.
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高血压与脑卒中
世界卫生组织及国际高血压协会定义高血压为收缩压(SBP)>140 mm Hg(1 mm Hg=0133 kPa)和(或)舒张压(DBP)>90 mm Hg.高血压是脑卒中重要的危险因素,它与脑卒中的危险性密切相关.高血压也是脑卒中可干预的危险因素.控制高血压是脑卒中一级及二级预防的重要措施.
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β-受体阻滞剂在心肌梗死中的应用
β-受体阻滞剂在心肌梗死的药物治疗中占有重要地位,正确合理使用该类药物不仅可以有效控制患者症状,更为重要的是还可以积极改善患者预后.但是我们在全国2 000多家医院的调查却显示,无论是在心肌梗死急性期还是梗死后长期二级预防,β-受体阻滞剂的使用均不尽人意,分别仅为43%和35%,剂量也远远低于经大规模临床研究所证实的有效剂量[1].造成β-受体阻滞剂使用普遍不足的原因是多方面的,但与一些医生不能正确认识药物副作用,过多顾虑用药后出现的低血压,心动过缓和房室传导阻滞(恰恰是β-受体被有效阻滞的预期反应)等有关,还有部分医生认为东、西方人群对β-受体阻滞剂的敏感性存在明显种族差异,中国人不能像西方人一样耐受所谓"大剂量"(其实是有效的治疗剂量)的β-受体阻滞剂.本文将重点讨论β-受体阻滞剂治疗心肌梗死的作用,并回顾既往大规模随机临床试验有关β-受体阻滞剂治疗急性心肌梗死(AMI)副作用的综合分析结果,同时结合正在进行的"第二项中国急性心肌梗死治疗研究(简称CCS-2)"[2]已入选的3万多例患者数据,探讨β-受体阻滞剂在中国AMI患者中的耐受性.
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血脂康对合并高血压患者的冠心病二级预防作用
目的 探讨血脂康在合并高血压患者中的冠心病二级预防效果.方法 对一项随机、双盲、安慰剂对照试验中的2704例合并高血压、2166例不合并高血压的冠心病患者的干预结果进行分析,并对高血压患者按照脉压分组进行统计.结果 冠心病合并高血压患者的冠心病事件的发生率和总死亡率明显高于不合并高血压的患者.在合并高血压患者中,高脉压组(脉压>50 mm Hg,1mm Hg=0.133 kPa)患者的死亡率和脑卒中发生率明显高于低脉压组(脉压≤50 mm Hg)患者.与对照组比较,冠心病事件和总死亡率在合并高血压患者中分别降低44.0%(P<0.0001)和35.8%(P=0.0012),在不合并高血压患者中分别降低47.4%(P<0.0001)和28.6%(P=0.0737).在全部合并高血压的患者中,肿瘤死亡减少67.5%(P=0.0071).在低脉压组患者中,肿瘤事件减少62.6%(P=0.0399).没有发现治疗组临床不良反应或实验室安全指标的增加.结论 对冠心病合并高血压的患者应积极进行调脂治疗,血脂康用于高血压患者的冠心病二级预防是安全有效的.
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中国39家大医院动脉粥样硬化性心脑血管病患者他汀类药物应用现状调查
目的 了解中国动脉粥样硬化性心脑血管病患者他汀类药物的使用现状,分析影响用药的相关因素.方法 借助一项国际多中心大规模临床试验在中国实施之际,从10个城市的39家三级医院中筛查动脉粥样硬化性心脑血管病调查对象11 783例,利用电子问卷采集基线资料,对其中的他汀类药物使用情况进行统计和分析.结果 接受调查的动脉粥样硬化性心脑血管病患者中,7022例(59.6%)未服用他汀类药物,即使是在4761例服药者中,仍有1120例(23.5%)的调查对象用药持续时间明显短于其罹患动脉粥样硬化性心脑血管病的病史时间.6198例冠心病调查对象(无动脉粥样硬化性缺血性卒中病史)服用他汀的有3668例(59.2%),5585例动脉粥样硬化性缺血性卒中调查对象应用他汀有1093例(19.6%),动脉粥样硬化性缺血性卒中患者的应用比例是冠心病患者的33.1%.结论 目前国内动脉粥样硬化性心脑血管病患者他汀类药物的使用严重不足,尤以动脉粥样硬化性缺血性卒中为甚,应予以高度重视.
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第75届美国心脏协会年会热点简报
一、高龄人群使用他汀类药物仍可获益,用药安全Shepherd报告了高危老年人普伐他汀前瞻性研究(Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk,PROSPER)的结果.PROSPER研究在爱尔兰的Cork、苏格兰的Glasgow和荷兰的Leiden 3个欧洲医学中心入选了5 804例老年冠心病的高危个体,年龄70~82岁,其中3 239例为已患有冠心病的患者,另外的2 565例为具有吸烟、高血压或糖尿病等冠心病危险因素的高危者,因此,该研究涵盖了高龄人群应用他汀类药物对冠心病的一级与二级预防.
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阿司匹林在心血管疾病一级预防中的争议与前景
目前尚无任何一种药物能像阿司匹林这样被广泛应用.这种廉价的药物在心脑血管病患者的二级预防中,可以有效降低严重心血管事件风险25%,其中非致命心肌梗死下降1/3,非致命卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6.在急性心脑血管病阿司匹林治疗每1000人/年可以减少40例急性心肌梗死和10例急性缺血性卒中发生,而代价仪为每1000人治疗1年增加m血性卒中0.2人.