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短肠综合征的早期营养支持一例
患者男,53岁,因“小肠部分切除术后23 d,发热3d”入院.患者因“肠系膜上静脉血栓栓塞、急性肠梗阻”于2011年3月10日在外院急诊行下腔静脉滤器置入及小肠大部分切除+腹腔冲洗引流+腹壁减张缝合术.外院手术记录示术中将大部分小肠切除,残留小肠约50 cm,其中空肠40 cm,回肠10 cm,保留回盲瓣及全部结肠.术后病理证实肠系膜静脉及肠壁小静脉内多发性血栓形成伴血管栓塞.患者术后予抗感染、抑酸、生长抑素及全肠外营养支持等治疗.术后出现低钾低钠血症,予以纠正;术后血白蛋白逐渐由41 g/L降低至29 g/L.3月30日患者出现发热,高38.7℃,腹壁切口可见少量渗液,予头孢唑肟后未见明显好转,4月2日再次出现高热、尿少,体温升至39.9℃,予补液、地塞米松、速尿等处理后应家属要求转至我院继续治疗.患者自发病以来精神、食欲、睡眠差,尿少,肛门排气排便少,因卧床未称体重.查体:体温38.4℃,身高168 cm,体型中等;腹部平坦,腹部正中见长约12 cm手术瘢痕,部分愈合欠佳,可见脂肪液化样渗液;腹中部压痛,无明显反跳痛;肠鸣音弱,约1～2次/min.
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肠系膜静脉栓塞八例误诊误治分析
目的 探讨肠系膜静脉栓塞(MVE)的误诊误治教训,以便减少误诊误治情况发生.方法 回顾性分析自2006年6月至2009年12月收治的8例初诊时有明确误诊史的MVE病例.结果 8例患者手术时均已发生肠管坏死,6例治愈(75%),2例(25%)死亡.结论 MVE是一种起病缓慢、发病率低、临床表现随病情进展而复杂多样、误诊率较高的疾病,临床诊断不难,但临床医师对本病认识不足重视不够,常导致误诊误治.
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创伤后深静脉血栓形成与肺栓塞
深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)与肺栓塞(pulmonary embolism,PE)统称为静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE).近年来,尽管对该病的发病机理、诊断及处理有了进一步的理解,DVT/PE仍是常见的院内发病及致死性疾病,尤其是手术及创伤后的患者.在美国,40岁以上的住院患者常规尸检,显示2/3有大体或显微镜下的肺栓塞发生,提示有高发的亚临床栓塞.Shackford的研究显示DVT/PE仍是院内创伤患者死亡的第三危险原因[1].另外,由于该病发生有偶然性和突发性的特点,以致给外科医生处理原发病带来一定的困难及心理阻力.因此了解血栓栓塞疾病的发病机理,对高危人群的判别,恰当的预防及明确的诊断对临床医生是非常必要的.
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胸外科术后静脉血栓栓塞症发生情况的单中心前瞻性队列研究
目的 探讨胸外科术后静脉血栓栓塞症(VTE)的发生率及发生特点.方法 本研究为单中心前瞻性队列研究.收集2016年7月至2017年3月在首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科接受手术治疗的患者资料.除术前常规检查以外,所有患者于手术前后行下肢多普勒超声以明确有无下肢深静脉血栓形成(DVT).如患者出现肺动脉栓塞的典型症状、Caprini评分≥9分或新发DVT,则行CT肺动脉造影除外有无新发肺动脉栓塞(PE).全部患者接受Caprini风险评估.患者术前均未接受过任何形式的VTE预防.分别对定量资料、分类资料等采用t检验、χ2检验或Wilcoxon秩和检验等进行分析.结果 共纳入345例接受胸外科手术的患者,男性207例,女性138例,年龄范围:15~85岁.包括145例良性疾病患者和200例恶性肿瘤患者.手术类型包括285例肺手术、27例食管手术、22例纵隔手术及11例其他手术.全组共48例发生 VTE(13.9%),其中包括39例(81.2%)DVT,1例(2.1%)PE和8例(16.7%)DVT+PE.诊断VTE的中位时间为术后4.5 d.胸部良性疾病术后VTE发生率为9.0%,恶性肿瘤发生率为17.5%(χ2=5.112,P<0.05).肺手术后VTE发生率为12.6%,其中肺良性疾病为7.5%,肺恶性肿瘤为16.4%(χ2=4.946,P<0.05).按Caprini评分分组,低危组(≤4分)发生率为0(0/77)、中危组(5~8分)为15.2%(33/217),高危组(≥9分)为29.4%(15/51)(Z=-12.166,P<0.05).98.2%的肺恶性肿瘤患者为中危或高危组,仅3例为低危组,低至高危组的VTE发生率分别为0、13.4%和32.1%.结论 胸外科大手术术后VTE的总体发生率为13.9%,其中肺恶性肿瘤为16.4%.术后VTE多发生于术后1周内.Caprini评分可有效筛选高危患者.
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静脉血栓栓塞疾病诊疗之再认识
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)与肺血栓栓塞症(pulmonary embolism,PE)合称为静脉血栓栓塞疾病(venous thromboembolism,VTE),是危害人类健康的常见血管疾病.VTE的预防和治疗进展一直是临床医师广泛关注的热点课题[1],本文就此做一介绍.
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泌尿外科围手术期静脉血栓栓塞症预防相关指南介绍及解读
静脉血栓栓塞症(VTE)是世界范围内仅次于心肌梗死和卒中的第三大血管性疾病死亡原因,近年来颇受国内外医学界关注.全球多个医疗卫生组织均制定了各自领域VTE预防管理指南,其中美国泌尿外科学会、美国胸科医师协会和欧洲泌尿外科学会等专业机构相继发布的泌尿外科围手术期VTE预防相关指南日臻完善.相较于前两项指南,欧洲泌尿外科学会指南更具里程碑意义,其严格按照循证医学证据针对泌尿外科具体术式及手术入路提出了详尽的预防建议,但其仍有未取得可靠证据的新领域,如新型口服抗凝药物在泌尿外科VTE预防中的效果尚需进一步研究.上述三项指南在VTE风险评估及预防建议上不尽相同,亟待达成共识,本文对其进行简述解读和总结比较,以期为推动和规范我国泌尿外科围手术期VTE预防管理起到一定借鉴作用.
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中国胸外科术后静脉血栓栓塞症现状的问卷调查分析
目的 了解中国胸外科术后静脉血栓栓塞症(VTE)防治现状.方法 以微信作为调查平台,对中国胸外科医师行网络问卷调查,问卷在国际胸外科血栓调查问卷的中文版基础上添加了有中国特色、符合中国国情的6个问题.结果 共回收有效问卷1 150份,被访问医师地域分布广、学历职称高、工作经验丰富.对于肺癌患者,66.96％(770/1 150)的医师认为术后VTE的预防应从术后1d开始,64.61％ (743/1 150)的医师认为其应延续至出院后;对于食管切除患者,48.35％(514/1 063)的医师认为食管癌患者出院后无需继续预防VTE.超过半数的医师依靠临床经验决定肺癌[53.91％(620/1 150)]和食管癌[52.49％(558/1 063)]术后VTE预防方式和时长.低分子肝素是大部分医师选择的预防术后VTE的常规抗凝方式.超过半数医师认为,既往VTE病史、高龄、易栓症、肥胖(体重指数＞30 kg/m2)、手术时间＞6h和VTE家族史是肺癌术后选择进行VTE预防的重要因素.结论 本次问卷调查可基本反映中国胸外科VTE防治的现状,为我国胸外科术后VTE防治从国家政策制定、医院防治架构建设和医师个人认知提高等不同层面提供数据支持.
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肺动脉血栓栓塞研究现状
肺栓塞( pulmonary embolism, PE)的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等,我们将要探讨的肺动脉血栓栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE;以下简称肺栓塞,PE)是指血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征.PE血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT),DVT与PE是静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的不同临床表现,PE是DVT常见也是主要的并发症[1].PE的发病率、病死率和误诊率、漏诊率都很高,因此越来越受到重视.近年来,PE的研究取得了很大进展,其误诊率、漏诊率和病死率可望会逐渐下降.现就近年来国内外PE研究进展作一综述.
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妇科围术期静脉血栓形成的危险因素评估
目的 探讨妇科围术期静脉血栓形成的危险因素.方法 回顾分析1 970例北京大学深圳医院妇科术后患者临床资料,采用统计学方法分析患者存在的危险因素与静脉血栓形成的关系.结果 1 970例手术患者中,发病患者13例,发病率为0.7％.其中,恶性肿瘤患者发病11例,占84.6％.单因素分析中,患者年龄、糖尿病、恶性肿瘤、肿瘤期别、深间质浸润、分化程度、肿瘤转移、手术方式、手术时间、术中出血量、输血与患者静脉血栓发生有关,差异有统计学意义(P＜0.05).多因素分析中,恶性肿瘤晚期、低分化是静脉血栓形成的相关危险因素,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 年龄及糖尿病史、恶性肿瘤、手术情况与围术期静脉血栓形成有密切关系,肿瘤分期及分化程度可能是静脉血栓形成的独立危险因素.
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产褥期静脉血栓栓塞性疾病的诊断与处理
静脉血栓栓塞性疾病是产褥期妇女严重并发症之一。静脉血栓栓塞性疾病包括深静脉血栓形成及肺栓塞两种。由于该病有潜在致死性，因此早期诊断和规范治疗是改善孕产妇妊娠结局的关键。现就产褥期静脉血栓栓塞性疾病的形成机制、诊断及治疗作一阐述。
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胎盘植入诊治过程中应关注的问题
胎盘植入是导致严重产后出血、子宫切除及产褥期感染的主要原因，由于剖宫产率的上升以及各种原因的宫腔手术操作，近年来胎盘植入的发病率较前50年相比已增加10倍。胎盘植入的处理原则首先是保全患者生命，在此基础上尽量保留患者生育功能、减少严重并发症发生。这里主要对胎盘植入临床诊治过程中应特别注意的几大问题进行讨论。
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产科血栓性疾病溶栓治疗的研究进展
血栓形成是指在一定条件下，循环血液中有形成分在血管内形成栓子，造成血管部分或完全堵塞，相应部位血供障碍的病理过程［1］。高凝状态、静脉淤滞、血管损伤是血栓形成的经典三联好发因素（即魏克氏三特征）［2］。对于产科而言，妊娠期发生的一系列生理学、血流动力学和解剖学的改变增加了孕妇发生血栓栓塞性疾病的风险［3］，其风险是非妊娠妇女的4～5倍［4］。在发达国家，妊娠期血栓栓塞性疾病是孕产妇死亡的主要原因之一［5］。据统计，孕产妇死亡原因中，10％与深静脉血栓栓塞有关，预防和治疗血栓性疾病能有效改善母胎的预后［6］。在妊娠期血栓事件中，大部分血栓栓塞发生于静脉，约占80％［7］。常见的产科血栓性并发症有深静脉血栓栓塞、肺栓塞、人工心瓣膜血栓形成及急性脑卒中（包括脑静脉窦血栓形成）等。溶栓治疗可经导管局部溶栓、经静脉全身溶栓、经动脉直接溶栓、或者在某些情况下也可以动静脉联合溶栓。尽管妊娠期血栓栓塞性疾病的发病率升高，但是目前临床上关于此类疾病在妊娠期进行溶栓治疗的经验却不多，现就产科血栓性疾病溶栓治疗的新进展进行简要综述。
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妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病20例临床分析
目的 探讨妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的发病特点及诊疗方法.方法 对2006年6月至2011年6月山东大学齐鲁医院妇产科收治的20例妊娠合并VTE患者的临床资料进行回顾性分析.结果 (1)一般情况:20例妊娠合并VTE患者均为妊娠期发病,发病孕周＜12周6例(30％),孕12 ～28周7例(35％),＞28周7例(35％).20例患者中发病1周内就诊12例,≥1周就诊8例.(2)临床表现:20例患者中18例为深静脉血栓形成(DVT),l例为DVT合并肺栓塞(PE),1例为PE.19例DVT患者中16例累及左下肢,3例累及右下肢,均为突发性下肢肿胀、疼痛.19例DVT患者中17例患肢周径较健侧增粗,平均增粗＞(4.0±0.5)cm；12例血D-二聚体水平升高.19例DVT患者均经静脉彩色多普勒超声检查明确诊断.19例DVT患者的静脉血栓类型为中央型7例,周围型2例,混合型10例.(3)抗凝治疗:给予低分子肝素类药物抗凝,终止妊娠后联合应用低分子肝素和华法林钠,两者至少有3～5d重叠用药时间,根据凝血指标调整凝血酶原时间国际标准化率(PT-INR)在2.0～2.5之后,停用低分子肝素.对于DVT患者,若规范抗凝时间＜30 d,建议分娩或流产前放置下腔静脉滤器(IVCF)；若规范抗凝时间≥30 d,产后24h重新开始规范抗凝治疗；对于血栓稳定、无新发PE者于放置IVCF后12 d内取出IVCF.(4)溶栓治疗:一般情况下不推荐使用,尤其是分娩前.对于PE患者,终止妊娠后可考虑使用.对于大面积PE患者予以大剂量溶栓,应用尿激酶每天600 000 U连续静脉滴注3d.(5)临床结局:20例VTE患者中,19例给予低分子肝素抗凝治疗.3例患者置入IVCF,均于术后12 d成功取出IVCF,未出现并发症.20例患者经治疗后症状、体征均缓解,2周后患肢肿痛基本消失,患肢周径较健侧差异在(2.0±0.3) cm.维持至晚期妊娠的18例患者中,行抗凝治疗的17例患者产前检查均无明显异常；剖宫产分娩10例(50％,10/20),经阴道分娩8例(40％,8/20),新生儿无畸形,10分钟Apgar评分均在8分以上.出院后随访1～24个月,2例周围型DVT患者的腓肠肌静脉血栓分别在治疗后4周、8周消失,余17例DVT患者的静脉血栓没有蔓延,肢体症状无反复.2例PE患者出院后3个月复查心脏彩超提示肺动脉压力恢复正常.所有患者在治疗期间未出现症状性PE,无出血并发症,无死亡.结论 低分子肝素抗凝治疗妊娠合并VTE是安全有效的,妊娠合并VTE并非终止妊娠的指征,不需要常规使用溶栓治疗.应严格掌握放置IVCF的指征,必要时行可回收IVCF置入术以预防致命性PE的发生.
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妊娠与静脉血栓栓塞的诊断及治疗进展
静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE），包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism），在妊娠期及产褥期妇女中的发生率约为0.5‰～7.0‰，现已成为妊娠期及产褥期妇女死亡的主要原因之一［1］，并越来越受到广泛关注。妊娠期凝血机制的改变已众所周知，目前妊娠合并VTE的诊断、预防和治疗方法也已有了很大进展，现综述如下。
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妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞16例临床分析
目的 探讨妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的高危因素、病因、诊断、治疗和预防. 方法 对1992年1月至2011年4月间本院收治的16例妊娠期及产褥期VTE患者的临床资料进行回顾性分析.采用病例对照研究方法,配对t检验比较VTE患者(病例组)发生VTE前与正常孕妇(对照组)血常规及凝血功能的差异. 结果 收治的16例VTE患者经彩色多普勒超声或CT肺动脉造影确诊,5例(31.2％)发生于妊娠期,11例(68.8％)发生于产褥期；2例(12.5％)继发肺血栓栓塞；≥35岁者6例(37.5％)；有妊娠合并症或并发症者12例(75.0％).病例组发病前红细胞压积为0.29±0.06,低于对照组(0.39±0.02),差异有统计学意义(t=4.56,P=0.01),但组间凝血功能的差异无统计学意义.经抗凝、手术及对症支持等治疗,15例VTE患者恢复良好出院,1例继发肺血栓栓塞患者因合并风湿性心脏病,在抗凝治疗后仍持续性休克,放置下腔静脉滤网后行溶栓治疗,但出现持续呼吸道出血,抢救无效死亡. 结论 产褥期较妊娠期更易发生VTE,筛查VTE的实验室指标仍需进一步研究,抗凝是VTE的首选治疗方法.对有VTE高危因素的孕产妇应积极预防、早期诊治,以减少并发症及远期后遗症的发生.
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重视儿童肾病综合征的血栓栓塞危象
肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)是儿童常见的肾脏疾病之一,血栓栓塞(thromboembolism,TE)是NS常见的严重致死性并发症之一,被称之为TE危象,影响NS的治疗效果及预后.自1948年Addis[1]观察到NS并发TE以来,TE引起临床医生越来越多的重视,尤其是预防、早期诊断及治疗极为重要,有助于改善NS的预后[2].1 TE的发病率及概况由于临床表现的差异和检查手段的不同,NS并发TE的发病率差异悬殊,曾有报道约8％～50％的患者发生TE[3].NS并发TE主要发生于静脉,有观察者报道儿童NS静脉血栓栓塞(venous thrombosis,VTE)的发生率为2％,而在成人高达42％[4-5].常见的有肾静脉栓塞(renal venous thrombosis,RVT)、肺栓寒(pulmonary thromboembolism,PTE)和其他部位如双下肢静脉、锁骨下静脉及腋静脉等深静脉栓塞(deep vein thrombosis,DVT).动脉栓塞很少见,但由于可累及冠状动脉、脑动脉、股动脉等,故危险性较大.当然,TE的发生率与NS的严重程度、病理类型有关,如膜性肾病RVT的发生率可达到50％;同时与检测手段的发展密切相关.
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加速康复外科与静脉血栓的研究进展
静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)是腹部手术常见的并发症之一,尤其是在腹部和盆腔的恶性肿瘤手术后发生率较高.如何在加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念指导下减少腹部肿瘤手术后VET并发症的发生显得尤为重要.本文现就其相关研究进行综述,旨在与同行分享ERAS应用时有效减少VET发生的经验及进展.
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乳腺癌术后静脉血栓栓塞的发生及预防
静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE) 包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE),是肿瘤患者的常见并发症和死亡原因.癌症患者VTE的年发生率约为0.48%,是普通人群的4倍.这一方面可能与肿瘤导致的血液高凝状态有关,另一方面则与患者接受的治疗(包括手术、化疗、激素治疗、放射治疗及留置中心静脉导管)有关.腹盆腔肿瘤患者术后发生VTE的风险评估体系已经建立,但乳腺癌术后的VTE风险尚未确定,预防措施亦不完善.为此,美国得克萨斯大学安德森癌症中心肿瘤外科对2000 年1月1日至2003年9月30日手术的乳腺癌患者按标准化临床路径治疗,尽可能降低个体治疗的差异,以明确术后60 d内VTE的发病率,探讨VTE的预防措施.
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血栓标志物评估恶性肿瘤患者静脉血栓风险
目的：研究血栓标志物对恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞（ VTE）风险的评估价值。方法选择2009—2012年就诊于天津医科大学总医院的恶性肿瘤患者1473例，采用ACL TOP 700型血液凝固仪测定血管性血友病因子抗原含量（ vWF：Ag）、凝血因子Ⅶ活性（ FⅦ：A）、凝血因子Ⅷ活性（ FⅧ：A）、蛋白C活性（PC：A）、蛋白S 活性（PS：A）和抗凝血酶活性（AT：A），采用法国梅里埃VIDAS荧光免疫分析仪测定血浆D-二聚体（ D-D）水平。采用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）评价各项指标的诊断性能，对预后因素的分析采用Cox回归模型，采用Kaplan-Meier曲线进行生存分析。结果除其他未分型肿瘤外，各类型肿瘤患者中vWF：Ag、D-D和FⅦ：A水平均高于对照组（均P＜0．05）。除肾癌、前列腺癌、淋巴瘤和其他肿瘤外，各类型肿瘤患者中F Ⅷ：A水平均高于对照组（均P＜0．05）。除脑胶质瘤、乳腺癌、胃癌、肾癌和其他肿瘤外，各类型肿瘤患者中PC：A水平均低于对照组（均P＜0．05）。除脑胶质瘤、乳腺癌、前列腺癌、淋巴瘤和其他肿瘤外，各类型肿瘤患者中PS：A水平均低于对照组（均P＜0．05）。各类型肿瘤患者中AT：A水平均低于对照组（均P＜0．05）。 vWF：Ag诊断恶性肿瘤患者VTE的临界值为192％时，ROC曲线下面积为0．828（95％CI为0．716～0．939）；D-D临界值为1484 ng／ml时，ROC曲线下面积为0．915（95％CI为0．840～0．988）；PC：A临界值为75．2％时，ROC曲线下面积为0．764（95％CI为0．630～0．898）。 Cox比例风险模型显示，年龄、手术、化疗和D-D水平是恶性肿瘤患者随访3个月内发生VTE的独立风险因素。血浆D-D水平高于临界值的恶性肿瘤患者VTE累计发生概率显著增高。结论恶性肿瘤患者血浆D-D水平显著增高，并与恶性肿瘤患者的血栓风险分层和VTE风险概率密切相关，具有良好的诊断性能，可作为评价恶性肿瘤患者随访3个月内VTE风险的有效指标。
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以静脉血栓为首发表现的恶性肿瘤23例
目的 分析以静脉血栓为首发表现的恶性肿瘤患者的临床特点,进一步探讨深静脉血栓与恶性肿瘤的关系.方法 分析23例以深、浅静脉血栓形成为首发表现的恶性肿瘤患者的临床表现、栓塞部位、是否合并肺栓塞、凝血功能检测指标、血小板计数、原发肿瘤类型、转移与否以及抗凝治疗效果,分析肿瘤与深静脉血栓形成的关系.结果 深静脉血栓形成16例(上肢3例,下肢13例),游走性血栓性浅静脉炎7例(上肢2例,下肢4例,胸壁1例),凝血功能检查示血浆纤维蛋白原含量、血小板计数均不同程度升高或降低,抗凝血酶活性不同程度下降,D-二聚体水平增高,5例合并远处脏器转移.抗凝治疗及腔静脉滤器降低血栓复发、大出血及致死性肺栓塞.结论 不明原因的静脉血栓患者应高度警惕肿瘤的存在,抗凝治疗及腔静脉滤器是降低并发症的重要保证.
